張遠(yuǎn) 鄭愷忻 韓明芳 賀瑞 王進(jìn)濤 鐘良軍

牙齦瘤多發(fā)生在齦乳頭處,病變范圍累及整個(gè)牙齦乳頭和部分齦緣[1],其來源于牙周膜及牙槽突的結(jié)締組織,牙齦瘤的外形及生物學(xué)行為與腫瘤相似如復(fù)發(fā),但不屬于真性腫瘤[2],是臨床中的常見病,中青年人群好發(fā),女性患者發(fā)病率高于男性[3]。目前臨床常用的治療方式是去除局部刺激因素,手術(shù)切除瘤體的同時(shí)還需刮除根面牙周膜、骨膜,修整牙槽骨以防止復(fù)發(fā)。常規(guī)切除術(shù)后常出現(xiàn)根面暴露、較大面積的牙齦組織缺損,尤其是齦乳頭缺失的“黑三角”。為恢復(fù)牙齦組織的缺損,眾多學(xué)者在術(shù)中采用膜齦手術(shù)進(jìn)行根面覆蓋,重建牙齦形態(tài),收到良好的治療效果[4-5],但仍存在的問題是難以恢復(fù)前牙美學(xué)區(qū)齦乳頭缺損造成的“黑三角”,恢復(fù)齦乳頭往往需要進(jìn)行結(jié)締組織瓣的移植,開辟第二創(chuàng)口,增加了手術(shù)創(chuàng)傷。本研究在冠向復(fù)位瓣的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,在覆蓋骨面和根面的同時(shí)利用冠向復(fù)位瓣部分組織進(jìn)行齦緣和牙齦乳頭的修復(fù)重建,為牙齦瘤的治療提供新的思路和參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心 2020 年1 月～2022 年1 月期間24 例牙齦瘤患者,女性17 名,男性7 名,年齡平均32.37 歲。隨機(jī)分為2組,改良冠向瓣組(IPV組)和常規(guī)翻瓣組(GNL組)(表1)。納入條件:(1)臨床診斷為牙齦瘤,牙齦瘤位于前牙美學(xué)區(qū)(前牙或前磨牙);(2)患牙牙槽骨吸收均不超過根長1/3,牙齒松動(dòng)度均<Ⅰ°;(3)術(shù)區(qū)累計(jì)牙無充填體、修復(fù)體;(4)術(shù)前行完善牙周基礎(chǔ)治療,菌斑控制良好;(5)無吸煙史;(6)無系統(tǒng)性疾病;(7)患者依從性良好;(8)手術(shù)齦瘤無復(fù)發(fā)史;(9)術(shù)后病理報(bào)告診斷為牙齦瘤。術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者基本情況 (n=12)Tab 1 Basic information of patients in the 2 groups (n=12)

1.2 治療方法

(1)IPV組:術(shù)前濃替硝唑含漱液含漱1 min,常規(guī)消毒鋪巾,局部浸潤麻醉后,行溝內(nèi)切口+瘤體近遠(yuǎn)中2 個(gè)鄰牙做附加垂直切口,垂直切口達(dá)前庭溝,于瘤體外2 mm正常組織處徹底切除瘤體組織以及累及的牙齦、骨膜,刮除根面上的牙周膜纖維,平整根面,去除部分瘤體處相應(yīng)的牙槽骨并做修整,使骨面呈移行的斜坡狀;齦瓣充分減張,修整齦瓣對(duì)應(yīng)缺損區(qū)域齦緣和齦乳頭外形;更換無菌手套,無菌生理鹽水反復(fù)沖洗;齦瓣冠向復(fù)位,修整齦瓣成型為牙齦緣弧形形態(tài)和齦乳頭外形形態(tài);懸吊+間斷縫合創(chuàng)口;(2)GNL組:術(shù)前濃替硝唑含漱液含漱1 min,常規(guī)消毒鋪巾,局部浸潤麻醉,行溝內(nèi)切口后翻起牙齦瓣,于瘤體外2 mm正常組織處徹底切除瘤體組織以及累及的牙齦、骨膜,刮除根面上的牙周膜纖維,平整根面,去除部分瘤體處相應(yīng)的牙槽骨并做修整,使骨面呈移行的斜坡狀;更換無菌手套,無菌生理鹽水反復(fù)沖洗;懸吊縫合創(chuàng)口,原位復(fù)位或冠向復(fù)位縫合于牙槽嵴頂。手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。

