秦麗 夏立平 郭玲玲

［摘? ? ? ? ? ?要］? 目的：旨在通過半結構式開放性訪談法了解高職護生參加客觀結構化臨床考試（OSCE）的真實體驗，為完善我國高職護理教育OSCE考核提供參考。方法：采用描述性現象學研究方法，對15名高職護生進行深度訪談，并采用Colaizzi七步分析法對數據進行分析。結果：高職護生對OSCE考核的真實體驗主要包括兩個主題，分別為OSCE考核的優(yōu)勢和不足。其中，OSCE考核的優(yōu)勢包括評估公正客觀、模擬臨床環(huán)境真實、評估內容廣泛；其不足主要包括組織復雜、SP影響和考官影響。結論：高職護生對OSCE考核普遍持滿意態(tài)度，但考核設置仍存在局限。因此，考慮優(yōu)化考核環(huán)境設置、規(guī)范SP培訓并適當增加考官數量。

［關? ? 鍵? ?詞］? 護理；高職；OSCE；質性研究

［中圖分類號］? G715? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ［文獻標志碼］? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ［文章編號］? 2096-0603（2023）28-0161-04

臨床實踐能力是護理專業(yè)教育的核心內容[1]。目前，評價護生臨床能力的傳統(tǒng)的方法包括護理查房、個案護理匯報、情景模擬等[1]，然而這些方法目前仍存在一定缺陷，如考核設置缺乏結構化和標準化，評分方式主觀以及評分者之間同質性難以控制。

客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）于1975年由Harder提出，通過使用模型、標準化病人等一系列評價指標準確分析評價醫(yī)學生的實踐操作能力，其特點是模擬真實的臨床工作環(huán)境，通過一系列考試站點對考生進行測試，以客觀評價其臨床技能、判斷力、交流能力和人際關系等多方面能力，是一種十分客觀、可信度高的臨床能力考核辦法[2]。在OSCE考試中，考生通常需要在一定時間內輪流進行一系列的臨床操作，如評估、診斷、計劃、實施等。每個操作站點都有明確的評分標準和評分人員，考生需要根據實際情況與標準操作要求完成每個操作站點的任務。考官會根據考生的表現打分，最終評價考生的綜合能力。因其客觀性強、能夠評價多面性、適用范圍廣等優(yōu)點，OSCE考核被廣泛應用于衛(wèi)生教育、資格考試、臨床實踐評價等領域[3]，已成為大多數三甲醫(yī)院、大中專醫(yī)學院校醫(yī)學生臨床能力考核的重要指標。

然而，由于OSCE考核涉及考站設置、案例設置、SP培訓、考核人員同質化培訓等一系列環(huán)節(jié)，存在成本高、組織結構復雜、難度難以調整等問題，使OSCE考核在實際操作過程中仍存在較大挑戰(zhàn)[4]。目前，已有許多研究從學生和考官的視角出發(fā)評估OSCE考核，但大多數研究基于定量研究方法。本研究旨在采用質性研究的方法，從學生角度出發(fā)，探討學生參加OSCE考核的真實體驗，以提高OSCE考核質量管理，為高職護理教育考試改革提供參考依據。

一、對象與方法

（一）對象

2020年11—12月，采用目的抽樣的方法，選取江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院護理學院2019級護理在校生為研究對象。納入標準：（1）近期參加并完成學院OSCE考核；（2）語言表達能力良好；（3）知情同意，自愿參與本研究。樣本量的確定以資料飽和即不再出現新的主題為標準[5]，最終共有15名高職護生參與本研究，年齡19—22歲，男生6名，女生9名，均為省內生源。

（二）資料收集方法

本研究以描述性現象學研究方法[6]指導數據的收集和分析。采用一對一半結構式深度訪談法收集資料，征求訪談對象同意后，做好同步錄音。在文獻回顧的基礎上，征求3名護理教育專家建議確定初步訪談提綱，隨后選擇2名護生進行預訪談，根據訪談結果對部分問題進行修改，并確定最終訪談提綱，主要包括：（1）您對這次OSCE有什么認識和感受？（2）相較于以往的考試，你認為這次OSCE考核有什么不同？（3）你認為這次OSCE考核有什么優(yōu)點以及不足？（4）對你有什么促進或者影響？（5）你對OSCE考核有什么建議？在訪談過程中訪談問題根據實際情況進行調整，并觀察記錄訪談對象的言行舉止和情緒變化。訪談時間30～40分鐘，為保護研究對象，用A1～A15代替訪談對象姓名。

（三）資料分析方法

訪談結束后24小時內，研究者將訪談錄音逐字逐句轉錄為Word文本，轉錄過程中對參與者說話期間的停頓、音調和聲音的改變記錄在文檔相應位置。此外，為了豐富原始資料，研究者需要將自己在研究過程中的發(fā)現與反思記錄在備忘錄。本研究采用Colaizzi七步分析法[7]對資料進行分析，研究者逐字逐句閱讀文本，充分理解資料后，識別并析出與研究目的相關并反復出現的觀點，將其構建成意義單元，并類聚成主題；每個主題需要進行明確定義和詳細描述，對主題進行反復比較后產生基本結構。

