尹文琴，李瑞銳

（1.江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院，江蘇淮安 223001；2.宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇宿遷 223800）

2021年7月19日20時(shí)許，陸續(xù)有某學(xué)校學(xué)生因急性腹瀉至宿遷市某醫(yī)院就診。截至7月20日20時(shí)，該院腸道門診、急診累計(jì)接診54人，無重癥和死亡病例。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)處置技術(shù)和方法展開現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，查找引起食物中毒的可疑危險(xiǎn)因素。大部分病例均以腹瀉、嘔吐、水樣便等急性胃腸炎癥狀為主，伴有不同程度的發(fā)熱，熱峰在37.4～39.3 ℃。經(jīng)醫(yī)院積極治療，截至7月26日，所有病例全部出院，后期電話隨訪已全部康復(fù)。

1 材料與方法

1.1 病例定義

2021年7月19日，在某學(xué)校餐廳中餐和晚餐就餐的人員，48 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐任何兩項(xiàng)癥狀者。

1.2 調(diào)查方式

提前設(shè)計(jì)好流行病學(xué)調(diào)查表，根據(jù)統(tǒng)計(jì)的就餐人員名單進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，調(diào)查病例基本信息、就餐史、發(fā)病情況以及臨床癥狀。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

采集患者及餐廳工作人員的嘔吐物標(biāo)本、大便標(biāo)本、肛拭子標(biāo)本、餐廳物品表面、砧板刮取物樣品及殘余食物進(jìn)行微生物培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)使用Epidata 3.1雙錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，使用SPSS 24.0進(jìn)行病例對(duì)照分析，計(jì)算OR值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

2021年7月19日20時(shí)，第一例就診病例因急性腹瀉來某醫(yī)院就診，后陸續(xù)有同一學(xué)校學(xué)生因類似癥狀來院就診。19日晚接診7人、20日接診47人、截至7月20日20時(shí)，宿遷市第一人民醫(yī)院腸道門診、急診累計(jì)共接診54人，無重癥和死亡病例。通過問卷調(diào)查得知，當(dāng)日午餐在該學(xué)校就餐的教職員工人數(shù)共473人，罹患率為11.4%。

2.2 臨床表現(xiàn)

病例的主要癥狀有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、發(fā)熱和頭暈等。54例病例中臨床表現(xiàn)為腹痛47人，占總病例的87.04%；腹瀉49人，占90.74%，平均（3～6）次/24 h，最多為12次/24 h，中位數(shù)5次/24 h；惡心41人，占75.93%；嘔吐29人，占53.70%；頭痛24人，占44.44%；發(fā)熱25人，占46.30%；頭暈27人，占50.00%。個(gè)別病例出現(xiàn)抽搐、四肢乏力的癥狀。經(jīng)臨床治療后，病例癥狀明顯緩解，于1～5 d治愈出院，無死亡病例。腹瀉物主要為黃色水樣便，病例多為腹瀉后嘔吐。腹痛部位主要是上腹部，占比74.12%。70.37%的病例白細(xì)胞總數(shù)升高，大便隱血陽(yáng)性率為12.96%，詳見表1所示。

表1 食物中毒病例的臨床癥狀

2.3 流行病學(xué)特征

人群分布：本次發(fā)生急性腹瀉的人員為該校學(xué)生及職工。時(shí)間分布：第一例就診病例因急性腹瀉于2021年7月19日20時(shí)來院就診，后陸續(xù)有同一學(xué)校學(xué)生因類似癥狀來院就診。19日晚接診7人、20日接診47人，共接診54人。結(jié)合醫(yī)院?jiǎn)栐\記錄，到院就診時(shí)間距發(fā)病時(shí)間平均滯后4 h，據(jù)此推斷發(fā)病潛伏期最短為4 h，最長(zhǎng)為21 h，大部分病例在6～12 h發(fā)病。具體時(shí)間見圖1。發(fā)病時(shí)間曲線提示發(fā)病病例符合食物中毒點(diǎn)源傳播模式，以就餐起始時(shí)間作為暴露時(shí)間計(jì)算，潛伏期中位數(shù)為10 h。地點(diǎn)分布：本次發(fā)生急性腹瀉的人員均有在學(xué)校餐廳就餐經(jīng)歷。

圖1 病例發(fā)病時(shí)間分布圖

2.4 進(jìn)餐史分析，建立假設(shè)

通過現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)排名前8的共性食物依次為涼拌豬肝37人次、牛肉26人次、夫妻肺片17人次、干絲10人次、豬耳9人次、鴨胗8人次、涼拌黃瓜8人次以及菠菜7人次，上述菜品均為涼菜。結(jié)合衛(wèi)生知識(shí)推斷，涼菜是可能的危險(xiǎn)因素。

2.5 病例對(duì)照研究，驗(yàn)證假設(shè)

本次急性腹瀉事件采用病例對(duì)照研究。根據(jù)學(xué)校提供的就餐人員名單，逐一開展問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，進(jìn)食晚餐無發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.1，95%CI=0.60～2.0）。所有病例7月19日午餐均在食堂進(jìn)餐，故考慮可疑餐次為7月19日午餐。對(duì)7月19日午餐前8名共性食物進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，進(jìn)食過涼拌豬肝（OR=3.70，95%CI=1.67～8.21）和夫妻肺片（OR=3.95，95%CI=1.57～9.98）與發(fā)病高度相關(guān)，詳見表2。

