洪志云 程 琳

廈門大學附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學科（福建廈門 361001）

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率及致死率。隨著我國人口結(jié)構(gòu)的改變，老年腦卒中的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。腦卒中發(fā)病后及時予以積極有效的治療可挽救患者的生命，但大多數(shù)患者仍會出現(xiàn)肢體功能障礙、吞咽及語言功能障礙等后遺癥，再加上老年人身體素質(zhì)較差，且大多數(shù)合并有其他基礎(chǔ)疾病，導致其需長期臥床，而長期臥床易引起營養(yǎng)不良，影響其臟器功能及日常生活［1］。目前臨床常通過健康宣教、飲食及運動指導等方面內(nèi)容的基礎(chǔ)措施對腦卒中患者進行干預，雖在一定程度上有效改善患者營養(yǎng)狀況，但由于患者活動受限，其對家屬依賴性較強，而既往臨床實踐發(fā)現(xiàn)大部分看護人員對疾病的認知水平較低，對疾病知識的掌握較為片面，且該干預措施內(nèi)容單一、籠統(tǒng)，缺乏對患者心肺功能恢復的針對性指導，導致其心肺功能恢復緩慢，影響生活質(zhì)量，干預效果不盡人意［2］。個體化腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合電動起立床訓練干預是一種將營養(yǎng)與運動相結(jié)合的干預措施，在營養(yǎng)師與醫(yī)生聯(lián)合制定的符合患者病情指征的個性化營養(yǎng)干預方案的基礎(chǔ)上，由培訓合格的護士進行指導，使患者在電動起立床的輔助下實現(xiàn)由臥位到站位的改變，通過不斷提高臥床患者的軀干及下肢負重力，以達到改善心肺功能的目的［3］，將其用于該類老年腦卒中臥床患者中可能會更有效。故本研究探討個體化腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合電動起立床訓練對老年腦卒中臥床患者器官功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嚴格執(zhí)行納排標準后前瞻性將2021年7月—2022年9月期間我院收治的97例老年腦卒中臥床患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為單一組（n=48）和聯(lián)合組（n=49）。納入標準：①均符合腦卒中的診斷標準［4］；②所有患者均為需長期臥床者；③行洼田飲水實驗后均需留置胃管者；④意識清楚且病情平穩(wěn)者；⑤均取得患者本人及家屬的書面知情同意書。

排除標準：①合并心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變者；②伴有體位性低血壓及頑固性高血壓者；③四肢或關(guān)節(jié)骨折者。單一組男、女性分別為29例和19例；年齡68~85歲，平均年齡（78.23±8.217）歲；病程1~8周，平均病程（5.15±2.24）周；腦卒中類型：缺血性及出血性腦卒中分別為30例和18例；BMI：19~23 kg/m2，平均BMI（20.98±1.74）kg/m2。聯(lián)合組男、女性分別為31例和18例；年齡69~86歲，平均年齡（78.46±8.11）歲；病程1~8周，平均病程（5.21±2.12）周；腦卒中類型：缺血性及出血性腦卒中分別為27例和22例；BMI：20~23 kg/m2，平均BMI（21.12±1.03）kg/m2。上述資料2組患者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

2組均給予吸氧、監(jiān)測生命體征、藥物等常規(guī)治療。

單一組行腦卒中基礎(chǔ)干預：首先，入院后可在床邊進行腦卒中相關(guān)知識宣教，告知患者及家屬該疾病誘發(fā)因素及治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并根據(jù)所出現(xiàn)的問題予以相應的干預措施指導相關(guān)知識。其次由責任護士在床邊指導患者盡量保持坐位或半臥位，遵醫(yī)囑為其留置胃管并向家屬講解留置胃管的使用方式，如進食前需檢查其胃內(nèi)容物量，鼻飼時間以2 h為宜，鼻飼量不超過200 mL等，為其出院后進行居家護理奠定基礎(chǔ)；然后予以基礎(chǔ)飲食、心理干預，并遵醫(yī)囑予以相關(guān)藥物治療，定時規(guī)律服藥。最后可指導家屬應至少每2 h翻身改變臥位一次，在患者病情允許下可進行被動運動，如無法進行自主運動的一側(cè)肢體，可在家屬的幫助下進行外展、內(nèi)收、向上、向下運動，進行良肢體位的擺放，也可進行按摩等，避免血栓的形成。