（四）質量控制

根據質性研究的特點，Lincoln和Guba[8]提出對質性研究、信效度的控制方法，包括可信性（Credibility）、可確認性（Confirmability）和可轉換性（Transferability）。本研究嚴謹性主要通過如下方式實現：（1）提高訪談技巧，研究者預訪談練習訪談技巧；（2）懸置前見，研究者將自己的前設和研究現有的“前見”進行懸置；（3）同行討論，由兩名研究人員共同分析研究資料；（4）參與者反饋，訪談結束后將研究資料發(fā)送給受訪者確認核實，確保研究資料準確。

二、結果

（一）受訪者一般資料

（二）OSCE考核的優(yōu)勢

1.公平客觀

護生普遍對OSCE考核比較滿意，表示OSCE考核的客觀性和公平性較強。OSCE考核前，SP和考官需經過嚴格的選拔和培訓，考生面對同質性較高的SP和考官，以減少考核偏差；同時，OSCE考核注重考驗考生的臨場反應，考核案例在考生進入考站時臨時公布，以保證評價的客觀、真實。A11：“因為大家是進去后才能知道任務，考驗的是大家的真實水平，沒有辦法作弊。”A4：“不像是紙筆考試，也不是提前知道案例，不能提前準備也不能抄襲。”A9：“同學們在每一個考站面對的是同一批考官和SP，所以還是比較公平?！?/p>

2.貼近臨床環(huán)境

與傳統(tǒng)考核方式不同，OSCE考核通常在模擬真實的臨床環(huán)境中進行，更突出臨床實踐技能。A2：“以前考試考前使勁背書，熟悉理論知識，但這個突出了我們的臨床操作技能表現，考核得很全面，像是現實中的護士工作?！盇5：“看到案例，就要短時間內迅速做出分析，思考相應的操作，很像是在醫(yī)院里的感覺。”A7：“病房環(huán)境的模擬，還有SP，代入感很強，比較激勵人?！?/p>

3.評估內容廣

OSCE考核能夠評價考護生的多方面能力，除了基礎理論知識和臨床操作技能，還包括溝通能力、急救意識、批判性思維、人文關懷素養(yǎng)等，有利于全面評價護生的臨床水平。A1：“因為有SP，所以要考慮他的感受，要多進行溝通，不能只是自己一味地操作?！盇13：“有的時候出現突發(fā)狀況，比如患者擔心我靜脈輸液時扎不進去，那我就要考慮如何安撫他的情緒，還要進行解釋，獲得他的理解?！盇7：“雖然每一站的著重點不一樣，但收集資料的時候不單單是一種病去評估，而是需要全面去考慮?！?/p>

（三）OSCE考核的不足

1.組織復雜

為了評估學生的綜合能力，OSCE考核設置了多個考站，每個考站承載的考核點不同。這使得OSCE考核的組織結構相對復雜，可能存在銜接缺陷或需要改進的環(huán)節(jié)。A12：“雖然前面老師講解了考試流程和安排，但是以前沒經歷過這種考試，還是有點懵。”A8：“因為有不同考站，環(huán)節(jié)也比較多，容易混亂?！盇3：“感覺我在等候區(qū)浪費了不少時間?！?/p>

2.SP影響

在考試開始之前，SP會接受專業(yè)培訓師的培訓，包括相關理論知識、劇本表演和回放錄像等方面，以提高SP的同質性和模擬的準確度。然而，在實際的考核過程中，仍然存在SP不良影響。A10：“SP的表現對我們的影響還是蠻大的，有的時候表現可能模棱兩可，就不清楚該怎么評判了?！盇5：“畢竟不是真的患者，比如雖然是急性肺水腫的患者，其實沒有辦法真的聽出肺部濕啰音。”

3.考官影響

學生認為，考官的評價標準可能存在不一致性，甚至同一位考官在不同時間會出現評價標準的改變。A9：“可能是我序號排得比較靠前，感覺老師對我很嚴格?！盇7：“一天下來，老師們可能有點累了，點評得也不像之前那么仔細?！?/p>

三、討論

（一）OSCE考核的優(yōu)勢

研究結果表明，OSCE考核的客觀公平性使考生對OSCE考核的整體滿意度較高，這與以往的研究結果一致[9]。OSCE考核通過對考試形式、內容、評價等環(huán)節(jié)進行標準化，使得考生應對的是相同的流程、SP、案例和考官，最大限度地避免了資料收集環(huán)節(jié)的偏差，從而保證了考核的客觀性。此外，OSCE考核注重考生的臨場反應，考核問題在進入考場后臨時公布，這大大降低了傳統(tǒng)考試作弊的可能性。然而，在另一項研究中，有考官表示OSCE考核分數不能真實反映考生臨床技能[10]。其主要原因在于考場不能還原臨床真實環(huán)境的疾病、操作、人文的復雜性，因此，針對OSCE考核內容設計、模塊布置以及考核效度未來應進一步進行研究。