表2 可疑食物的病例對(duì)照研究單因素分析結(jié)果

2.6 采樣與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

現(xiàn)場(chǎng)采集病人糞便、嘔吐物、血液樣本以及餐廳環(huán)境樣本進(jìn)行病原學(xué)、微生物學(xué)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查。采集病例合格標(biāo)本39份，其中8份標(biāo)本檢出鼠傷寒沙門氏菌；采集菜品標(biāo)本11份，其中3份菜品檢出鼠傷寒沙門氏菌（涼拌豬肝、夫妻肺片、涼拌黃瓜）。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果與流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致，其中涼拌黃瓜在病例對(duì)照研究中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.7 現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

該校餐廳《食品衛(wèi)生許可證》在有效期內(nèi)，餐廳總面積為2300 m2，廚房面積約為200 m2，涼菜間為獨(dú)立房間，約為20 m2，衛(wèi)生設(shè)施齊全。餐廳從事餐飲工作人員持有合格的健康證明。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)訪談，7月19日共同使用的涼拌豬肝和夫妻肺片是7月18日做好后存放在涼菜間內(nèi)，未放入冰箱保存。通過現(xiàn)場(chǎng)觀察發(fā)現(xiàn)，學(xué)校食堂的操作間布局不合理，廚房?jī)?nèi)衛(wèi)生條件一般，存在交叉污染的隱患，涼菜間冰箱內(nèi)半成品熟食存放過多，食品庫(kù)房?jī)?nèi)物品擺放較亂。餐廳消毒措施不完善，消毒記錄不全，防蠅、防蚊、防鼠設(shè)施不完善。

3 討論

鼠傷寒沙門氏菌在自然界中廣泛分布，存在于家禽、家畜、鼠類等多種動(dòng)物的腸道，是夏季引起急性胃腸炎的主要病原菌之一。該菌在外界環(huán)境中抵抗力較強(qiáng)，常溫下可迅速繁殖、耐低溫、干燥，但不耐熱，55 ℃下保持1 h或60 ℃下保持25 min即可滅活；對(duì)紫外線和各種化學(xué)消毒劑均敏感，對(duì)酸比較敏感，在pH＜2的酸性環(huán)境中，絕大部分可被殺滅（99%）[1]。鼠傷寒沙門氏菌是引起食源性疾病的常見病菌之一[2-5]。沙門菌污染的食物主要是動(dòng)物性食品，尤其是畜肉類及其制品，由植物性食品引起的很少見[6]。報(bào)道顯示，因豆芽、雞蛋等食物被污染導(dǎo)致沙門菌食物中毒呈現(xiàn)的暴發(fā)和流行，一般無人與人之間的直接傳染[7-8]。

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果以及病例臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，判定本次食物中毒是由鼠傷寒沙門菌引起的，暴露餐次為7月19日午餐，可疑食物為涼拌豬肝、夫妻肺片，主要判斷依據(jù)如下。①在采集的病例標(biāo)本以及涼拌豬肝、夫妻肺片、涼拌黃瓜3份菜品中檢出鼠傷寒沙門菌。②病例流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床癥狀符合鼠傷寒沙門菌引起的食物中毒特點(diǎn)。③根據(jù)病例發(fā)病時(shí)間分布特點(diǎn)，推算潛伏期，確定暴露餐次為7月19日午餐。④所有病例均食用過學(xué)校食堂提供的7月19日午餐，且通過病例對(duì)照研究分析，進(jìn)食過涼拌豬肝、夫妻肺片與發(fā)病高度相關(guān)。⑤48 h之后沒有新病例出現(xiàn)。⑥通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無類似事件發(fā)生在同地區(qū)其他學(xué)校及集體食堂，且當(dāng)?shù)丶部夭块T數(shù)據(jù)顯示，不包括本次事件病例數(shù)，近期感染性腹瀉病例與往年同期無明顯變化。⑦沙門菌廣泛分布于自然界，是造成食源性疾病的常見致病菌之一。

為防止類似事件的發(fā)生，應(yīng)從以下幾方面著手。①加強(qiáng)餐廳食品安全監(jiān)管，確保食品安全，保證學(xué)校學(xué)生及員工飲食安全。②學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)對(duì)餐廳的監(jiān)管力度，對(duì)食堂從業(yè)人員要經(jīng)常進(jìn)行食品安全教育，提高食品安全意識(shí)和責(zé)任感，督促其在食品加工過程中操作規(guī)范，減少交叉污染的概率，確保食品安全。③如有類似情況發(fā)生，應(yīng)積極組織有效的搶救工作，第一時(shí)間把中毒者送醫(yī)救治；同時(shí)，按規(guī)定上報(bào)相關(guān)部門，并做好各項(xiàng)防制工作，防止事故擴(kuò)大，確保人員的生命安全[9]。

4 結(jié)論

綜合流行病學(xué)調(diào)查資料、病例臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，依據(jù)《沙門氏菌食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（WS/T 13—1996），判斷本次食物中毒事件由鼠傷寒沙門菌感染所引起，發(fā)病局限于該校教職員工，暴露餐次為7月19日午餐。中毒的原因是午餐中涼拌豬肝及夫妻肺片攜帶的鼠傷寒沙門氏菌經(jīng)交叉污染，導(dǎo)致病菌大量繁殖，同時(shí)食用之前未進(jìn)行充分加熱消毒所致。