羅紅輝 劉育良 古曉龍 黃 聰 羅憶群

梅州市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（廣東梅州 514031）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種病程長(zhǎng)且進(jìn)行性進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)疾病，疾病發(fā)生與毒素吸入、長(zhǎng)期吸煙、粉塵等因素有關(guān)聯(lián)，是因氣道、肺泡功能異常而導(dǎo)致，其發(fā)生與大量暴露于有害物質(zhì)、肺部發(fā)育異常等因素有關(guān)［1］。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，COPD患者每年發(fā)生急性加重次數(shù)約0.5~3.5次，即為慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD），患者多表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯痰等癥狀［2］。AECOPD患者因肺換氣和肺通氣功能下降，導(dǎo)致CO2潴留，PaO2降低，易引發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭等，對(duì)其生活水平造成嚴(yán)重影響。治療主要采取藥物方案有效改善肺順應(yīng)性，使患者癥狀得以消除，調(diào)節(jié)機(jī)體病理狀態(tài)。糖皮質(zhì)激素（激素）抗炎作用較強(qiáng)，現(xiàn)階段在臨床得到廣泛應(yīng)用，可使患者癥狀得到快速改善，但該藥物并不適用于所有患者。既往多以臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)應(yīng)用激素，缺乏規(guī)范性，而激素應(yīng)用不合理，無疑會(huì)大大增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，全身激素治療AECOPD的指征尚不明確。呼出氣一氧化氮測(cè)定（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）是臨床客觀評(píng)估氣道炎癥反應(yīng)的一種重要因子，與嗜酸性粒細(xì)胞炎癥程度成正比，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)提出，由嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)的氣道炎癥通過FeNO水平檢測(cè)可選擇性實(shí)施激素治療。本文取2019年1月—2021年12月收治的58例AECOPD患者展開研究，探討FeNO水平在指導(dǎo)全身激素治療反應(yīng)的價(jià)值，為臨床AECOPD規(guī)范應(yīng)用全身激素提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月期間梅州市人民醫(yī)院收治的58例AECOPD患者，其中男47例、女11例，年齡53~85歲，平均（62.52±5.48）歲；根據(jù)FeNO水平是否＞25 ppb，分組為FeNO高水平組和FeNO低水平組，根據(jù)是否接受全身激素治療分為治療組和對(duì)照組。高FeNO水平組29例，其中治療組15例、對(duì)照組14例；低FeNO水平組29例，其中治療組15例、對(duì)照組14例。研究開展得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批核準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：梅市倫審2019-C-115）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入對(duì)象均符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》［3］；（2）經(jīng)肺功能檢測(cè)和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)確認(rèn)患者均為中重度COPD；（3）此研究征得患者及家屬的認(rèn)同及知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知障礙或合并心理及精神疾?。唬?）合并嚴(yán)重全身性疾??；（3）伴有其他部位嚴(yán)重感染；（4）機(jī)體重要臟器功能不健全；（5）近期（至少7 d）有全身激素用藥史；（6）無法配合研究或中途脫離。

1.2 方法

所有對(duì)照組患者均實(shí)行常規(guī)（支氣管擴(kuò)張劑等）治療，所有治療組患者均實(shí)行常規(guī)+全身激素治療。

對(duì)照組：均實(shí)施常規(guī)治療，涉及抗感染、止咳、祛痰、支氣管擴(kuò)張劑等。

治療組：接受常規(guī)治療（同對(duì)照組一致）+全身激素，選用丙酸倍氯米松/布地奈德混懸液霧化吸入，用藥頻次2 次/d，每次1支（0.1 mg）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）FeNO：檢測(cè)工具為FeNO檢測(cè)儀，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行檢測(cè)操作，測(cè)定FeNO水平（ppb）。

（2）肺功能指標(biāo)：使用肺功能檢測(cè)儀（德國(guó)迅康）測(cè)定第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）比值（FEV1/FVC）。

（3）開展慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT），涉及6大主觀指標(biāo)和日常運(yùn)動(dòng)影響、運(yùn)動(dòng)耐力2大耐受力指標(biāo)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0~5分，總分0~40分，其中輕微影響分值標(biāo)準(zhǔn)為0~10分、中等影響分值標(biāo)準(zhǔn)為10~20分，嚴(yán)重影響分值標(biāo)準(zhǔn)為20~30分，極嚴(yán)重影響分值標(biāo)準(zhǔn)為30~40分［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FeNO水平

FeNO高水平組全身激素治療后（治療組）FeNO降低（P＜0.05），高水平組常規(guī)治療后（對(duì)照組）FeNO前后比較、低水平組中治療組和對(duì)照組治療前后FeNO比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 FeNO水平分析 （，ppb）

表1 FeNO水平分析 （，ppb）

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表2 肺功能指標(biāo) （）

表2 肺功能指標(biāo) （）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

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2.2 肺功能指標(biāo)

FeNO高水平組治療后FEV1、FEV1/FVC均升高，且治療組升高程度較對(duì)照組更大（P＜0.05），F(xiàn)eNO低水平組治療后FEV1、FEV1/FVC均升高（均P＜0.05），但治療組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 治療前后CAT評(píng)分比較

FeNO高水平組、低水平組治療后CAT評(píng)分較治療前均下降（P＜0.05），F(xiàn)eNO高水平組下降更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后CAT評(píng)分比較 （，分）