1.3 臨床指標(biāo)檢測(cè)

所有患者均在手術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月復(fù)查時(shí)記錄如下指標(biāo): 牙角化組織寬度(keratinized gingival width,KGW)、臨床附著水平(clinical attachment level,CAL) 以及鄰接點(diǎn)至牙齦乳頭頂點(diǎn)的距離(distance between thecontact point and the top of the papilla,DCP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)比術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月各指標(biāo),統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 愈合復(fù)發(fā)情況

術(shù)后6 個(gè)月,兩組患者術(shù)后創(chuàng)口愈合良好,累及牙齒無松動(dòng)、無牙髓癥狀,均痊愈,無復(fù)發(fā)。

2.2 各組KGW的比較

在術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月IPV組與GNL組組內(nèi)比較角化齦寬度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2 組角化齦寬度在第6個(gè)月時(shí)均有增寬;在相同時(shí)間點(diǎn),IPV組與GNL組臨床附著水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),IPV組在2 個(gè)時(shí)間點(diǎn)角化齦寬度均大于GNL組(表2)。

表2 兩組患者KGW比較 (mm)Tab 2 Comparison of KGW between the 2 groups (mm)

2.3 各組CAL的比較

在術(shù)后3、6 個(gè)月,IPV組與GNL組組內(nèi)比較臨床附著水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在相同時(shí)間點(diǎn),IPV組與GNL組比較臨床附著水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者CAL比較 (mm)Tab 3 Comparison of CAL between the 2 groups (mm)

2.4 各組DCP的比較

在術(shù)后3、6 個(gè)月GNL組DCP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),IVP組DCP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);在相同時(shí)間點(diǎn),IPV組與GNL組比較DCP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者DCP比較 (mm)Tab 4 Comparison of DCP between the 2 groups (mm)

2.5 改良冠向復(fù)位瓣典型病例

患者,女性,22 歲,11、12牙列輕度擁擠,11、12唇側(cè)牙齦瘤,大小約8 mm×10 mm×3 mm,帶蒂,術(shù)中與瘤體外正常組織2 mm完整切除瘤體及部分牙齦組織;11、13梯形附加切口達(dá)前庭溝翻瓣,刮除累及患牙根面牙周膜,根面平整,修整牙槽骨外形為移行斜面,11-13齦瓣減張,修整齦瓣為牙齦乳頭及齦緣形態(tài),復(fù)位齦瓣,6-0尼龍線懸吊+間斷縫合,拆線時(shí)見術(shù)區(qū)愈合良好,無紅腫無滲出,縫線在位妥,術(shù)后3 個(gè)月隨訪牙齦色、形、質(zhì)均無異常,齦乳頭及齦緣無退縮,術(shù)區(qū)KGW 4 mm,CAL 1 mm,DCP 1 mm;術(shù)后6 個(gè)月時(shí)牙齦色、形、質(zhì)均無異常,齦乳頭及齦緣無退縮,術(shù)區(qū)KGW 4 mm,CAL 0 mm,DCP 0 mm(圖1)。

