宋芳霞 段 馨 劉 維

作者單位：450000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

乳腺癌為女性常見(jiàn)腫瘤,多由乳腺上皮細(xì)胞增殖失控發(fā)生惡變所致,可引起乳房腫塊、乳頭溢液等癥狀,若不及時(shí)治療,晚期還可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,直接威脅患者生命安全[1-2]。手術(shù)是目前治療乳腺癌的重要手段,既往臨床多以全乳房切除術(shù)治療為主,可取得理想的切除效果,但會(huì)導(dǎo)致乳房喪失,影響患者日常工作及自信心,促使生活質(zhì)量降低[3-4]。由于女性對(duì)美的需求不斷增高,多期望在獲得理想手術(shù)效果的同時(shí)盡可能保障乳房美觀度,保乳手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。相較于傳統(tǒng)乳房切除術(shù),保乳手術(shù)不僅能夠切除病灶,還能良好保留乳房的完整性,以促使患者術(shù)后獲得滿意的乳房外形。但保乳手術(shù)后仍存在較高復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致預(yù)后欠佳。相關(guān)研究顯示[5-6],腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)患者預(yù)后影響較大。但臨床此類(lèi)研究較為少見(jiàn),關(guān)于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移間的關(guān)系還需進(jìn)一步明確。鑒于此,本研究旨在分析腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)乳腺癌初次保乳手術(shù)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2015年5月我院收治的初次保乳手術(shù)后復(fù)發(fā)乳腺癌患者75例作為研究對(duì)象,依據(jù)術(shù)前腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)分為陽(yáng)性組(32例)及陰性組(43例)。陽(yáng)性組年齡35～67歲,平均年齡(47.85±4.13)歲;體質(zhì)量指數(shù)為18～28 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.15±1.82)kg/m2;腫瘤直徑1.5～3.0 cm,平均腫瘤直徑(2.32±0.31)cm;腫瘤TNM分期:15例Ⅰ期,17例Ⅱ期;產(chǎn)次1～3次,平均產(chǎn)次(1.78±0.33)次;病灶距乳頭距離3.1～5.8 cm,平均病灶距乳頭距離(4.35±0.57)cm。陰性組年齡33～68歲,平均年齡(47.92±4.16)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.18±1.85)kg/m2;腫瘤直徑1.3～3.0 cm,平均腫瘤直徑(2.29±0.35)cm;腫瘤TNM分期:19例Ⅰ期,24例Ⅱ期;產(chǎn)次1～3次,平均產(chǎn)次(1.75±0.31)次;病灶距乳頭距離3.2～5.9 cm,平均病灶距乳頭距離(4.38±0.59)cm。兩組一般資料對(duì)比,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診;均行保乳手術(shù)治療,且術(shù)后出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā);精神狀態(tài)正常;腫瘤直徑≤3 cm;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤;手術(shù)前已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 方法

所有患者初次治療均行保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù):全身麻醉后,切口依據(jù)腫瘤部位采用放射狀或弧狀切口,切除范圍包括腫瘤及周?chē)? cm以上乳腺組織,之后殘腔無(wú)需縫合,使用纖維蛋白、血清填充殘腔,保持乳房外形完整,并進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)創(chuàng)面沖洗后,常規(guī)置管,皮膚切口間斷縫合后,加壓包扎。75例乳腺癌患者術(shù)中、術(shù)后切緣均為陰性,且所有患者術(shù)后均依據(jù)相應(yīng)情況予以放療、化療或內(nèi)分泌治療等,并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,督促患者定期復(fù)查。復(fù)方輔助檢查:所有患者復(fù)方事件僅進(jìn)行全身重要臟器檢查、骨掃描、淺表淋巴結(jié)超聲檢查及胸腹部CT檢查等,必要時(shí)可行磁共振成像等檢查。復(fù)發(fā)治療方法:復(fù)發(fā)后依據(jù)患者對(duì)應(yīng)分子分型采取針對(duì)性手術(shù)、放化療等治療,其中43例接受補(bǔ)救性全乳切除+淋巴結(jié)清掃術(shù);39例接受放療,范圍包括全胸壁、區(qū)域淋巴結(jié);37例行化療,并有24例行內(nèi)分泌治療。隨訪:所有患者均進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年隨訪或患者死亡截止,可通過(guò)電話、微信等多種方式進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容包括患者復(fù)方、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡等情況,無(wú)失訪病例。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)局部區(qū)域復(fù)發(fā)情況:統(tǒng)計(jì)兩組局部復(fù)發(fā)、區(qū)域復(fù)發(fā)及局部+區(qū)域復(fù)發(fā)情況。(2)臨床病理特征:比較兩組臨床病理特征,包括年齡、復(fù)發(fā)部位等。(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況:統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況。(4)預(yù)后影響因素分析:采用COX多因素回歸分析進(jìn)行復(fù)發(fā)患者預(yù)后影響因素分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組局部區(qū)域復(fù)發(fā)情況比較

