葉善文 鄧銳東 徐桂花 楊杰華

1 廣東醫(yī)科大學第一臨床學院（廣東湛江 524023）

2 廣東醫(yī)科大學附屬惠州市中心醫(yī)院眼科（廣東惠州 516001）

3 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院眼科（廣東惠州 516001）

4 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院眼科（廣東惠州 516001）

糖尿病是目前世界各國共同面臨的主要慢性病之一，國際糖尿病聯盟（Intemation Diabetes Federation，IDF）對211個國家和地區(qū)的糖尿病與糖耐量異常者的患病率進行估算和預測，2019年全球糖尿病患病率為9.3%（4.63億人），到2030年將上升到10.2%（5.78億），到2045年將上升到10.9%（7億）［1］。由于糖尿病患者中白內障的發(fā)病率和進展率較高，白內障被認為是糖尿病患者視力損害的主要原因。為提高視力改善生活質量，選擇白內障手術是必然的。

目前老年性白內障的臨床治療首選超聲乳化白內障摘除術聯合人工晶狀體植入術。對于合并糖尿病的白內障患者而言，因為血糖代謝紊亂，角膜及眼表功能較正常人群更易損害，術后并發(fā)癥和手術對眼表的影響可能更加明顯。而白內障超聲乳化術不僅會加劇原有的癥狀，也可能直接引發(fā)DED（dry eye disease，DED）［2-6］增加手術感染風險，影響術前準確的評估。淚膜的完整和正常與否也會影響眼壓、生物測量的準確性以及術后的視覺效果［7-11］。為了避免或盡量減少DED這種威脅視力、嚴重影響患者生活質量的不良事件的發(fā)生，現在就評估超聲乳化白內障摘除術對合并糖尿病的老年性白內障患者的眼表術中的影響因素以及術后潛在干眼癥的治療管理選擇做一簡要綜述。

1 糖尿病與DED 的相關研究

多項研究表明，糖尿病對眼表的影響可能加劇超聲乳化術后干眼癥的嚴重程度，糖尿病患者尤其是高齡的糖尿病患者淚膜功能差，超聲乳化術及術后局部因素導致的機械損傷會進一步導致眼表損傷，破壞淚膜的穩(wěn)定性，更易引發(fā)干眼癥狀。任何引起淚膜各層質和量、各種原因引起的淚膜質和量改變以及淚液流體動力學異常均可引起DED。糖尿病引起的周圍神經病變理論上會增加DED的風險［12］，理論上一半的糖尿病患者會出現干眼癥狀［13-15］。Misra等［16］報道了 糖尿病患者的脂質層質量和淚膜穩(wěn)定性受損。高血糖可導致淚腺微血管損傷，糖尿病自主神經病變與淚道神經支配受損有關，這兩者都導致淚液產生減少［17］。在糖尿病患者中也觀察到較高的淚液滲透壓，這可能是由于淚液產生減少或淚液蒸發(fā)增加所致［18］。干眼體征的嚴重程度與周圍神經病變的程度和糖尿病視網膜病變的嚴重程度密切相關［19-21］。

糖尿病會引起角結膜上皮損害導致杯狀細胞減少進而影響其黏蛋白的生成，降低眼表面親水性，造成淚膜不穩(wěn)定。糖尿病亦可對末梢神經造成麻痹損傷，并延緩患者手術后角膜知覺功能的恢復，而高血糖本身亦導致角膜和結膜知覺能力下降、瞬目減少，這些并發(fā)癥的發(fā)生進一步使淚液蒸發(fā)增加；同時角膜知覺減退致眼表干燥感減退，降低對淚腺的刺激，影響淚液分泌，而淚液的減少可使脂質層與黏蛋白層的接觸加快，造成淚膜不穩(wěn)，淚膜破裂時間縮短。以上這些均可誘發(fā)或加重在手術操作以及頻繁滴用含防腐劑的眼液等所引起的角膜上皮脫落、浸潤復發(fā)和延遲上皮的再生等一系列角膜問題，從而破壞了眼表的正常結構，導癥DED的發(fā)生。

2 白內障超聲乳化手術相關干眼的病理生理學

目前檢索結果顯示，在已發(fā)表的白內障超聲乳化手術M糖尿人患者的眼表影響的文獻中數據不一致，分析其原因可能是DED癥狀表現的輕重和體征之間的不一致［22-24］，以及當前DED評估方法的可變性［8-11，24-35］，淚膜穩(wěn)態(tài)的破壞是DED發(fā)病機制的關鍵組成部分，而白內障超聲乳化手術與醫(yī)源性DED的發(fā)展和現有的DED密不可分。在現代超聲乳化白內障手術的術中和術后存在許會干擾淚液代謝環(huán)境的因素［2-5］。這些因素包括手術方式的選擇和切口大、角膜切口的神經損傷、滴眼液成分的毒性作用造成的眼表損傷、術中眼表干燥和反復沖洗、光毒性和手術創(chuàng)傷。

