高光仁, 馮連榮, 李 毅, 王佳傲, 張倩玉, 張 軍

滄州市中心醫(yī)院1.心血管內(nèi)科;2.神經(jīng)內(nèi)科,河北 滄州 061000;3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

近年來,發(fā)達(dá)國(guó)家ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者病死率顯著改善,但我國(guó)急性心肌梗死病死率仍呈整體上升趨勢(shì)[1]。早期再灌注治療是STEMI的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但再灌注損傷增加了梗死面積,部分抵消了再灌注獲益。心肌內(nèi)出血(intramyocardial hemorrhage,IMH)是恢復(fù)心外膜冠狀動(dòng)脈血流后組織灌注不良的病理表現(xiàn)之一[2]。IMH反映了紅細(xì)胞的聚集和溢出,是微血管嚴(yán)重受損的表現(xiàn)[3]。因此,早期發(fā)現(xiàn)IMH并給予干預(yù)尤為重要。但目前,仍缺乏理想的可用于IMH早期預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物。本研究旨在探討STEMI患者并發(fā)IMH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)聯(lián)合多項(xiàng)危險(xiǎn)因素構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測(cè)因子,評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2018年10月至2021年10月滄州市中心醫(yī)院收治的283例STEMI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):參照相關(guān)指南[4]診斷為STEMI;發(fā)病至入院時(shí)間<15 d;院內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影;發(fā)病3～15 d于我院行心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance,CMR)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性心肌梗死病史。依據(jù)有無IMH將患者分為有IMH組(n=62)與無IMH組(n=221)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)前均口服負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg聯(lián)合替格瑞洛180 mg(或氯吡格雷300 mg),然后阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d(或替格瑞洛90 mg,2次/d)口服至少1年。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、入院收縮壓、入院舒張壓、入院心率、前壁梗死、左室射血分?jǐn)?shù)、既往史、介入情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、住院用藥等。CMR檢查具體方法參照文獻(xiàn)[5],采用CVI42軟件分析圖像,應(yīng)用T2-STIR序列評(píng)價(jià)IMH。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 有IMH組男性比例、前壁梗死比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CKMB)、直接膽紅素、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)高于無IMH組,既往PCI比例、三支病變比例、左室射血分?jǐn)?shù)低于無IMH組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 影響因素分析及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子構(gòu)建 單因素分析結(jié)果顯示,男性、前壁梗死、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶、CKMB、直接膽紅素、NLR及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為STEMI患者并發(fā)IMH的危險(xiǎn)因素,而三支病變、左室射血分?jǐn)?shù)升高為STEMI患者并發(fā)IMH的保護(hù)因素(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,CKMB、直接膽紅素及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為STEMI患者并發(fā)IMH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。Hosmer-lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果χ2=6.720,P=0.567。通過對(duì)Logistic回歸的模型方程進(jìn)行轉(zhuǎn)換得到聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的計(jì)算公式,即L聯(lián)合=CKMB+直接膽紅素×34.8+中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×18.6,其中,L聯(lián)合表示聯(lián)合預(yù)測(cè)因子。

表2 單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線分析結(jié)果 ROC曲線分析結(jié)果顯示,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、直接膽紅素、CKMB、聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線下面積分別為0.682、0.596、0.648、0.720,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的截?cái)嘀禐?90。見表3、圖1。