兩組局部復(fù)發(fā)、區(qū)域復(fù)發(fā)及局部+區(qū)域復(fù)發(fā)率相比,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組局部區(qū)域復(fù)發(fā)情況比較(例,%)

2.2 兩組臨床病理特征比較

兩組年齡、復(fù)發(fā)部位、雌激素受體(ER)或孕激素受體(PR)狀態(tài)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)狀態(tài)、局部治療及全身治療相比,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床病理特征對(duì)比/例

2.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況

75例患者共45例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(60.00%),陽(yáng)性組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為78.13%(25/32),高于陰性組的46.51%(20/43),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.640,P=0.006);生存分析顯示,復(fù)發(fā)后中位無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存時(shí)間為9個(gè)月,中位總生存時(shí)間為39個(gè)月,復(fù)發(fā)后3年生存率為57.33%(43/75),復(fù)發(fā)后5年生存率為38.67%(29/75);陽(yáng)性組復(fù)發(fā)后總生存率較陰性組低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.082,P=0.015)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組復(fù)發(fā)后總生存曲線

2.4 復(fù)發(fā)后預(yù)后影響因素分析

多因素分析顯示:復(fù)發(fā)部位、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)為復(fù)發(fā)患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見(jiàn)表3～4。

表3 影響復(fù)發(fā)患者預(yù)后的單因素分析

表4 影響復(fù)發(fā)患者預(yù)后的Cox多因素分析

3 討論

乳腺為女性重要器官,也是多種性激素的靶器官,在遺傳基礎(chǔ)上受激素紊亂、哺乳時(shí)間短等多因素影響,則易出現(xiàn)乳腺異常增殖,并向惡性轉(zhuǎn)變,最終形成乳腺癌[7-8]。手術(shù)為乳腺癌首選治療方式,早期切除后能阻止腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移,以提高患者整體生存率,延長(zhǎng)生存時(shí)間。但傳統(tǒng)手術(shù)多以全乳切除為主,雖可取得理想效果,但會(huì)使得患者喪失第二性特征,嚴(yán)重影響身心健康。

保乳手術(shù)則為臨床不斷發(fā)展而來(lái)的新一代術(shù)式,不僅能徹底切除腫瘤組織,還可保留患者乳房外觀,以改善術(shù)后美觀度[9-10]。但術(shù)后即使經(jīng)放化療等強(qiáng)化治療,仍有部分患者難以避免局部區(qū)域復(fù)發(fā)的出現(xiàn),增加再次治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。同時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)提示乳腺癌病情再次進(jìn)展,也相應(yīng)增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),使得該類(lèi)患者整體預(yù)后欠佳。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響保乳術(shù)后復(fù)發(fā)患者生存率的重要影響因素,一旦遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生則可引起累及的相應(yīng)器官組織病變,增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示,75例患者共45例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(60.00%),均發(fā)生在復(fù)發(fā)2年后,陽(yáng)性組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為78.13%(25/32),高于陰性組的46.51%(20/43);生存分析顯示,復(fù)發(fā)后3年生存率為57.33%(43/75),復(fù)發(fā)5年生存率為38.67%(29/75);陽(yáng)性組復(fù)發(fā)后總生存率較陰性組低;提示術(shù)前腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后復(fù)發(fā)患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及總生存率關(guān)系密切,可增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),降低患者總生存率。同時(shí)多因素分析顯示:復(fù)發(fā)部位、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)為復(fù)發(fā)患者總生存的獨(dú)立影響因素。其中復(fù)發(fā)部位若僅局限于原發(fā)灶則遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低,而局部+區(qū)域均復(fù)發(fā),則已經(jīng)存在潛在性亞臨床轉(zhuǎn)移,亦可能為腫瘤全身擴(kuò)散的局部表現(xiàn),故該類(lèi)患者整體預(yù)后較差。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要指癌細(xì)胞穿過(guò)淋巴管壁,脫落后隨淋巴液循環(huán)至匯流區(qū)淋巴結(jié),并以此為中心生長(zhǎng)出相同腫瘤的現(xiàn)象,若患者初次手術(shù)前存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,則提示癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高,可對(duì)復(fù)發(fā)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及長(zhǎng)期生存造成惡性影響[14-15]。因此,臨床保乳術(shù)后還需充分重視術(shù)后規(guī)范化治療,強(qiáng)化手術(shù)切除效果,降低腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),且需重點(diǎn)關(guān)注復(fù)發(fā)后患者,加強(qiáng)相關(guān)檢查,及時(shí)明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,并予以針對(duì)性治療,以改善預(yù)后,延長(zhǎng)生存時(shí)間。

綜上所述,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可對(duì)乳腺癌初次保乳手術(shù)患者復(fù)發(fā)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及長(zhǎng)期生存造成嚴(yán)重影響,臨床還需重點(diǎn)關(guān)注該類(lèi)群體,加強(qiáng)術(shù)后規(guī)范化治療及隨訪,以便于早發(fā)現(xiàn)、早治療。