周少華,龔 丹,賈利平

(義烏市中心醫(yī)院 1.超聲科;2.放射科,浙江 義烏 322000)

非瓣膜性房顫(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)在臨床中常見,不僅發(fā)生率逐年遞增,且發(fā)生腦卒中的概率是非房顫患者的5倍。急性缺血性腦卒中伴房顫患者的致殘率與死亡率高于非房顫患者,越來越多研究認(rèn)為需要重視NVAF患者相關(guān)檢查,以便于控制病情[1-2]。臨床上對于CHA2DS2VASc評分為2分及以上的患者給予長期口服抗凝藥物干預(yù),避免左心房血栓的形成,以預(yù)防缺血性腦卒中[3]。約有90%的NVAF患者中,血栓生成部位來源于左心耳,原因與其結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變?nèi)菀滓l(fā)血栓有著密切的聯(lián)系[4]。因此,為了更好地預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生,了解左心耳形態(tài)、功能及與缺血性腦卒中的關(guān)系十分必要。本研究借鑒國內(nèi)外文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我院患者的特點(diǎn),著重分析NVAF患者左心耳的形態(tài)功能與缺血性腦卒中之間的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2020年10月—2022年2月我院收治的NVAF患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):①有明確的診斷,且進(jìn)行系統(tǒng)治療;②臨床資料完整;③同意接受研究中的所有檢查;④接受胸超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查時(shí)陣發(fā)房顫,呈現(xiàn)竇性心律,或持續(xù)性房顫呈現(xiàn)心房顫動(dòng)心律。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有心臟腫瘤;②通過TTE/TEE檢查圖像質(zhì)量不理想;③存在嚴(yán)重的肝腎功能不全;④伴有甲狀腺疾病或者代謝性疾病;⑤患者依從性差,不能完成調(diào)查;⑥伴有心臟瓣膜病,或者為人工瓣膜置換術(shù)后患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,患者知情同意。

1.2 資料收集 依據(jù)2018年中國腦卒中定義指南[5],將入選患者分為缺血性腦卒中組和非缺血性腦卒中組。通過翻閱病歷、調(diào)查問卷的方式收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、CHA2DS2VASc評分、共病情況(高血壓、糖尿病、冠心病)、房顫情況,以及左心耳體積、左心耳開口最大直徑。診斷標(biāo)準(zhǔn): ①房顫:心電圖顯示P波消失,替代為心態(tài)、振幅、大小不同的f波形,心室率絕對不規(guī)則;②陣發(fā)性房顫:7 d內(nèi)自行或者是干預(yù)終止的房顫;③持續(xù)性房顫:持續(xù)時(shí)間超過7 d[6]。

1.3 影像學(xué)檢查 (1)采用CT檢測患者左心耳情況: DSCT(日本東芝AquilionTSX-101A)前瞻性心電門控冠狀動(dòng)脈成像,采用心臟收縮期序列(35%～55%)處理后期圖像,利用CT三維重建左心耳圖像,同時(shí)觀察其形態(tài)、開口形態(tài),測量相關(guān)指標(biāo),包含:左心耳體積(通過心功能分析軟件獲得心臟3D圖像,利用切割工具將左心耳分離并測量體積)、左心耳開口最大直徑;統(tǒng)計(jì)每位患者的房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分(CHA2DS2VASc計(jì)分)。(2)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查測定左心耳功能:采用飛利浦IE Elite彩色多色超聲診斷儀進(jìn)行檢測,利用S5-1通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖探頭(頻率1 MHz～5 MHz),及X7-2t經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖探頭(頻率2 MHz～7 MHz)。圖像采集:超聲科醫(yī)生先后進(jìn)行胸超聲心動(dòng)圖(TEE)、RT-3DTEE檢查,患者于檢查前禁食4 h,檢查前15 min含服2%的鹽酸利多卡因膠漿(10 g)行咽部局麻,臨檢查前將義齒去除,協(xié)助患者取左側(cè)臥位,連接心電圖,將探頭經(jīng)過咬口器置入食管后在距離切齒30～40 cm處顯示心底短軸切面,在0°～180°范圍內(nèi)掃查左心耳,在45°清晰顯示左心耳冠狀切面,在90°清晰顯示左心耳矢狀切面;測定左心耳功能參數(shù):最大排空速度(LAA-PEV)、左心耳最大充盈速度(LAA-PFV),同時(shí)獲得左心及左心耳功能參數(shù):LVEF、LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV,即在兩腔心切面啟用“TDI”成像,點(diǎn)擊PW取樣先按照順序放置于二尖瓣前、后葉瓣患處,分別得到二尖瓣前后葉瓣環(huán)的脈沖組織多普勒運(yùn)動(dòng)速度。

1.4 左心耳形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn) 左心耳形態(tài)分型根據(jù)WNAC等文獻(xiàn)中的相關(guān)研究可分為四種類型:①存在明顯曲折主葉或不存在第二、三分葉的雞翅型;②主葉的長度有限或缺乏主葉,結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜的菜花型;③具有一個(gè)足夠長度的主葉,且具有特點(diǎn)多樣化第二、三葉的風(fēng)向標(biāo)型;④存在一個(gè)主葉且在其頂端第二分葉向上或者是向下延伸的仙人掌型(似叉子形)[7]。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共納入符合條件的患者350例,其中伴有缺血性腦卒中(缺血性腦卒中組)140例,不伴有缺血性腦卒中(非缺血性腦卒中組)210例,兩組患者的臨床資料見表1。相比于非缺血性腦卒中組,缺血性腦卒中組的年齡、左心耳體積更大,CHA2DS2VASc評分和持續(xù)性房顫患者的占比均更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 左心耳形態(tài)及分布情況 缺血性腦卒中組的左心耳形態(tài)為仙人掌型、菜花型占比(27.86%、21.43%)高于非缺血性腦卒中組(12.38%、8.09%),雞翅型、風(fēng)向標(biāo)型的占比(40.00%、10.71%)低于非缺血性腦卒中組(59.05%、20.48%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的左心耳開口形態(tài)(圓形、橢圓形、三角形)分布占比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.916,P=0.360)。