表3 治療前后CAT評(píng)分比較 （，分）

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續(xù)表

表3 治療前后CAT評(píng)分比較 （，分）

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

在治療過程中治療組患者出現(xiàn)1例口咽不適、刺激性咳嗽癥狀，指導(dǎo)患者用清水漱口后癥狀顯著緩解。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%對(duì)比對(duì)照組0.00%差異不顯著（P＞0.05）。

3 討 論

近年來，受到社會(huì)人口老齡化發(fā)展、環(huán)境污染問題加劇等影響，COPD發(fā)生率明顯攀升。COPD危害性較大且是典型呼吸系統(tǒng)疾病之一，表現(xiàn)出較高的發(fā)病率及致殘和病死率特征，現(xiàn)居全球死亡原因的第四名。AECOPD是COPD病情進(jìn)展時(shí)期，與感染存在相關(guān)性，COPD患者呼吸道分泌物引流不暢，明顯降低氣道防御機(jī)制，病情持續(xù)加重發(fā)展為AECOPD，病死風(fēng)險(xiǎn)大大提升，患者生活質(zhì)量也無法得到保障。COPD與氣道異常炎癥反應(yīng)有直接關(guān)聯(lián)，氣道炎癥反應(yīng)造成患者濾泡上皮細(xì)胞凋亡，破壞結(jié)構(gòu)，并引起氣道及血管重建，引發(fā)全身炎癥［5］。既往研究顯示，激素用于AECOPD患者治療中有利于改善其預(yù)后，有效抑制上皮細(xì)胞分泌液生成，同時(shí)收縮血管，控制炎性滲出，使氣流受限情況得到最大限度改善，控制肺功能進(jìn)一步損害，減少急性加重頻次，對(duì)降低患者病死概率具有重要意義［6］。激素用于氣道炎癥方面具有顯著效果，但AECOPD患者應(yīng)用全身激素的療效差異較大，過度使用發(fā)生血糖升高、二重感染的概率較高，不僅會(huì)損害患者身心健康，同時(shí)加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量無法得到保障［7］。而目前AECOPD患者應(yīng)用全身激素治療的指征尚不明確，因此，在實(shí)際治療中識(shí)別并評(píng)估患者全身激素治療反應(yīng)和安全性具有積極意義［8］。

FeNO主要來自氣道上皮細(xì)胞，是神經(jīng)組織、肺組織、血管內(nèi)皮細(xì)胞以L-精氨酸為底物由一氧化氮合酶（NOS）產(chǎn)生，具有擴(kuò)張支氣管、血管及神經(jīng)遞質(zhì)的作用［9］。機(jī)體處于炎癥反應(yīng)下，可增加NOS水平，促進(jìn)氣道上皮細(xì)胞生成較多FeNO。FeNO檢測(cè)是量化炎癥反應(yīng)的一種生物標(biāo)志，具有安全、無創(chuàng)、操作便捷等特點(diǎn)，成人與兒童均適用，可重復(fù)操作，但其能否用于指導(dǎo)AECOPD患者全身激素治療還需要進(jìn)一步研究［10-11］。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)eNO高水平組、低水平組治療后CAT評(píng)分較治療前均下降（均P＜0.05），F(xiàn)eNO高水平組下降更明顯。結(jié)果提示，無論患者FeNO水平高低，實(shí)施常規(guī)治療還是聯(lián)合全身激素，患者治療后CAT評(píng)分均得到明顯改善，但高FeNO水平的獲益更明顯，聯(lián)合全身激素治療使高FeNO水平組較低FeNO水平組患者獲益更明顯，所以低FeNO水平患者在治療時(shí)盡可能減少全身激素的使用［12-13］。研究結(jié)果顯示，不同F(xiàn)eNO水平患者治療后CAT評(píng)分均明顯下降（P＜0.05），且FeNO高水平組的CAT評(píng)分下降更明顯。這提示，無論患者FeNO水平高低，實(shí)施常規(guī)治療還是聯(lián)合全身激素，患者治療后CAT評(píng)分均得到明顯改善。由此可見，聯(lián)合全身激素治療無法使FeNO低水平患者獲益，此類患者在治療時(shí)盡可能減少全身激素的使用［14］。研究另得出結(jié)論：不同F(xiàn)eNO水平的患者經(jīng)治療后肺功能指標(biāo)即FEV1、FEV1/FVC均有所改善，其中FeNO高水平組實(shí)施全身激素治療后FEV1、FEV1/FVC更優(yōu)（P＜0.05）。故高水平FeNO患者經(jīng)全身激素治療后肺功能改善效果最優(yōu)。研究結(jié)果證實(shí)FeNO水平與肺功能改善情況呈正相關(guān)。治療后僅觀察組出現(xiàn)1例輕度不良反應(yīng)，與對(duì)照組對(duì)比無差異，說明FeNO指導(dǎo)AECOPD患者吸入性糖皮質(zhì)激素治療安全可靠。

綜上所述，AECOPD患者無論FeNO水平高低，實(shí)施全身激素治療可取得明顯療效，但高FeNO水平的獲益更明顯。而通過FeNO水平檢測(cè)能夠?yàn)槿砑に刂委熖峁┯行е笇?dǎo)，同時(shí)避免全身激素副反應(yīng)發(fā)生。因此，F(xiàn)eNO升高可作為指導(dǎo)AECOPD患者全身激素治療的參考指標(biāo)。