左恩俊 李蓉 黃亞婷 張鑫楣 王子揚 李曉杰

116044, 大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院

直接蓋髓術(shù)多用于外傷或醫(yī)源性露髓的恒牙[1-2],能否用于齲源性露髓患牙尚存爭議[3-4]。本研究通過摻鉺釔鋁石榴石(erbium-doped yttrium aluminum garnet,Er∶YAG)激光治療儀輔助TheraCal?LC蓋髓劑直接蓋髓治療齲源性露髓患牙獲得了較高的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年1～12 月就診的深齲露髓擬行直接蓋髓術(shù)患者58 例共60 顆患牙。根據(jù)治療方法將其分為TheraCal?組和TheraCal?+Er∶YAG激光組:每組患者29 例,患牙30 顆。兩組患者的性別、年齡、牙位、齲洞位置和露髓大小等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者資料比較

1.2 選取標準

納入標準:(1)恒牙深齲;(2)露髓孔直徑≤2 mm;(3)活髓,冰棒冷刺激和牙膠棒熱刺激,刺激物去除后疼痛無持續(xù);(4)叩診和觸診無痛,無自發(fā)痛病史,在日常飲食中無疼痛史;(5)無腫脹,無瘺管,牙齒無異常松動;(6)X線片上,齲損累及超過2/3的牙本質(zhì)厚度,但未累及牙髓;(7)沒有牙髓退行性變的影像學(xué)征象和癥狀,如牙周間隙增寬、根間或根尖周低密度透射暗影、根內(nèi)或根外吸收;(8)全身健康狀態(tài)良好,具有良好的認知和表訴能力,能持續(xù)參加治療研究。

排除標準: (1)治療過的牙齒; (2)有牙髓暴露的臨床體征和癥狀,如自發(fā)性疼痛、壓痛、腫脹、瘺管、膿腫形成和牙齒異常松動; (3)出現(xiàn)牙髓退行性變的影像學(xué)征象和癥狀,如牙周間隙增寬、根間或根尖周低密度透射暗影、根內(nèi)或根外吸收; (4)牙髓暴露部位壓迫止血5 min后仍然出血。

1.3 方法

1.3.1 材料與設(shè)備 Er∶YAG 激光治療儀(Fotona,斯洛文尼亞);TheraCal?LC、 35%磷酸酸蝕劑(Bisco,美國);瑪吉斯特TM復(fù)合樹脂、 瑪吉斯特TM流體樹脂、 SE BondTM自酸蝕粘接劑(Kuraray,日本)。

1.3.2 治療方法 所有牙齒都要通過牙髓活力測試,確保牙髓活力正常;通過拍攝X線片,確保牙髓、牙周和根尖周組織正常。患牙經(jīng)過2%利多卡因局部麻醉后,用拋光刷清潔牙齒表面,上橡皮障隔離患牙。0.5%碘伏消毒患牙后,分別用高速金剛砂車針和低速鎢鋼球鉆去除腐質(zhì)。無菌生理鹽水沖洗窩洞1 min,將蘸有3%次氯酸鈉的濕潤棉球放置在牙髓暴露點處,壓迫5 min后如果不再出血,則進行直接蓋髓治療,若無法止血,則修改治療方案,該病例不納入本項研究[5]。TheraCal?組:將TheraCal?LC注射在牙髓暴露部位,厚度1～2 mm,LED光固化燈光照20 s。TheraCal?+Er∶YAG激光組:用Er∶YAG激光(脈寬:SP;功率:0.6 W;頻率:20 Hz;能量:30 mJ;照射距離:5 mm;手具:R14;光纖:白色光纖)無水狀態(tài)下照射牙髓暴露部位及其周圍5 mm范圍3～5 s后[6],注射TheraCal?LC蓋髓劑,方法同TheraCal?組。直接蓋髓術(shù)完成以后,用35%磷酸酸蝕劑選擇性酸蝕各組患牙牙釉質(zhì)30 s,沖洗30 s,涂布SE Bond自酸蝕粘接劑,流體樹脂襯洞,復(fù)合樹脂分層充填各組患牙窩洞,調(diào)合,拋光,完成各組患牙牙體缺損的修復(fù)(圖1)。

圖1 TheraCal?+Er∶YAG激光組操作過程

1.4 療效評價

各組患者需在術(shù)后1、 3、 6、 12 個月定期復(fù)診。檢查項目包括:觸診、探診、叩診、松動度、牙髓活力測試以及拍攝X線根尖片進行放射學(xué)檢查。治療成功的標準是牙齒沒有自發(fā)的、咬合或叩診的疼痛,沒有瘺管,對敏感性試驗的反應(yīng)正常(即與健康對照牙相同),無牙根內(nèi)外吸收、牙周膜間隙增大、根尖周或根分叉低密度透射暗影等影像學(xué)表現(xiàn)。臨床和影像學(xué)檢查均正常,代表最終的治療成功。結(jié)果評估由另一名對小組分配不知情的牙醫(yī)來完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料以百分比(%)表示,采用卡方檢驗,以α=0.05作為顯著性檢驗水準。

