胡镕镕,李斐斐,陶佳萍,王瑞霞,劉彩霞

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,浙江 杭州 310053;2.浙江醫(yī)院 護(hù)理部,浙江 杭州 310013)

老年癡呆是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心的綜合征,主要包括阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆和混合性癡呆等類型[1]。預(yù)測(cè)到2030年,中國老年癡呆人數(shù)達(dá)1 645.6萬人,約占60歲及以上人口的4.03%[2]。隨著疾病進(jìn)展,老年癡呆患者的認(rèn)知功能及對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力下降,從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。由于當(dāng)前藥物治療老年癡呆患者的療效較為局限,非藥物干預(yù)近年來備受研究者的關(guān)注[4]。虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)技術(shù)作為一種非藥物干預(yù)手段,具有使用方便、操作簡單等特點(diǎn)[5];該技術(shù)利用計(jì)算機(jī)生成一種模擬環(huán)境,從視、聽、觸等方面刺激使老年癡呆患者沉浸其中,從而激起患者的參與感與興趣,在老年癡呆患者中的應(yīng)用研究也逐漸增多[6]。但目前由于研究樣本量小、研究對(duì)象局限等原因,不同研究[7-9]中VR技術(shù)對(duì)老年癡呆患者影響效果的結(jié)論差異較大。因此,本研究對(duì)國內(nèi)外關(guān)于VR技術(shù)干預(yù)老年癡呆患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),為VR技術(shù)在臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trails,RCT),限制語種為漢語和英語。②研究對(duì)象。診斷為老年癡呆且年齡≥60歲,老年癡呆的診斷符合國際疾病分類(ICD-10)、美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)或其他公認(rèn)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn),癡呆病情程度不限。③干預(yù)措施。干預(yù)組采用基于VR 技術(shù)的干預(yù);對(duì)照組采用常規(guī)治療護(hù)理(包括日常護(hù)理、用藥護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理等)。④結(jié)局指標(biāo)。包括認(rèn)知功能、負(fù)性情緒(抑郁、焦慮)、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量、平衡與步態(tài)能力。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn);③原始數(shù)據(jù)不全或數(shù)據(jù)無法提取;④文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)高,即文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為 C 級(jí)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、APA PsycNet、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間均從建庫至2022年1月,在經(jīng)過多次預(yù)檢索后確定檢索策略,采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方式。英文檢索詞為:“dementia、dement、Alzheimer”“virtual reality”“virtual reality exposure therapy”“virtual enviroment”“virtual gam”“virtual treatment”“kinect”“wii”“interactive game”“exergam”“video game”“virtual rehabilitation”“virtual world”“game based virtual reality”。中文檢索詞為:“癡呆、失智、阿爾茨海默”“虛擬現(xiàn)實(shí)、虛擬環(huán)境、虛擬情景、體感游戲、體感交互、虛擬康復(fù)、VR”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,并進(jìn)行交叉核對(duì),如有分歧請(qǐng)第3名研究者作出決定。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)資料提取,包括研究者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)長、評(píng)價(jià)工具。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者依據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手冊(cè)5.1.0版[10],獨(dú)立對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分3級(jí),7項(xiàng)條目均評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚為A級(jí);有1項(xiàng)或2項(xiàng)為非低風(fēng)險(xiǎn)偏倚為B級(jí);有3項(xiàng)及以上非低風(fēng)險(xiǎn)偏倚為C級(jí)。本研究不納入質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 RevMan 5.4軟件進(jìn)行 Meta 分析。本研究的結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量資料,故采用加權(quán)均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及95% CI表示。采用χ2檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量判斷納入研究的異質(zhì)性;若P>0.1、I2<50%,表明異質(zhì)性較小,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P≤0.1、I2≥50%,表明存在異質(zhì)性,采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索獲得1 753篇文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)11篇[8-9,11-19],其中英文文獻(xiàn)4篇,中文文獻(xiàn)7篇,總計(jì)643例老年癡呆患者,文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的11篇文獻(xiàn)均為 RCT研究,文獻(xiàn)基本特征見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,11篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí),質(zhì)量尚可。其中,10篇[8-9,11-14,16-19]明確提及隨機(jī)分組方法:2篇[11,14]為計(jì)算機(jī)分組,6篇[8,12-13,16-18]為隨機(jī)數(shù)字表法分組,2篇[9,19]為抽簽分組,1篇[15]提及“隨機(jī)”但未具體描述方法;1篇[13]采用密封的不透明信封分組,其余文獻(xiàn)未報(bào)道分配方案的隱藏,可能存在一定的選擇偏倚;1篇[12]對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲,所有研究因VR技術(shù)特點(diǎn)無法實(shí)施研究對(duì)象及干預(yù)者盲法,存在一定的實(shí)施偏倚;4篇[9,11-12,14]報(bào)道了研究對(duì)象的失訪或退出,并對(duì)其原因進(jìn)行了描述,其余7篇[8,13,15-16,17-19]研究對(duì)象均無失訪或退出,失訪偏倚較低;所有研究基線均具有可比性,其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 認(rèn)知功能 共有10項(xiàng)研究[8-9,11-15,17-19]比較了MMSE量表總分,MMSE量表得分越高,說明認(rèn)知狀況越好;各研究間異質(zhì)性較大(I2=78%,P<0.01),繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析,刪除引起異質(zhì)性的文獻(xiàn)3篇[11,17-18],剩余7篇研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.53),故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,干預(yù)組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.14,95%CI(2.32,3.96),P<0.01],見圖2。

