周 潔,邵雨萍

(湖州市第三人民醫(yī)院 ICU,浙江 湖州 313000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指,氣管插管或氣管切開的患者在機(jī)械通氣治療超過48 h,或人工氣管拔管48 h以內(nèi)發(fā)生細(xì)菌性肺炎[1],主要受呼吸道與全身防御機(jī)制受損、口咽部定植菌誤吸入肺部、細(xì)菌生物被膜形成等因素的影響[2-3]。老年患者由于各臟器功能衰退,免疫能力相較于青壯年患者更弱,因此呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險更大[4]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎會使ICU重癥患者病情加重,不利于預(yù)后[5]。本研究回顧性分析機(jī)械通氣治療的ICU老年重癥患者臨床資料,探討引起老年重癥患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素,以期為預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2017年1月—2021年12月在我院接受機(jī)械通氣治療的98例老年重癥患者臨床資料,根據(jù)是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分為觀察組(20例)和對照組(78例)。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者需要長期依賴機(jī)械通氣維持生命;②患者入院前存在感染情況;③合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙;④合并肺結(jié)核及肺癌等肺部疾病。98例患者中,男65例,女33例;年齡65～86歲,平均(72.37±4.59)歲;呼吸系統(tǒng)疾病29例,消化系統(tǒng)疾病35例,心血管系統(tǒng)疾病22例,其他疾病12例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集研究對象的一般資料,包括性別、年齡、危重病病情、住院時間、氣管插管留置時間、合并糖尿病、合并高血壓、吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。危重病病情采用急性生理學(xué)及慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE-Ⅱ)進(jìn)行評估。評分項目共有4個部分[7]:①年齡。44歲及以下計0分,45～54歲計2分,55～64歲計3分,65歲及以上計5分,本研究中所選取的研究對象均計為5分;②有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害。非手術(shù)或擇期手術(shù)后計2分,不能手術(shù)或急診手術(shù)后計5分,無上述情況計0分;③GCS評分。包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運動反應(yīng),所得分值為三項之和;④生理指標(biāo)。包括體溫、平均血壓、心率等12項指標(biāo),各項目按不同選項分別計0～4分。APACHE-Ⅱ總積分為4個部分之和,分值越高,表明患者病情越重。

1.2.2 肺功能指標(biāo) 收集2組患者的一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC 比值、最大呼氣中期流速(MMEF),及肺一氧化碳彌散量(DLCO)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的單因素分析 比較2組患者的臨床資料,結(jié)果顯示,2組在APACHE-Ⅱ評分、住院時間、氣管插管留置時間、是否接受侵入性操作、是否氣管切開、吸煙史及慢性呼吸系統(tǒng)疾病史方面,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示,APACHE-Ⅱ評分高、住院時間長、有吸煙史及接受侵入性操作均為ICU老年重癥患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素(P<0.05),見表2。

表 1 ICU老年重癥患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的單因素分析[n(%)]

表2 ICU老年重癥患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的Logistic回歸分析

2.3 肺功能指標(biāo) 觀察組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC、MMEF及DLCO指標(biāo)均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表 3 兩組ICU老年重癥患者肺功能指標(biāo)比較

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是ICU患者機(jī)械通氣治療常見的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前對于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療主要依賴抗菌藥物的使用,但是臨床抗菌藥物的不規(guī)范應(yīng)用可能導(dǎo)致耐藥菌的數(shù)量上升,為臨床治療帶來困難[8]。本研究單因素分析結(jié)果顯示,發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的ICU老年重癥患者的APACHE-Ⅱ評分高于非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者,住院時間、氣管插管留置時間均比非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者長,接受侵入性操作、氣管切開、有吸煙史及慢性呼吸系統(tǒng)疾病史的比例均高于非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者;進(jìn)一步Logistic回歸分析結(jié)果顯示,APACHE-Ⅱ評分高、住院時間長、有吸煙史及及接受侵入性操作均為ICU老年重癥患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素。分析原因可能為:ICU老年重癥患者均年齡較大,各重要器官功能均出現(xiàn)衰老,有吸煙史的患者肺組織則會發(fā)生病變,病情嚴(yán)重時更易受外界病菌侵襲損害,同時當(dāng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生時,會加重病情,使肺部功能受損,各項生理指標(biāo)水平嚴(yán)重異常,APACHE-Ⅱ評分更高[9]。

本研究對2組患者的肺功能指標(biāo)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC、MMEF及DLCO指標(biāo)均明顯低于非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者,表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的肺功能更弱。相關(guān)研究[10]表明,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與患者是否有基礎(chǔ)疾病、既往病史及細(xì)菌的傳播途徑等密切相關(guān)。Wu等[11]研究表明,住院時間的延長、患者意識障礙等均為重?；颊吆粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素。而氣管切開使患者的下呼吸道直接與外界相通,及各種侵入性操作使得病原菌侵入呼吸道的風(fēng)險增大,加之長時間的機(jī)械通氣會導(dǎo)致患者自身呼吸道的空氣過濾功能下降,減弱機(jī)體的防御功能,使得病原菌在氣管內(nèi)聚集,最終導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[12-13]。

導(dǎo)致ICU老年重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的因素較為復(fù)雜,比如患者的病情危重程度、抗菌藥物的使用、患者的意識狀態(tài)、機(jī)械通氣時間、相關(guān)侵入性操作等[14]。臨床可采取相關(guān)的預(yù)防控制措施,包括積極治療患者的原發(fā)基礎(chǔ)疾病,盡早對患者進(jìn)行鼻面罩通氣治療,在患者病情緩和并符合拔管標(biāo)準(zhǔn)時盡早停機(jī)拔管,減少機(jī)械通氣的時間。Fran?ois等[15]研究表明,對于心臟驟停的ICU成年患者盡快使用抗生素治療能夠降低早期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生;但用藥同時應(yīng)重視患者抗菌藥物的給藥方法及劑量,尤其是廣譜抗生素[16];重視對患者呼吸機(jī)管道的病原菌觀察,避免發(fā)生微生物污染,尤其是長期使用或長期未使用的呼吸機(jī),避免發(fā)生感染。另外,臨床應(yīng)根據(jù)患者病情加強(qiáng)營養(yǎng)支持,滿足患者機(jī)體能量需求,維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡,提高患者的免疫功能,必要時給予免疫藥物[17];同時,給予患者半仰臥位,避免患者胃內(nèi)容物反流而引發(fā)肺部感染。

綜上所述,APACHE-Ⅱ評分、住院時間、吸煙史及是否接受侵入性操作均與ICU老年重癥患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有關(guān),可采取針對性措施預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。