陳雨靜,孫 莉,吳偉林,蔡依麗

(浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 腫瘤科,浙江 杭州 310003)

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一,2018年全球胃癌新發(fā)病例超過100萬例,發(fā)病率位居所有腫瘤的第5位[1]。癥狀體驗是患者由于疾病本身的癥狀和(或)因治療引起的癥狀,及其經(jīng)歷的身心上的痛苦或折磨[2]。臨床上胃癌患者存在諸多軀體不適,如癥狀管理不佳會對患者的生活質(zhì)量甚至后續(xù)治療康復造成不利影響[3]。既往研究[4]表明,不良的心理狀況可能會加重患者的癥狀體驗。目前,焦慮、抑郁等不良情緒已受臨床廣泛關注,但實際工作中患者普遍存在恐懼疾病進展的心理卻還未引起醫(yī)務人員重視?？謶旨膊∵M展是個體對于一切與其現(xiàn)實存在疾病相關的恐懼心理[5],如患者無法有效調(diào)節(jié)自身恐懼情緒,恐懼程度過高則會形成心理功能失調(diào),甚至加重患者主觀不適[6]。國外學者[7]發(fā)現(xiàn),癌癥患者的恐懼心理與癥狀體驗存在顯著相關,但國內(nèi)卻鮮有相關報道,二者關系有待進一步探討。本研究擬調(diào)查胃癌患者癥狀體驗和恐懼疾病進展心理現(xiàn)狀,并分析二者的關系,以期為提供優(yōu)質(zhì)科學的癥狀管理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法,選擇2021年1—9月在我院門診就診的胃癌患者為研究對象,涵蓋處于各個治療階段的胃癌患者。納入標準:①根據(jù)2018年《中國臨床腫瘤學會胃癌診療指南》的診斷標準[8],病理報告確診為胃癌;②年齡≥18歲;③具有小學及以上文化程度;④知情同意。排除標準:①有精神病史,或正在服用抗精神疾病藥物;②有其他惡性腫瘤史;③合并嚴重的并發(fā)癥或合并癥者(重度感染、惡液質(zhì)、嚴重的心腦肺腎疾病等)[9]。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準,研究對象均知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用自制的一般資料調(diào)查表收集患者的社會人口學資料和疾病相關資料,內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、腫瘤部位、病程、分期、腫瘤是否轉(zhuǎn)移、治療狀態(tài)。

1.2.2 安德森癥狀評估量表胃腸道腫瘤特異性模塊 安德森癥狀評估量表(MD Anderson symptom inventory,MDASI)[10]由美國安德森癌癥中心于2004年編制,用于評估癌癥患者常見的13項癥狀(疼痛、疲乏、惡心睡眠、不安、苦惱、氣短、健忘、食欲減退、嗜睡、口干、悲傷、嘔吐、麻木感)和以上癥狀的困擾程度(一般活動、情緒、工作、與他人的關系、走路、生活樂趣)。每個條目采用11級評分法,用0～10分代表“無干擾”到“完全受干擾”,1～4分為輕度,5～6分為中度,≥7分為重度,條目均分越高表示癥狀體驗水平越高。在此基礎上,2010年安德森癌癥中心增加了胃腸道腫瘤患者常見的5項癥狀條目(便秘、腹瀉、吞咽困難、味覺改變、腹脹),與原有量表結(jié)合形成胃腸道腫瘤特異性模塊(MDASI-GI)[11],用于評估胃腸道腫瘤患者18項癥狀的嚴重程度和困擾程度。中文版量表用于癌癥患者所得Cronbach’α系數(shù)為0.866[9],信效度良好。本研究中量表Cronbach’α系數(shù)為0.862～0.901。本研究描述胃癌患者總體癥狀體驗現(xiàn)狀,并根據(jù)患者不同治療狀態(tài)、診斷分期呈現(xiàn)各治療及病程階段癥狀體驗的特點。

1.2.3 恐懼疾病進展簡化量表中文版(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF) 該量表由吳奇云等[12]翻譯,包括生理健康和社會家庭2個維度,共12 個條目,用于評估癌癥患者恐懼疾病進展的心理情況。每個條目采用Likert 5 級評分法,分別用1分～5分代表“沒有”到“總是有”,總分范圍為12～60 分,總分越高表示患者恐懼程度越高,總分≥34分為心理功能失調(diào)。中文版量表用于國內(nèi)肝癌患者所得Cronbach’α系數(shù)為0.812～0.883[12],信效度良好。本研究中量表Cronbach’α系數(shù)為0.820～0.921。