2 結(jié) 果

TheraCal?+Er∶YAG激光組齲源性露髓患牙直接蓋髓術(shù)術(shù)后12 個月的成功率為96.7%,顯著高于TheraCal?組的73.3%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2～3)。

表2 2 組直接蓋髓術(shù)成功率比較 (n=30)

表3 失敗病例的特點和結(jié)局

3 討 論

蓋髓材料的性能是影響直接蓋髓術(shù)成功率的一個重要因素。曾經(jīng)氫氧化鈣被稱為蓋髓劑的金標準,但隨著研究的不斷深入,眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn)氫氧化鈣直接蓋髓后所形成的鈣化牙本質(zhì)橋非常有限,臨床成功率也不夠理想。目前,在國內(nèi)TheraCal?LC在直接和間接蓋髓術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛。TheraCal?LC是一種劑型為注射管型,樹脂改性的,光固化的生物活性牙髓水門汀,但有研究發(fā)現(xiàn)TheraCal?LC直接蓋髓術(shù)的成功率仍不能滿足臨床要求[7-8],與本文研究結(jié)果相同,這可能與TheraCal?LC誘導(dǎo)形成鈣化牙本質(zhì)橋的能力不足有關(guān)[9]。然而,TheraCal?LC的優(yōu)勢仍是十分顯著:注射管劑型便于操作;技術(shù)敏感性低;光固化型可以實現(xiàn)即刻固化;同時,由于TheraCal?LC是樹脂改性的材料,所以和牙本質(zhì)之間存在一定的粘接力,能夠有效降低微滲漏的產(chǎn)生。因此,如何提高TheraCal?LC在直接蓋髓術(shù)中的成功率是當前研究的熱點。

多項研究發(fā)現(xiàn)激光結(jié)合蓋髓劑能顯著提高直接蓋髓術(shù)的成功率[10-11],但Er∶YAG結(jié)合TheraCal?LC是否能提高齲源性露髓患牙直接蓋髓術(shù)的成功率未見報道。Jayawardena等[12]研究發(fā)現(xiàn)Er∶YAG激光照射后,能夠以更快的速度形成牙本質(zhì)橋,而且質(zhì)地更加均勻。說明Er∶YAG激光輔助照射對直接蓋髓術(shù)是有利的。本項研究中Er∶YAG激光照射結(jié)合TheraCal?LC蓋髓劑顯著提高直接蓋髓術(shù)術(shù)后12 個月的成功率,達96.7%,與TheraCal?LC組差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義。這與文獻報道中使用不同種類激光所作的臨床研究結(jié)果相似[13-14]。

本項研究利用Er∶YAG激光照射輔助TheraCal?LC蓋髓劑顯著提高了直接蓋髓術(shù)的成功率,其原因可能與Er∶YAG激光照射能夠起到殺菌、止血和生物刺激等作用有關(guān)。Er∶YAG激光照射可以去除機械制備過程中所形成的玷污層。掃描電鏡圖像顯示照射后,牙本質(zhì)小管是開放的,這種不規(guī)則的表面能改善牙本質(zhì)和蓋髓材料之間的密合性,同時Er∶YAG激光的工作尖在照射過程中與牙齒不相接觸,激光照射區(qū)域高度清潔,有效保護暴露的牙髓避免二次污染[15]。牙髓暴露部位的出血控制對蓋髓治療的成功至關(guān)重要。蘸有3%次氯酸鈉的濕潤棉球壓迫止血是目前各項研究中最常用的止血方法,也是本項研究中所使用的方法。如果牙髓組織正常, 5 min內(nèi)均能實現(xiàn)止血,但是在后續(xù)的放置蓋髓劑、酸蝕和涂布粘接劑等環(huán)節(jié),有時牙髓又會再次出血,這直接會導(dǎo)致治療的失敗。本項研究發(fā)現(xiàn)3%次氯酸鈉棉球壓迫5 min后止血,在使用Er∶YAG激光照射以后的治療步驟中牙髓均未再次出血,說明Er∶YAG激光照射在直接蓋髓術(shù)中發(fā)揮的止血作用是足夠的。生物刺激作用是所有激光都共有的特性。激光的生物刺激作用能夠降低損傷牙髓組織的炎癥和疼痛,促進細胞增殖、遷移,成牙本質(zhì)細胞樣細胞分化,牙本質(zhì)細胞外基質(zhì)的合成和修復(fù)性牙本質(zhì)的形成[16-17]。

綜上所述,Er∶YAG激光照射輔助TheraCal?LC蓋髓劑能夠顯著提高齲源性露髓患牙直接蓋髓術(shù)的成功率,有效的改善了TheraCal?LC蓋髓劑的性能。同時,由于TheraCal?LC操作方便,光照后即刻固化,價格低廉,對于擁有Er∶YAG激光的口腔門診,簡單的Er∶YAG激光照射3～5 s輔助TheraCal?LC蓋髓劑對于齲源性露髓患牙的保髓治療是非?？旖莺陀行У闹委熓侄?具有重要的臨床價值和推廣意義。但本項研究觀察時間較短,持續(xù)的臨床研究仍在進行當中。