2.3 左心耳功能參數(shù) 缺血性腦卒中組的LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV均低于非缺血性腦卒中組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組左心及左心耳功能參數(shù)比較

2.4 不同類型房顫合并缺血性腦卒中患者的左心耳形態(tài)及功能比較 缺血性腦卒中患者中,持續(xù)性房顫者的雞翅型左心耳占比、LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV均低于陣發(fā)性房顫者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩類患者左心耳開口形態(tài)分布比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 不同類型房顫合并缺血性腦卒中患者左耳形態(tài)及功能參數(shù)比較

2.5 各項(xiàng)指標(biāo)與缺血性腦卒中的相關(guān)性分析 Spearman秩分析顯示,年齡、CHA2DS2VASc評分、左心耳體積與缺血性腦卒中的發(fā)生呈正相關(guān)(r=0.377、0.772、0.625,均P<0.05),LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV與缺血性腦卒中的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(r=-0.789、-0.335、-0.420,均P<0.05)。

3 討論

左心耳的形態(tài)較為復(fù)雜,多呈現(xiàn)分葉結(jié)構(gòu)。有研究[8]發(fā)現(xiàn),左心耳分葉數(shù)是NVAF患者左心耳血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,通過食管超聲心動(dòng)圖測量左心耳大小可以發(fā)現(xiàn)隨著房顫持續(xù)時(shí)間的延長,左心耳的口徑、體積以及深度逐漸增加,導(dǎo)致血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性增加。國內(nèi)外研究中采用最多的分型法,是按照不同的形態(tài)特點(diǎn)分為風(fēng)向袋形、仙人掌形、菜花形、雞翅形[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn),仙人掌型、菜花型左心耳容易引發(fā)缺血性腦卒中。陸曹杰等[11]研究提出,仙人掌型左心耳的舒張功能更為低下,提示該類型左心耳特殊結(jié)構(gòu)本身便容易造成左心耳功能受損,加之持續(xù)性心房顫動(dòng)因素,更容易引發(fā)左心耳纖維化,使得舒張與收縮功能降低,引發(fā)血栓且容易脫落,導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生。

左心耳功能不全引發(fā)的血流瘀滯是形成血栓的基礎(chǔ)性條件,TEE是目前診斷左心耳血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可全面實(shí)時(shí)掃查左心耳,區(qū)分血栓形成及血流自發(fā)顯影能力強(qiáng)。DSCT可提高時(shí)間分辨率,利于大血管掃描,但對于區(qū)分血流緩慢和血栓能力不足。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),血栓的形成與左心耳結(jié)構(gòu)特征有關(guān)外,也與左心耳功能指標(biāo)有著一定相關(guān)性,即左心耳射血分?jǐn)?shù)與血流速度屬于心耳血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。Tokunaga等[13]研究提出,利用斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)血栓栓塞患者左心耳應(yīng)變性與應(yīng)變率明顯降低,其是預(yù)測房顫患者缺血性卒中的重要監(jiān)測指標(biāo),預(yù)測能力類似于CHA2DS2VASc評分。

LAAEF為左心耳收縮功能中最具代表性的一個(gè)預(yù)測指標(biāo),LAA-PFV代表舒張功能。本研究通過TEE檢查發(fā)現(xiàn),缺血性腦卒中組的LAAEF明顯降低,LAA-PEV、LAA-PFV更慢,上述指標(biāo)可以代表左心耳功能,即代表功能的參數(shù)在房顫伴/不伴卒中患者中有明顯的差異性,且相比于陣發(fā)性房顫合并缺血性腦卒中患者,持續(xù)性房顫合并缺血性腦卒中患者的雞翅型左心耳占比低于非雞翅型,LAAEF明顯低,LAA-PEV、LAA-PFV明顯慢;說明隨著心房顫動(dòng)頻數(shù)增加,左心耳LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV三個(gè)參數(shù)均呈下降趨勢。相關(guān)研究顯示,房顫時(shí)左心房電活動(dòng)紊亂,致使左心房無規(guī)律且無效的收縮,則左心耳失去規(guī)律的血流模式,血流的速度降低,致使左心耳淤血形成血栓,提示左心耳血流速度減慢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性高[14-16]。而心源性腦卒中的發(fā)生是通過心臟栓子脫落后跟隨血液循環(huán)到達(dá)腦動(dòng)脈而引發(fā)梗阻導(dǎo)致的臨床綜合征,故而可以將其作為判定腦卒中的危險(xiǎn)因子。

同時(shí),本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示,年齡、CHA2DS2VASc評分、左心耳體積、LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV與缺血性腦卒中的發(fā)生具有一定的相關(guān)性,提示在進(jìn)行房顫患者治療時(shí),需要充分對上述指標(biāo)進(jìn)行評測,并采取預(yù)防性措施,以降低缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)率。

綜上所述,左心耳的形態(tài)、功能與非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)患者發(fā)生缺血性腦卒中具有一定相關(guān)性,左心耳相關(guān)檢查有利于預(yù)測NVAF患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),從而可盡早給予有效干預(yù)。