1.3 調(diào)查及質(zhì)量控制 研究者提前與醫(yī)院門診護士長溝通并取得其支持,于胃癌患者來門診就診時發(fā)放調(diào)查表。向患者解釋調(diào)查的目的,征得患者同意后,研究者現(xiàn)場指導患者填寫問卷,對患者不理解的內(nèi)容進行答疑,所有問卷當場檢查錯漏并回收。共發(fā)放問卷183份,回收有效問卷174份,有效回收率95.08%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入174例胃癌患者,男101例,女73例;年齡25～78歲,平均(51.19±12.47)歲;文化程度:小學及以下85例(48.85%),初中38例(21.84%),高中或中專26例(14.94%),大學及以上25例(14.37%);腫瘤部位:胃體癌63例(36.21%),胃竇癌56例(32.18%),賁門癌45例(25.86%),全胃癌10例(5.75%);病程1～94個月,中位數(shù)為6個月;參照國際抗癌聯(lián)盟第八版TMN分期標準:Ⅰ期7例(4.02%),Ⅱ期17例(9.77%),Ⅲ期57例(32.76%),Ⅳ期93例(53.45%);腫瘤轉(zhuǎn)移情況:已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠端轉(zhuǎn)移者131例(75.29%),未發(fā)生轉(zhuǎn)移者43例(24.71%);治療狀態(tài):單純化療者80例(45.98%),化療結(jié)合靶向治療者38例(21.84%),未處于治療階段者56例(32.18%)。

2.2 癥狀體驗現(xiàn)狀 胃癌患者嚴重程度位列前3位的癥狀為疲乏、疼痛和睡眠不安,受困擾程度位列前3位的是情緒、一般活動和生活樂趣。胃癌患者在不同治療狀態(tài)下,惡心、健忘、食欲差、嘔吐、麻木感、味覺改變、腹瀉的嚴重程度,以及走路和生活樂趣受困擾程度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1—表3。

表1 胃癌患者各治療階段癥狀的嚴重程度得分(分)

表2 胃癌患者各癥狀的困擾程度均分(分)

表3 胃癌患者各診斷分期的癥狀體驗總得分(分)

2.3 胃癌患者恐懼疾病進展現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示,胃癌患者FoP-Q-SF總分為(29.35±9.34)分,32.76%(57/174)的患者存在心理功能失調(diào)。生理健康維度得分為(16.74±5.18)分,社會家庭維度得分為(12.60±4.60)分。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的患者FoP-Q-SF總分為(18.71±1.60)分、(26.77±8.33)分、(29.14±8.99)分、(30.75±9.53)分,差異有統(tǒng)計學意義(F=4.415,P<0.05)。

2.4 胃癌患者癥狀體驗與恐懼疾病進展的相關性 Spearman秩相關分析結(jié)果顯示,癥狀嚴重程度、癥狀困擾程度得分與FoP-Q-SF總分、生理健康、社會家庭維度得分呈正相關(P<0.05),見表4。

表4 胃癌患者癥狀體驗與恐懼疾病進展相關性(r)

2.5 恐懼疾病進展與癥狀體驗的結(jié)構(gòu)方程模型

2.5.1 恐懼疾病進展與癥狀體驗的路徑分析 采用 Bootstrap法對變量之間的關系進行估計,重復抽取5 000個Bootstrap樣本做運算。結(jié)果顯示,恐懼疾病進展對癥狀嚴重程度及癥狀困擾程度均呈顯著的正向影響(β=0.603、0.215,P<0.001),癥狀嚴重程度對癥狀困擾程度呈顯著的正向影響(β=0.688,P<0.001),見表5。