圖2 VR技術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響加權(quán)平均差與95%置信區(qū)間森林圖

2.3.2 抑郁 共有4項(xiàng)研究[8,12,16-17]對(duì)老年癡呆患者的抑郁情緒進(jìn)行評(píng)價(jià),各研究間異質(zhì)性較大(I2=91%,P<0.01),繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析,刪除引起異質(zhì)性的文獻(xiàn)1篇[16],剩余3篇呈輕度異質(zhì)性(I2=51%,P=0.13),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,VR技術(shù)能夠改善患者抑郁情緒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.02,95%CI(-1.47,-0.56),P<0.01],見圖3。

圖3 VR技術(shù)對(duì)抑郁情緒的影響加權(quán)平均差與95%置信區(qū)間森林圖

2.3.3 日常生活活動(dòng)能力 2項(xiàng)研究[8,19]將Barthel指數(shù)作為結(jié)局指標(biāo),評(píng)分越高,代表生活自理能力越佳;各研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.69),故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,干預(yù)組干預(yù)后Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.98,95%CI(5.61,8.34),P<0.01],見圖4。4項(xiàng)研究[11,16-18]將日常生活活動(dòng)能力量表作為結(jié)局指標(biāo),評(píng)分越高,代表生活自理能力越差;各研究間異質(zhì)性較大(I2=95%,P<0.01),逐一排除各篇文獻(xiàn),未找到異質(zhì)性來源,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,干預(yù)組干預(yù)后日常生活能力量表評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.58,95%CI(-6.96,-0.19),P<0.01],見圖5。

圖4 評(píng)估工具為Barthel指數(shù)對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響加權(quán)平均差與95%置信區(qū)間森林圖

圖5 評(píng)估工具為日常生活活動(dòng)能力量表對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響加權(quán)平均差與95%置信區(qū)間森林圖

2.3.4 生活質(zhì)量 共有3項(xiàng)研究[11-12,18]采用QOL-AD對(duì)老年癡呆患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分越高,代表干預(yù)效果越好;各研究間異質(zhì)性較小(I2=37%,P=0.20),故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,干預(yù)組QOL-AD評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.52,95%CI(1.21,3.83),P<0.01],見圖6。

圖6 VR技術(shù)對(duì)生活質(zhì)量的影響加權(quán)平均差與95%置信區(qū)間森林圖

2.3.5 平衡與步態(tài)能力 共有2項(xiàng)研究[11,13]采用Tinetti平衡與步態(tài)量表對(duì)老年癡呆患者的平衡與步態(tài)能力進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分越高,代表移動(dòng)及平衡能力越好。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.17,I2=46%),故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,干預(yù)組與對(duì)照組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.35,95%CI(-0.87,3.57),P=0.23],見圖7。