聯(lián)合組給予個體化腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合電動起立床訓練干預：（1）成立干預小組，由我科科主任和護士長帶隊，由護士長根據(jù)我科護理人員工作水平及知識儲備量選取5名護士進行相關(guān)疾病知識的培訓直至其通過考核，確保每位護士均能熟練掌握方案內(nèi)容。護理小組人員在患者入院時進行相關(guān)評估，其中營養(yǎng)篩查異常項目≥1項時，通知醫(yī)生啟用住院患者營養(yǎng)篩查NRS-2002表，NRS-2002評分≥3.0分表明患者有營養(yǎng)風險，請營養(yǎng)師前來會診，營養(yǎng)師在和其主管醫(yī)生溝通后，根據(jù)患者病情共同制定詳細個性化腸內(nèi)營養(yǎng)方案后，由護士長和及科主任對該方案的實施情況進行指導及監(jiān)督。（2）實施個性化腸內(nèi)營養(yǎng)方案：根據(jù)患者的病情予以不同的攝入量及制劑配方，以循序漸進為原則，如病情平穩(wěn)者，每天能量常規(guī)需求為25 kcal/kg，蛋白質(zhì)為1 g/kg，而伴有感染時需增加能量目標需求至55 kcal/kg，蛋白質(zhì)增加0.2 g/kg；胃腸功能不全者可在治療3~5 d內(nèi)使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，患者若無明顯不適，可逐步向整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑過渡，而胃腸功能正常者可直接予以整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑等；鼻飼間隔時間以2~3 h為宜，每次攝入量為50~100 mL，逐漸加量至150 mL/次，剛開始總量為500 mL，可增加500 mL/d，直至增加到全量。電動起立床訓練干預：首先患者平臥于床上，由小組護士利用約束帶等固定患者胸、髖關(guān)節(jié)等部位。其次將患者上臂平置于托板上，并伸直雙下肢，將患者雙腳平放于兩側(cè)腳踏板上，指導患者放松身心，逐步調(diào)整站立床的傾斜角度，由10°逐漸加大，初擬訓練時間為15 min，之后每次緩慢增加角度15°，治療時間根據(jù)患者耐受程度進行調(diào)整，一般為30~45 min/次，2次/天，站立期間，詢問患者感受，并記錄患者生命體征。

2組干預時間均為4周。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 營養(yǎng)狀況 干預前及干預4周后，抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀（博科BK-280，濟南來寶醫(yī)療器械，魯械注準20192220157）檢測血清前蛋白（prealbumin，PA）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。

1.3.2 肺功能指標 干預前后采用肺功能治療儀（H I-8 0 1，上海涵飛醫(yī)療，國械注進20172216453），測定用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼吸容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、FEV1/FVC 比值。

1.3.3 心功能指標 干預前后采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（DC-N3S，深圳邁瑞生物醫(yī)療，粵械注準20172231361）檢查左心室收縮期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd）以及左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中性別及腦卒中類型等計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗，年齡、心功能以及肺功能指標等計量資料以（）表示，組間比較行成組t檢驗，干預前后組內(nèi)比較行配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)狀況對比

干預前2組PA、ALB、Hb水平組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4周后，2組PA、ALB、Hb水平均上升且聯(lián)合組高于單一組（P＜0.05），見表1。

表1 營養(yǎng)狀況對比 （，g/L）

表1 營養(yǎng)狀況對比 （，g/L）

注：與干預前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

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2.2 肺功能對比

干預前2組FEV1、FVC以及FEV1/FVC組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4周后，2組FEV1、FVC、FEV1/FVC均上升且聯(lián)合組高于單一組（P＜0.05），見表2。