表5 路徑分析結(jié)果

2.5.2 恐懼疾病進展與癥狀體驗的中介效應 為進一步檢驗恐懼疾病進展、癥狀嚴重程度及癥狀困擾程度三者之間的關系,使用Bootstrap方法進行中介效應檢驗。結(jié)果顯示:恐懼疾病進展通過癥狀嚴重程度對癥狀困擾程度產(chǎn)生的間接效應為0.415(P<0.05),且置信區(qū)間不包含0(0.323,0.511);總效應為0.630(P<0.05),且置信區(qū)間不包含0(0.53,0.72)。由路徑系數(shù)可見,恐懼疾病進展對癥狀困擾程度還會產(chǎn)生直接影響,癥狀嚴重程度在恐懼疾病進展與癥狀困擾程度之間起部分中介作用,中介效應為65.87%。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),胃癌患者癥狀以疲乏最為嚴重,其次為疼痛和睡眠不安,與相關研究[13]結(jié)果相似。本研究通過比較單純化療、化療+靶向治療及未處于治療狀態(tài)3組患者的癥狀體驗發(fā)現(xiàn),不同治療狀態(tài)有其相應的癥狀管理重點。研究結(jié)果顯示,化療患者惡心、健忘、食欲差、嘔吐、麻木感和味覺改變的嚴重程度較未處于治療患者顯著提高,分析原因可能是本研究中未處于治療的患者均為治療結(jié)束的復查患者,軀體情況優(yōu)于治療期患者,健忘和腹瀉嚴重程度顯著降低?；?靶向治療組患者的麻木感和腹瀉在各組患者中最為嚴重,可能與胃癌靶向藥物最常見的3級和4級不良反應有關。同時,化療+靶向治療組患者走路和生活樂趣受困擾程度最為嚴重,原因可能是治療相關副反應造成患者疲乏無力影響走路的時長;而靶向藥物高昂的費用可能造成患者的精神壓力,影響原有的生活品質(zhì)。因此,臨床醫(yī)務人員應根據(jù)胃癌患者實際所處的不同階段提供相應及時的健康指導,避免盲目進行機械化的宣教導致低效率的癥狀管理。

本研究中有32.76%的胃癌患者存在心理功能失調(diào),高于Hinz等[14]對婦科、消化道及血液腫瘤等癌癥患者的調(diào)查結(jié)果(16.7%)。一方面,胃癌是全球第三大癌癥死亡原因[1],且本研究中診斷為Ⅳ期的胃癌患者高達53.45%,因此患者存在對自身健康和生存的擔憂[15];另一方面,本研究中初中及以下學歷的胃癌患者高達70.7%,對最新醫(yī)療信息的理解相對匱乏且調(diào)節(jié)自身恐懼的能力偏弱。為此,醫(yī)務人員應重視臨床胃癌患者的心理健康,完善各科室心理咨詢員制度的建立,發(fā)揮心理?？谱o士的作用,有效調(diào)節(jié)患者恐懼疾病進展的情緒。

本研究結(jié)果顯示,胃癌患者癥狀體驗與恐懼疾病進展呈顯著正相關,且恐懼疾病進展對癥狀體驗呈顯著的正向影響,與已有研究[5]結(jié)果相似,即不良的心理狀況可能會增加嚴重癥狀困擾和功能障礙發(fā)生的風險。此外,中介模型研究結(jié)果顯示,癥狀嚴重程度在恐懼疾病進展與癥狀困擾程度之間起部分中介作用,中介效應為65.87%。提示患者日常生活的負面影響主要來自自覺癥狀,而恐懼情緒是影響患者自覺癥狀的重要因素,間接對患者生活造成困擾。結(jié)合自我調(diào)節(jié)理論構(gòu)建模型解釋,當患者受到軀體刺激并作出評估后會產(chǎn)生相應的疾病表征,從而決定個體恐懼情緒的水平,而恐懼情緒的升高反過來會導致行為和心理上的后果[16]。對生存預后及長期治療費用的擔憂可導致個體恐懼疾病進展水平過高,患者無法通過適應行為調(diào)節(jié)自身情緒,則會產(chǎn)生消極行為如回避疾病不配合治療、拒絕應對疾病等,導致自覺癥狀和功能障礙加重[17],從而進一步降低個體的日常生活能力及生活質(zhì)量。

綜上,胃癌患者存在不同程度的癥狀體驗,與恐懼疾病進展心理密切相關,恐懼情緒是影響患者軀體健康的關鍵因素,間接對患者日常生活造成困擾。為此,臨床醫(yī)務人員應認識到降低胃癌患者恐懼情緒的必要性,計劃并落實有效的心理干預措施,如心理教育、認知重組和行為修正等,從而達到高質(zhì)量的癥狀管理。