2.1 白內障超聲乳化手術方式的選擇和切口大小

廣為人知的是白內障手術中會造成角膜切口的神經損傷［36］，但人們并未充分認識到白內障手術中的全層手術切口和術后的淚膜穩(wěn)態(tài)［32］的破壞對角膜基質神經造成的損害。萊恩等［37-42］追蹤了29只接受“大”切口白內障手術的眼睛，根據其記錄的數據，切口弧所包圍的角膜區(qū)域完全喪失敏感度，2年后只有10%的眼睛恢復了術前時的敏感度［39］。John等［38］使用較小的鞏膜隧道技術，測量了白內障超聲乳化術后60只眼睛的角膜敏感性，并報告在一個月內以楔形扇形延伸的切口寬度上感覺下降，其中不包括中央角膜。使用類似的鞏膜隧道技術，Kohlhass［39］記錄了26例患者在術后12個月時延伸到角膜中心的敏感性降低?？{爾等［42］檢查了18例接受白內障超聲乳化術的患者，角膜切口雖然比今天常規(guī)使用的切口更大（3.0 mm延伸至4.1 mm，1.8 mm至2.8 mm），但報告說神經功能在術后第3年時仍沒有恢復到術前的水月。相反，Kim［41］調查了40例接受3.0 mm透明角膜切口白內障超聲乳化的患者，發(fā)現在共聚焦顯微鏡下基底上皮細胞仍然減少，但在3個月時神經功能恢復到接近術前水平。

有長期研究表明，白內障手術中的切口，即使采用現代“小切口”和“微切口”技術，切口寬度通常小于2.0 mm，也會破壞徑向邊緣、角膜周圍的基質神經，導致感覺喪失。這種感覺喪失可能需要數月才能恢復正常，并且可能會在受損時破壞淚膜穩(wěn)態(tài)。故需要謹慎對待已存在嚴重DED、角膜神經營養(yǎng)性疾病和眼球突出癥的患者，術前需告知其白內障超聲乳化有此類并發(fā)癥可能并積極應對這些問題比如手術時減小切口的寬度和細致的術后管理。應該注意的是，切口引起的散光與白內障超聲乳化術后DED有一定的關系。在這種情況下，不僅需要考慮全層切口寬度，更需要考慮由于角膜神經損傷、神經橫斷而可能導致膜散光角膜切開術、角膜緣松弛切口［42-44］，這需要對切口引起的散光進行進一步的臨床研究才能更充分地闡明它們與白內障手術后DED的關系。

2.2 滴眼液的不良反應

在手術期間和手術后頻繁使用滴眼液可能會對眼表造成潛在的有害影響，并損傷角膜上皮、結膜上皮和杯狀細胞。Li等［45］研究并記錄了37例患者長達3個月在手術前和手術后的眼表變化情況，大多數手術后的DED在印跡細胞學上存在結膜上皮鱗狀化生，尤其是在下眼瞼區(qū)域。他們認為，圍手術期使用滴眼液是白內障術后引起DED的主要致病因素之一［46-58］。

雖然已證明術前立即使用聚維酮碘對降低術后眼內炎的風險很重要，但多項實驗室研究已證明其對角膜表面的潛在毒性作用［59-60］。使用局部麻醉滴劑也顯示出類似的變化［61-62］。因此，應仔細考慮此類滴劑的類型和體積，尤其是在已存在DED或其他眼表疾病的眼睛中。

常規(guī)白內障手術后標準化流程中，患者通常會接受局部糖皮質激素（激素）、非激素抗炎和抗生素滴劑的治療方案。這種局部用藥通常含有防腐劑。實驗室和臨床研究都證明了滴眼液防腐劑對眼表的毒性［63-64］。為了研究防腐劑對白內障手術后 DED的影響，Jee 等［65］將80 例患者隨機分配接受術后不含防腐劑的 0.1%透明質酸鈉滴眼液、不含防腐劑的 0.1% 氟米龍滴眼液或含防腐劑的滴眼液。手術后2個月，接受無防腐劑滴眼液的患者具有更好的淚膜破裂時間（tear film breakup time，TBUT）、杯狀細胞計數、Schirmer I 測試、角膜熒光素染色和國際標準眼表疾病指數（Ocular Surface Disease Index，OSDI）問卷評分。這樣的結果支持在白內障手術后使用不含防腐劑的滴眼液來最大限度地減少DED的發(fā)生，至少在那些已經存在眼表病變的患者中是這樣。