表2 肺功能對比 （）

注：與干預前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

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2.3 心功能對比

干預4周后，聯(lián)合組LVEDd、LVESd低于單一組，聯(lián)合組LVEF高于單一組（P＜0.05），見表3。

表3 心功能對比 （）

表3 心功能對比 （）

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續(xù)表

表3 心功能對比 （）

注：與干預前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

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3 討 論

腦卒中是指由于各種原因?qū)е履X部血管突然阻塞或破裂，血液無法順利流入腦部，發(fā)生腦組織損傷的一種腦血管意外，分為缺血性卒中及出血性卒中兩種，多好發(fā)于中老年人，具有高致殘率、發(fā)病率及死亡率的特點，患者預后較差、生存質(zhì)量較低［5］。該疾病往往遺留不同程度的偏癱、意識障礙等不能自理的后遺癥。針對此狀況臨床往往對患者予以腦卒中基礎(chǔ)干預，旨在提高患者營養(yǎng)情況、改善預后，但該干預方式多依賴于鼻飼營養(yǎng)液以達到該目的，但缺乏針對性，無法滿足患者需求，且患者心肺功能恢復緩慢，生存質(zhì)量無法得到有效改善［6］。劉琦等［6］的研究表明，個體化腸內(nèi)營養(yǎng)可有效降低營養(yǎng)風險，在提高機體免疫力的同時增加耐受性，促進組織器官的功能恢復，進而達到理想的干預效果。電動起立床訓練主要是通過電動床使患者保持在被動直立的狀態(tài)，能有效提高下肢負重能力，且減少痰液聚集，減輕肺部淤血，改善肺通氣功能［7］。因此將個體化腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合電動起立床訓練干預用于該類患者中可能會彌補基礎(chǔ)干預的不足。

據(jù)研究報道［7］，我國約有3%~17%的腦卒中患者在亞急性期和康復期可能會出現(xiàn)持續(xù)性吞咽困難，部分患者需要通過鼻胃管獲得營養(yǎng)支持，且老年人胃腸道功能衰弱，機體各項功能衰退，大多數(shù)患者長期臥床時食欲欠佳，進食較少，易引發(fā)營養(yǎng)不良，影響患者恢復。本研究中干預4周后，2組PA、ALB、Hb水平均上升且聯(lián)合組高于單一組（P＜0.05），說明個體化腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合電動起立床訓練干預能有效改善老年腦卒中臥床患者營養(yǎng)狀況?？赡艿脑蚴且环矫驷t(yī)生根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、胃腸功能等具體情況與營養(yǎng)師一起制定個案化的營養(yǎng)方案，該方案具有全面性、針對性，可根據(jù)患者病情程度予相應的營養(yǎng)方案，如胃腸功能不全的患者可予以直接吸收無需進行消化的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，然后逐步過渡到整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，能有效改善其胃腸功能耐受性，能有效地補充機體所缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)，改善機體的虛損狀態(tài)及營養(yǎng)狀況［8］。另一方面電動起立床訓練利用固定帶使患者安全地臥于床上，并逐步調(diào)整切斜度，使患者由平臥位逐步轉(zhuǎn)為被動站立位，當其處于直立的狀態(tài)下時，消化道內(nèi)的食物可通過重力的作用，刺激胃腸蠕動，利于食物的消化、分解及吸收，繼而改善營養(yǎng)狀況。

本研究中聯(lián)合組LVEDd、LVESd低于單一組，聯(lián)合組LVEF高于單一組（P＜0.05），說明個體化腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合電動起立床訓練干預能有效改善老年腦卒中臥床患者心功能，提高肺通氣功能?？赡艿脑蚴且环矫?zhèn)€體化腸內(nèi)營養(yǎng)能為機體提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，糾正負氮平衡，提高免疫力的同時增加肺順應性，降低吸氣阻力，減少呼吸做功，改善肺通氣功能。另一方面老年腦卒中臥床患者在電動起立床的輔助下，可逐漸實現(xiàn)臥位到站位的轉(zhuǎn)換，被動站立狀態(tài)可使膈肌下降，改善肺通氣，且能對患者下肢、膝關(guān)節(jié)等部位產(chǎn)生擠壓，增加機體需氧量，加快全身血液循環(huán)，幫助其重建站立感覺的同時促使更多的血液從心臟運送至全身，提高新陳代謝速度，提高心肺功能，降低因長期臥床導致的并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。

綜上所述，個體化腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合電動起立床訓練干預可有效改善老年腦卒中臥床患者營養(yǎng)狀況，促進心功能恢復，改善肺功能，改善預后。