圖1 ROC曲線

表3 ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

早期再灌注是治療STEMI患者的關(guān)鍵方法,但再灌注損傷增加了近50%的最終梗死面積[6],部分抵消了再灌注帶來的獲益。IMH發(fā)生于再灌注的梗死心肌[7]。再灌注后,心肌損傷可能發(fā)生 “波前現(xiàn)象”,這與缺血節(jié)段的“波前現(xiàn)象”鏡像呼應(yīng)[8]。再灌注治療后,微血管可能依然存在微循環(huán)阻塞(microvascular obstruction,MVO),且MVO區(qū)域在再灌注后持續(xù)擴(kuò)展達(dá)48 h[9]。此外,MVO區(qū)域內(nèi)也會(huì)合并微血管結(jié)構(gòu)損傷,導(dǎo)致IMH。IMH在再灌注介導(dǎo)的梗死面積擴(kuò)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用,是梗死面積的關(guān)鍵因素[6]。雖然,紅細(xì)胞在攜氧轉(zhuǎn)運(yùn)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用,但其進(jìn)入組織間隙后是有害的,再灌注后IMH通過外部擠壓和痙攣損傷微血管,使缺氧區(qū)域擴(kuò)大[10]。紅細(xì)胞溶血產(chǎn)生的血紅素對(duì)心肌細(xì)胞有毒害作用。直接膽紅素作為紅細(xì)胞代謝過程的中間產(chǎn)物,是急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本研究發(fā)現(xiàn),有IMH組直接膽紅素水平高于無IMH組,推測(cè)IMH患者紅細(xì)胞分解增多可能是直接膽紅素水平升高的原因之一,需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

有研究報(bào)道,前壁心肌梗死與IMH的發(fā)生相關(guān)[2,12-13]。本研究發(fā)現(xiàn),IMH組前壁梗死比例更高,單因素分析顯示,前壁梗死是STEMI患者發(fā)生IMH的危險(xiǎn)因素,但在納入包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、直接膽紅素、CKMB等因素后,該影響不再顯著。有研究報(bào)道,再灌注后的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜可以觀察到中性粒細(xì)胞涌入,浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞分泌MMP-9,導(dǎo)致血管壁基底膜完整性減弱,中性粒細(xì)胞釋放的MMP-9可能是發(fā)生IMH的潛在機(jī)制[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn),基線中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平增高與STEMI患者發(fā)生IMH密切相關(guān),這也證實(shí)了炎性因子在IMH發(fā)生發(fā)展中的重要性。有研究報(bào)道,中位缺血時(shí)間163 min的STEMI患者入院后行急診PCI,在入院4 h至1周內(nèi),IMH組中性粒細(xì)胞顯著高于對(duì)照組,且在入院4 h中性粒細(xì)胞水平達(dá)到峰值[16],與本研究結(jié)果一致。STEMI患者發(fā)生MVO包含多種機(jī)制,包括血栓殘?jiān)倪h(yuǎn)端血栓栓塞、白細(xì)胞浸潤(rùn)、血管收縮、炎癥通路的激活,以及細(xì)胞水腫[17]。IMH繼發(fā)于微血管破壞及缺氧,包括紅細(xì)胞溢出至血管外組織間隙并聚集。再灌注增加了內(nèi)皮交界處的滲漏和損傷,導(dǎo)致紅細(xì)胞在組織血管外間隙溢出[18-19]。Kali等[20]在一項(xiàng)臨床前研究中提出假設(shè),梗死區(qū)域中血紅蛋白降解產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為鐵結(jié)晶,這些鐵結(jié)晶導(dǎo)致促炎性反應(yīng)延長(zhǎng)。而持續(xù)廣泛的炎癥又導(dǎo)致了左室重構(gòu),增加了梗死后遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,聯(lián)合預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)STEMI并發(fā)IMH的截?cái)嘀禐?90,即聯(lián)合預(yù)測(cè)因子≤390時(shí)發(fā)生IMH的可能性較小。聯(lián)合預(yù)測(cè)因子較單純中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、直接膽紅素及CKMB具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此,聯(lián)合預(yù)測(cè)因子可以作為STEMI患者發(fā)生IMH較為合理和可行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)之一。本研究存在局限性:為單中心回顧性分析;納入患者為發(fā)病15 d內(nèi)行CMR檢查者,而IMH在該段時(shí)間內(nèi)可能存在動(dòng)態(tài)變化,后續(xù)將完善亞組分析;本研究采用T2序列評(píng)價(jià)IMH,而采用T2*更敏感準(zhǔn)確,后續(xù)將以T2*序列作為評(píng)價(jià)手段;缺少外部數(shù)據(jù)對(duì)該模型的驗(yàn)證,后續(xù)將采用多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、直接膽紅素及肌酸激酶同工酶為STEMI患者發(fā)生IMH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,聯(lián)合預(yù)測(cè)因子對(duì)STEMI患者發(fā)生IMH具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。