2.3 反復術中眼表干燥和沖洗

在白內障手術過程中，開瞼器開眼后眼表暴露在空氣中，導致眼表反復干燥，需要不斷沖洗以保持手術光學清晰度。在這個反復干燥與沖洗的過程中有可能損壞角結膜表面。He等［65-67］在一項對149 例患者進行的前瞻性隨機對照研究中比較了白內障手術期間術中使用2%羥丙基甲基纖維素或平衡鹽溶液覆蓋眼表的情況，并記錄了術中使用2%羥丙基甲基纖維素時，淚膜評估措施（Schirmer I 測試）和眼表健康（熒光素染色）在一些患者組中更好，尤其是那些在手術前患有DED的患者和手術時間較長的患者［68］。同樣，Yusufu等［68］在60 只眼的前瞻性介入病例系列中記錄了與平衡鹽溶液相比，術中使用 2% 的羥丙基甲基纖維素可減輕DED癥狀并改善 TBUT。Yoon 等［69］在一項對 24 例患者的比較前瞻性研究中，報告了在術中使用眼科黏性手術裝置（DisCoVisc，Alcon Laboratories，Inc.）來涂覆眼表，發(fā)現 TBUT、OSDI 評分和術后1周的眼表染色評分明顯改善。Oh 等［70］的研究支持了這些用該裝置進行眼表涂層改善的結果，和Moon等人記錄了白內障手術手術時間與術后1天、1個月和 3個月的平均杯狀細胞密度細胞損失之間的相關性，表明術中長時間的暴露對眼表損傷影響較大。

這些研究表明，術中眼表干燥和白內障手術期間需要頻繁沖洗是白內障手術相關 DED的重要因素，術中保護眼表濕潤和縮短手術時間對減輕眼表損傷很重要，尤其對于本身患有DED的患者尤為重要。

2.4 光毒性

手術顯微鏡的光照射對眼表產生的光毒性作用已在實驗室和臨床研究中得到證實［69-72］。一項檢查顯微鏡光對兔眼影響的研究表明，它會損害角結膜上皮細胞，減少水性淚液的產生和杯狀細胞密度［65］，而對豬結膜細胞的體外研究表明，顯微鏡光照射會導致成纖維細胞損傷和傷口愈合延遲［71］。在 Cho 等［73］的一項前瞻性臨床研究中，白內障手術期間顯微鏡光照的持續(xù)時間與先前沒有DED史的患者的干眼癥狀、TBUT、Schirmer I 測試和淚河高度相關。

光毒性和上述因素（例如術中眼表干燥和需要頻繁沖洗）在多大程度上單獨或共同導致白內障手術相關DED的發(fā)病機制尚不確定，值得進一步研究。然而，在白內障手術后有DED風險的情況下，明智的做法是盡可能限制術中光照，以防止眼表損傷和可能的后續(xù)DED相關問題。

2.5 其他因素

需要特別關注的是，在許多手術后（如激光屈光手術、牙科植入物和泌尿生殖器手術）出現的長期不適，有可能會在白內障手術后表現出來并與DED重疊。在一項119例患者的研究中，Sajnani 等［72］報告術后6個月有 34%的患者出現不適，其中患病率更高的是女性和自身免疫性疾病、非眼部慢性疼痛綜合征患者，以及使用抗組胺藥、抗反流藥、抗失眠藥、抗焦慮藥和抗抑郁藥物的患者。此外，DED的癥狀已被證實取決于多種因素，Szakats等［75］表明白內障手術后干眼癥狀的報告可能更多地取決于患者的滿意度，而不是DED的臨床測量。然而值得注意的是，白內障手術后的任何術后不適都可能與其他眼前節(jié)病變有關，例如瞼緣炎、角膜炎和葡萄膜炎［73-80］。

這些研究表明，雖然DED與白內障手術之間的關聯很重要，但它是多因素和復雜的，和臨床體征之間的一致性有限，Bartlett等［22］表明這可能是由于各種臨床DED測試之間的相關性較差。

3 結 論

DED是一種常見病，合并糖尿病的老年性白內障患者相對單純老年性白內障患者存在手術難度大、手術時間更長、術后炎癥反應較重、角膜傷口愈合慢等問題，這些均可導致或加重DED的產生。對患者的生活質量產生相當大的影響［2-11，81-84］。很大一部分DED的患者會到白內障門診就診，如何有效診斷和管理這種臨床體征和患者癥狀之間的不一致的情況，對于臨床醫(yī)生來說是一項挑戰(zhàn)［33-35］。術前對已存在的DED進行術前評估，確?；颊咴诎變日鲜中g前接受適當的干預，從而保證在生物測量和角膜地形圖、斷層掃描方面等術前檢查的準確性是至關重要的。白內障手術醫(yī)生應注意手術中對眼表的危險因素，并采取措施減輕這些影響。DED的術后管理對于盡可能保持淚膜穩(wěn)態(tài)和避免眼表的長期不良影響至關重要。當前白內障手術流程已高度標準化［84-86］，患者對手術效果期望值高［87-89］并且DED發(fā)生率也高［75-79］，但令人驚訝的是直接針對糖尿病合并白內障手術的DED的研究報告并不多，尤其缺乏基層醫(yī)院常見的糖尿病合并硬核白內障的超聲乳化手術安全性研究，這表明該問題并沒有得到臨床醫(yī)生應有的關注，需要進一步研究調查。