圖7 VR技術(shù)對(duì)平衡與步態(tài)能力的影響加權(quán)平均差與95%置信區(qū)間森林圖

2.4 描述性分析 本研究中的焦慮結(jié)局指標(biāo)因只有單篇文獻(xiàn)報(bào)告,數(shù)據(jù)難以合并,所以進(jìn)行描述性分析。1項(xiàng)研究[8]使用漢密爾頓焦慮量表對(duì)57例老年癡呆患者焦慮情緒進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分越高,焦慮狀況越嚴(yán)重,研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組焦慮評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示,VR技術(shù)有助于改善老年癡呆患者的整體認(rèn)知功能,這與Zhu等[20]的分析結(jié)果一致。VR技術(shù)通過視、聽、觸覺刺激為患者提供真實(shí)體驗(yàn),在一定程度上能夠增強(qiáng)患者執(zhí)行功能,促使腦源性神經(jīng)生長因子增加,提高認(rèn)知能力[6]。此外,認(rèn)知功能的改善也與相應(yīng)研究[11-16,18-19]采用VR技術(shù)使老年癡呆患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有關(guān),研究[21]表明運(yùn)動(dòng)可增加神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生,減少β淀粉樣蛋白在腦中積聚形成斑塊,延緩海馬區(qū)神經(jīng)退化,從而對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生積極影響。

本研究結(jié)果顯示,VR技術(shù)能夠改善老年癡呆患者的日常生活活動(dòng)能力,這與 Jahn等[22]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致。VR技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能逼真地模擬日常生活的情境,最大程度地保證訓(xùn)練成果能夠延伸到現(xiàn)實(shí)生活中[5],從而提高了患者依靠自身能力去接觸和改變環(huán)境的適應(yīng)能力,促使患者在體驗(yàn)過程中增加身體活動(dòng)量,從而達(dá)到提高日常生活活動(dòng)能力的目的。

本研究結(jié)果還顯示,VR技術(shù)有助于改善老年癡呆患者的抑郁情緒,這與Yen等[23]的研究結(jié)論一致。VR技術(shù)作為一種新型干預(yù)形式,能夠增強(qiáng)老年癡呆患者的活動(dòng)精力與運(yùn)動(dòng)的積極性,使患者在體驗(yàn)過程中獲得自我成就感,使其忽視自身負(fù)面情緒,從而消除消極情緒[24]。此外,一項(xiàng)研究[8]表明VR技術(shù)能夠減輕老年癡呆患者的焦慮癥狀,由于研究數(shù)量較少,尚不能肯定其對(duì)焦慮情緒的效果。既往的研究[25]表明VR技術(shù)在緩解焦慮和抑郁癥狀中具有積極影響,且在干預(yù)過程中未發(fā)生不良反應(yīng),實(shí)施過程較為安全。因此,VR技術(shù)在改善老年癡呆患者負(fù)性情緒的前景較為良好,未來研究可進(jìn)行進(jìn)一步探索。

本研究分析了VR技術(shù)對(duì)老年癡呆患者生活質(zhì)量的干預(yù)效果,結(jié)果顯示,VR技術(shù)能改善老年癡呆患者生活質(zhì)量。積極的情感體驗(yàn)是提高老年癡呆患者生活質(zhì)量的重要部分,患者在體驗(yàn)VR活動(dòng)時(shí)可與他人交流體驗(yàn)過程中的感受,有助于促進(jìn)患者進(jìn)行社會(huì)交往,增強(qiáng)其情感體驗(yàn)[26];另有研究[27]表明老年癡呆患者生活質(zhì)量與日常生活活動(dòng)能力相關(guān),VR技術(shù)在提高日常生活能力的同時(shí)也提升了患者的生活質(zhì)量。此外,本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)組與對(duì)照組在平衡與步態(tài)量表評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與本研究納入的RCT研究干預(yù)周期較短、老年癡呆患者身體活動(dòng)能力基礎(chǔ)較差有關(guān)。但該指標(biāo)僅涉及2 篇相關(guān)文獻(xiàn),能進(jìn)行合并的數(shù)據(jù)和樣本量較少,尚不能得出確切結(jié)論,其結(jié)果仍需通過更多的研究進(jìn)行探討。

4 小結(jié)

本研究表明VR技術(shù)可改善老年癡呆患者整體認(rèn)知功能、抑郁情緒,提高日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量,但仍存在一定的局限性。由于單項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)Meta分析納入量<10篇,無法通過漏斗圖法檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚,提示研究可能存在潛在的發(fā)表偏倚;此外,本研究僅納入了已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),文獻(xiàn)質(zhì)量中等,部分研究樣本量少,且由于國內(nèi)外關(guān)于VR技術(shù)對(duì)于老年癡呆患者影響的RCT有限,尚有部分結(jié)局指標(biāo)未能納入本研究中,分析結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證,未來仍需不斷擴(kuò)大研究樣本量,采用多中心、大樣本、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探討VR技術(shù)對(duì)老年癡呆患者的影響,以確定最合適的臨床干預(yù)方案。