趙 巍, 張志強(qiáng), 周鐵楠, 張 磊, 杜占奎, 王效增

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng)110016;2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,陜西 西安 710038

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的主動(dòng)脈疾病,患者通常表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣胸背痛,并伴隨血壓升高[1-2]。主動(dòng)脈夾層病情進(jìn)展迅速,容易引發(fā)主動(dòng)脈破裂、器官缺血和栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3-5]。近年來(lái),隨著內(nèi)科學(xué)的進(jìn)步和介入技術(shù)的成熟,基于藥物治療的胸主動(dòng)脈置入覆膜支架治療,即胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular repair,TEVAR)逐漸成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層(Stanford type B aortic dissection,TBAD)的主要治療方式[6-7]。TBAD患者原發(fā)破口多位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)的胸主動(dòng)脈近段,僅少數(shù)患者破口位于胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)段。本研究旨在探討TBAD患者胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)段置入覆膜支架的療效與安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2002年6月至2022年6月收治的588例行TEVAR的TBAD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;急性亞急性TBAD(發(fā)病至入院時(shí)間≤90 d)。排除標(biāo)準(zhǔn):馬凡氏綜合征等結(jié)締組織疾病;外傷性主動(dòng)脈夾層;合并主動(dòng)脈瘤;置入≥2枚支架。根據(jù)置入覆膜支架近端是否位于4區(qū),將其分為遠(yuǎn)段組(n=43)與近段組(n=545)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 研究方法 所有患者行TEVAR前均行胸腹主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影及三維重建,明確TBAD診斷。入院后密切監(jiān)測(cè)生命體征,舒張壓控制在70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),收縮壓控制在100～120 mmHg,心率控制在60～70 次/min。酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對(duì)癥治療。所有患者穿刺或切開(kāi)股動(dòng)脈作為覆膜支架輸送系統(tǒng)入路,并插管行主動(dòng)脈造影,覆膜支架直徑選擇超出參考血管內(nèi)徑的10%～20%[8-9]。支架移植物遠(yuǎn)端新發(fā)破口(distal stent graft-induced new entry,dSINE)被定義為覆膜支架在封堵原發(fā)破口后夾層內(nèi)膜與置入物遠(yuǎn)端接觸部位再次發(fā)生撕裂,形成新的破口。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 匹配前,遠(yuǎn)段組患者年齡高于近段組,男性比例、住院期間使用鈣離子拮抗劑比例、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于近段組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。匹配后,兩組患者各項(xiàng)基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者1年內(nèi)不良事件發(fā)生率比較 匹配前,遠(yuǎn)段組患者1年內(nèi)dSINE發(fā)生率高于近段組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。匹配后,遠(yuǎn)段組患者1年內(nèi)主動(dòng)脈相關(guān)不良事件、dSINE發(fā)生率均高于近段組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者1年內(nèi)不良事件發(fā)生率比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者5年內(nèi)不良事件發(fā)生率比較 匹配前、匹配后,兩組患者5年內(nèi)各臨床不良事件發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者5年內(nèi)不良事件發(fā)生率比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者5年內(nèi)dSINE發(fā)生率Kaplan-Meier分析 匹配前、匹配后,遠(yuǎn)段組1年內(nèi)dSINE發(fā)生率均高于近段組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組患者1～5年dSINE發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1～2。

圖1 兩組患者匹配前dSINE發(fā)生率Kaplan-Meier曲線(a.5年內(nèi);b.界標(biāo)分析) 圖2 兩組患者匹配后dSINE發(fā)生率Kaplan-Meier曲線(a.5年內(nèi);b.界標(biāo)分析)

3 討論

對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者,原發(fā)破口的位置一定程度上影響主動(dòng)脈夾層的撕裂范圍,與主動(dòng)脈夾層患者治療方式的選擇和預(yù)后密切相關(guān)。根據(jù)斯坦福大學(xué)的分類(lèi),僅涉及降主動(dòng)脈的夾層為T(mén)BAD,通常選擇藥物治療基礎(chǔ)上的TEVAR治療[10-12]。TEVAR后由支架本身引起的新的內(nèi)膜損傷,越發(fā)受到關(guān)注[13]。dSINE的發(fā)生缺乏典型的疼痛癥狀,往往在影像隨訪的過(guò)程中發(fā)現(xiàn),其發(fā)生阻礙了支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的重塑,甚至進(jìn)一步發(fā)生主動(dòng)脈破裂,導(dǎo)致患者死亡[14-16]。dSINE的發(fā)生與支架類(lèi)型、主動(dòng)脈解剖形態(tài)等多種因素相關(guān)。有研究報(bào)道,使用錐形支架或限制性裸支架可降低dSINE發(fā)生率[17]。Chen等[18]研究發(fā)現(xiàn),較大的主動(dòng)脈彎曲度與主動(dòng)脈夾層或壁內(nèi)血腫接受患者TEVAR后更高的dSINE發(fā)生率相關(guān)。Riambau等[19]研究發(fā)現(xiàn),覆膜支架遠(yuǎn)端與降主動(dòng)脈徑向成角會(huì)使支架遠(yuǎn)端更容易刺激主動(dòng)脈壁。有研究報(bào)道,慢性TBAD(癥狀出現(xiàn)后≥2周)和過(guò)大的支架遠(yuǎn)端放大率均為發(fā)生dSINE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。

本研究結(jié)果顯示,遠(yuǎn)段組患者年齡明顯高于近段組,男性比例明顯低于近段組。這提示,高齡、女性患者更傾向于置入覆膜支架在4區(qū)。本研究結(jié)果還顯示,匹配前后,遠(yuǎn)段組患者dSINE發(fā)生率均高于近段組。這提示:置入覆膜支架位于4區(qū)的患者主要破口通常位于胸主動(dòng)脈靠下的位置,多合并較大的假腔,從而導(dǎo)致支架遠(yuǎn)端實(shí)際放大率偏大,容易誘發(fā)主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷;“問(wèn)號(hào)型”形態(tài)的胸降主動(dòng)脈,在胸椎下段水平成角,破口通常位于“問(wèn)號(hào)型”轉(zhuǎn)彎處,此時(shí),覆膜支架需置入胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)段,覆膜支架與該處主動(dòng)脈徑向形成較大夾角,更容易“刺破”內(nèi)膜片[16]。本研究結(jié)果還顯示,匹配前、匹配后,遠(yuǎn)段組1年內(nèi)dSINE發(fā)生率均高于近段組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,置入覆膜支架位于4區(qū)的TBAD患者,應(yīng)加強(qiáng)患者近期影像學(xué)隨訪,及時(shí)發(fā)現(xiàn)dSINE,以避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,置入覆膜支架位于4區(qū)的TBAD患者接受TEVAR后1年內(nèi)dSINE的發(fā)生率較高,應(yīng)予以重視并加強(qiáng)近期隨訪。