3 討 論

牙齦瘤翻瓣切除較為簡(jiǎn)單,能夠刮除病變累計(jì)的根面牙周膜和修整牙槽骨,徹底清除病灶防止復(fù)發(fā),是臨床常用的牙齦瘤切除術(shù)式。但瘤體及部分牙齦組織切除后造成根面和骨面的暴露[6],前牙美學(xué)區(qū)會(huì)引起紅(粉)白美學(xué)的缺陷。Zhu等[7]用牙周膜齦手術(shù)進(jìn)行牙齦瘤的治療,術(shù)后軟組織缺損和美學(xué)恢復(fù)方面明顯優(yōu)于常規(guī)翻瓣手術(shù)。目前側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣、冠向復(fù)位瓣聯(lián)合上皮下結(jié)締組織3 種膜齦手術(shù)技術(shù)常用于牙周軟組織缺損的修復(fù)[8-10]。側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣技術(shù)的不足:需擴(kuò)大累計(jì)患牙近遠(yuǎn)中1～2 個(gè)牙位行附加垂直切口,齦瓣轉(zhuǎn)位后會(huì)形成新的創(chuàng)面暴露,術(shù)后創(chuàng)面愈合可能與近遠(yuǎn)中牙齦組織顏色差異或者瘢痕范圍較大;冠向復(fù)位瓣聯(lián)合上皮下結(jié)締組織是治療牙齦組織缺損的金標(biāo)準(zhǔn),能獲得良好的根面和骨面覆蓋并且治療效果長期穩(wěn)定[11-13],但上皮下結(jié)締組織瓣的獲取需要增加額外的創(chuàng)口,移植物在愈合過程中會(huì)產(chǎn)生吸收因此需要更寬大的結(jié)締組織瓣[14],部分患者不能接受并對(duì)手術(shù)醫(yī)師的外科操作技術(shù)有較高的要求。單獨(dú)使用冠向復(fù)位瓣也能獲得穩(wěn)定的治療效果[15],有學(xué)者兩種術(shù)式的治療結(jié)果進(jìn)行比較無顯著差異[16-17],但與治療Miller I類牙齦退縮不同,瘤體切除后的齦瓣邊緣無正常的齦緣和牙齦乳頭形態(tài),直接進(jìn)行齦瓣復(fù)位縫合不能恢復(fù)齦緣和牙齦乳頭的生理外形。本研究將冠向復(fù)位瓣技術(shù)進(jìn)行適當(dāng)改良,以期能夠獲得穩(wěn)定治療效果的同時(shí)減小手術(shù)創(chuàng)傷和降低手術(shù)難度。改良術(shù)式中對(duì)齦瓣進(jìn)行充分減張并對(duì)齦瓣邊緣進(jìn)行齦緣和齦乳頭生理外形的修整后復(fù)位,術(shù)后附著齦寬度穩(wěn)定,在3到6個(gè)月持續(xù)增寬(P<0.05),附著水平在術(shù)后持續(xù)恢復(fù)(P<0.05),同時(shí)間段與常規(guī)翻瓣術(shù)的附著水平無顯著差異(P>0.05),冠向復(fù)位后與齦瓣原位復(fù)位的附著情況相同。

牙齦乳頭的位置和充盈程度取決于根方牙槽骨和牙齒臨接點(diǎn)的距離,當(dāng)鄰接點(diǎn)與牙槽骨間的距離在5 mm內(nèi),98%鄰間隙可以完全充滿[18],當(dāng)此距離達(dá)到7 mm時(shí)73%的齦乳頭無法填滿鄰間隙而出現(xiàn)“黑三角”,另外牙齦生物型也是影響牙齦乳頭恢復(fù)的因素。由于牙齦瘤切除時(shí)為避免復(fù)發(fā)會(huì)修整部分牙槽骨使得牙槽嵴頂與鄰接點(diǎn)的距離增大,因此在改良冠向復(fù)位瓣術(shù)中,為增加牙齦乳頭局部軟組織量,將修整下來的牙齦組織去上皮化重新回填到病變累及患牙的鄰間隙以獲得額外的軟組織量,術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)改良冠向復(fù)位瓣組DCP小于常規(guī)翻瓣組(P<0.05),并且牙齦乳頭位置保持穩(wěn)定未發(fā)生退縮(P>0.05),表明該術(shù)式能獲得穩(wěn)定的牙齦乳頭形態(tài)和鄰間隙的充盈。

4 結(jié) 論

改良冠向復(fù)位瓣技術(shù)用于牙齦瘤切除的治療能夠獲得穩(wěn)定的美學(xué)效果,但影響術(shù)后治療效果的因素眾多,在后續(xù)將持續(xù)進(jìn)行該術(shù)式適用范圍的研究和可行性的深入評(píng)價(jià)。