OSCE考核通常在模擬真實的臨床環(huán)境中進行，護生需要在規(guī)定的時間內完成一系列任務，使其更接近實際的臨床工作環(huán)境。本研究結果顯示，參與者認識到OSCE考核的臨床環(huán)境具有許多積極方面，能夠激發(fā)和加強學生的學習。Alkhateeb等[11]得出相同的結論，OSCE考核中的臨床環(huán)境模擬對考生實際的自我評估有所幫助，表明OSCE考核可以作為一個教學工具來改善學生的學習。與此同時，國內學者陳雪蕾等通過質性研究發(fā)現，OSCE考核的臨床環(huán)境模擬能引導護生更注重臨床，為其提供更多實踐機會，對護生的學習目標和方法有積極指導作用[12]。

此外，OSCE考核評估內容覆蓋廣泛，使護生的綜合能力能夠得到考察。相比傳統(tǒng)護理培養(yǎng)模式，OSCE考核更加注重護生的實踐能力、評判性思維和人文素養(yǎng)等方面的培養(yǎng)，符合當今社會對健康服務的期望[13]。傳統(tǒng)護理培養(yǎng)模式往往重理論、輕實踐，其臨床考核環(huán)節(jié)也主要關注護生的單項技能，缺乏對綜合表現的評價，忽視護生的實踐能力和人文素養(yǎng)等方面的培養(yǎng)。而高校課程設置應當與臨床需求對接，以培養(yǎng)出符合實際臨床需求的高等護理人才。OSCE考核作為一種新型的考核模式，可以更好地實現這一目標。

（二）OSCE考核的不足

OSCE考核涉及案例設計、考站設置、臨床環(huán)境模擬、流程管理等，需要大量的時間、場地和人力資源來組織和實施[3]。研究結果顯示，學生普遍反映OSCE的組織存在一些問題，如環(huán)節(jié)復雜、等待時間長等，這與以往的研究結果一致[10]。國外一項研究也發(fā)現，學生反映在OSCE組織方面存在許多問題，如多個學生在同一個房間里考試、考試前的等待時間過長以及考核期間環(huán)境不舒適等[11]。這些問題的最可能原因是校園的基礎設施不足，尤其是在承載大量考核時可能會出現負荷不足。因此，在未來的OSCE考核中有必要進一步改進考核環(huán)境設置，以提高考核效率和質量。

高質量的SP是保證OSCE考核開展的關鍵[3]。本研究的SP從學校的SP小組中招募，具有一定的醫(yī)學基礎知識，考核前接受考核培訓，最大限度地還原臨床場景的同時保證考核的同質性。然而，在考核實際過程中，護生表示SP的表現對其考核成果有較大影響，主要體現在表演的不準確性和發(fā)揮的不穩(wěn)定性[12]。目前，SP的培訓在各國家、各地區(qū)乃至各學校應用中存在較大差異，尚未建立統(tǒng)一的培訓標準；同時，針對SP表現的評價體系一般僅立足其表現的單項技能，尚未形成系統(tǒng)性評價方式。因此，亟須建立針對SP的標準化培訓模式和系統(tǒng)性評價體系。

值得注意的是，本研究中，考生提出了考官對其考核表現的重要影響，主要表現為考官評價標準的不穩(wěn)定性。這與以往的研究結果一致，Alkhateeb等[11]認為，隨著時間的推移，考官接觸到了越來越多成功的學生，其經驗越來越豐富，因此可能更嚴格。此外，不同時間段的考核結果也存在差異，這可能與考官疲勞有關。本研究的考官由專任教師和臨床兼職教師組成，在考核前統(tǒng)一就考試時間安排、流程設置、考核內容、評分標準等進行培訓，以統(tǒng)一考核標準。然而，本研究中每一考站僅一名考官，考官工作時間長、任務重，可能影響其評價的同質性。國外有研究顯示，OSCE考核的可信度受考官與考生、SP之間的交流影響，增加考官的數量可以提高考核的可信度[14]。因此，在未來OSCE考核中，可考慮根據實際情況每一考站增加2～3名考官，以合理分配考官任務，保證考核的質量，提高考核的可信度。

四、結束語

本研究采用描述性現象學研究方法，從大專護生的視角探討了參與OSCE考核的真實體驗，旨在發(fā)現OSCE考核開展的優(yōu)勢和不足，為考核組織者提供理論和實踐參考依據，從而進行有針對性的考核設計改革，提高考核質量管理水平，促進護生的職業(yè)發(fā)展和提高實踐能力。

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◎編輯 鄭曉燕