王冬麗,王榮杰,韓建笠,王 鴻,王秋晨

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 江蘇泰州225300)

《心臟康復(fù)中國專家共識》將經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后心臟康復(fù)分成Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期,Ⅰ期為術(shù)后院內(nèi)早期康復(fù),以縮短住院日、減少并發(fā)癥、恢復(fù)生活能力為主要目標(biāo),Ⅱ期院內(nèi)早期康復(fù)或門診康復(fù)期、Ⅲ期則為院外長期康復(fù),僅Ⅰ期患者的康復(fù)依從性是有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督與幫助下完成,Ⅱ、Ⅲ期主要康復(fù)是以康復(fù)中心或社區(qū)居家為主要場所[1]。心臟康復(fù)(CR)是采取整體評估及多學(xué)科協(xié)作對心血管患者進(jìn)行長期康復(fù)訓(xùn)練、服藥、飲食管理、心理、戒煙、限酒等綜合干預(yù)體系。需要科學(xué)健康教育、社會支持系統(tǒng)化管理,其核心要素為患者自我管理[2]。從國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示,符合心臟康復(fù)的參與率僅50%[3],心臟疾病幸存者僅有33.7%參加心臟康復(fù)[4]。門診心臟康復(fù)數(shù)據(jù)顯示僅3.8%～7.6%。吳堅等[5]橫斷面研究患者對心臟康復(fù)知曉率達(dá)到92.45%,康復(fù)科復(fù)診率僅占26.37%。Doll等[6]對急性心肌梗死急診置入支架手術(shù)后患者的心臟康復(fù)研究發(fā)生每增加5次運(yùn)動康復(fù),心臟事件風(fēng)險降低,因此,提高患者康復(fù)計劃遵醫(yī)行為,強(qiáng)化患者自我管理可幫助患者規(guī)避風(fēng)險或降低病死率。本研究對PCI術(shù)后Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復(fù)患者自我管理行為影響因素進(jìn)行分析,為提高患者康復(fù)依從性、降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2021年6月1日～2022年6月1日收治的采取PCI且進(jìn)入Ⅱ、Ⅲ心臟康復(fù)期的120例患者,其中男65例、女55例,年齡60～80(70.91±2.37)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡60～80歲,均符合冠心病診斷者;②均行PCI 手術(shù)者;③患者均簽署手術(shù)、溝通知情同意書;④術(shù)后患者院內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他急性心血管疾病患者;②行藥物治療或再灌注治療者;③死亡或放棄治療、轉(zhuǎn)院者;④合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;⑤有其他障礙性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 患者資料采集 查閱患者病歷獲得以下資料:性別、年齡、受教育程度、體質(zhì)量指數(shù)(BMI),合并基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥)、病程、心功能分級、支付方法等。通過問卷獲得患者低鹽飲食、規(guī)律服藥、吸煙史、飲酒史等生活資料。調(diào)查前向患者說明調(diào)查目的、調(diào)查內(nèi)容等并征得患者同意,對參與調(diào)查的工作人員進(jìn)行話術(shù)、調(diào)查方法等培訓(xùn),指導(dǎo)患者規(guī)范填寫并按要求收回問卷,本研究共發(fā)放120份問卷,收回120份,有效率為100%。

1.2.2 自我管理行為水平評價 采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)評價120例PCI術(shù)后心臟康復(fù)患者的自我管理行為,該量表包括日常生活管理(不良生活方式與習(xí)慣、日常生活)40分,疾病醫(yī)療管理(癥狀、急救、疾病知識獲取)75分,情緒管理20分,總分135分[7]。根據(jù)量表評分結(jié)果占總分比分成自我管理高水平(≥80%)、中水平(60%～79%)、低水平(< 60%)。

1.2.3 自我管理行為水平影響因素分析 對性別、年齡、受教育程度、BMI、合并疾病(包括高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥)、吸煙史、飲酒史、低鹽低脂飲食、規(guī)律服藥、病程、心功能分級、家族史、支付方法、家族年收入、照顧者等進(jìn)行自我管理水平單因素分析及多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 Ⅱ期心臟康復(fù)患者自我管理水平單因素分析 本研究120例患者自我管理水平得分為(83.79±8.03)分,單因素分析結(jié)果顯示,年齡、受教育程度、BMI、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、低鹽低脂飲食、規(guī)律服藥、心功能分級、家族史、支付方法、家族年收入為Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)患者自我管理水平的影響因素(P<0.05,P<0.01)。見表1。

表1 Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)患者自我管理水平單因素 分析(分,

2.2 影響因子賦值 見表2。

表2 自我管理水平影響因子賦值表

2.3 多元線性回歸分析 將自我管理水平作為因變量,將X1～X11作為預(yù)測變量進(jìn)行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥70歲、初中及以下受教育程度、BMI≥28、有吸煙史及合并基礎(chǔ)疾病、心功能Ⅲ級、家族史、支付方法為影響Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復(fù)患者自我管理水平的主要影響因素。見表3。

表3 PCI術(shù)后Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復(fù)自我管理水平多元線性回歸分析

3 原因分析與干預(yù)對策

冠心病雖經(jīng)PCI治療后患者癥狀得到明顯減輕或緩解,從治療方式上使用物理的方法疏通病變段血管,改善了血流,而患者冠狀動脈硬化或斑塊形成的

根因并未解除,因此,在術(shù)后院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)出院后仍然需要進(jìn)行Ⅱ期心臟康復(fù)和Ⅲ期心臟康復(fù)治療。而患者經(jīng)PCI手術(shù)和院內(nèi)短時間Ⅰ期康復(fù)后,自覺癥狀好轉(zhuǎn),認(rèn)為可以正常生活與工作,便隨意中斷康復(fù)計劃或未按標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行心臟康復(fù),對自我管理能力或水平下降則成為患者病情復(fù)發(fā)再住院甚至發(fā)生嚴(yán)重心血管事件而威脅生命誘因。有研究表明,患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量與全程心臟康復(fù)計劃密切相關(guān),其中Ⅱ期心臟康復(fù)則是核心康復(fù)環(huán)節(jié)[8]。吉岳萍等[9]研究指出PCI術(shù)后患者自我管理水平對完成Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復(fù),改善冠狀動脈病變,降低患者再住院及心血管事件風(fēng)險有著積極的作用。劉玉春等[10]提出,PCI術(shù)后Ⅱ期心臟康復(fù)和Ⅲ期心臟康復(fù)是PCI術(shù)后延續(xù)康復(fù)治療,要求患者保持一定的自我管理行為或能力水平,自我管理水平可使患者在疾病治療康復(fù)過程中表現(xiàn)為不同程度的心理、生理狀態(tài),可促進(jìn)患者健康行為,減少不良生活習(xí)慣與行為。有研究指出,PCI術(shù)后Ⅱ期心臟康復(fù)中患者受年齡、對冠心病病變機(jī)理與治療認(rèn)知等諸多因素影響,而導(dǎo)致自我管理行為或水平下降[11]。本研究通過120例PCI患者術(shù)后Ⅱ、Ⅲ期心臟康復(fù)中自我管理水平評估、相關(guān)因素的單因素及多元線性回歸分析,結(jié)果顯示,整體自我管理水平評分為(83.79±8.03)分,年齡、受教育程度、BMI、合并基礎(chǔ)病、吸煙史、低鹽低脂飲食、規(guī)律服藥、心功能分級、家族史、支付方法、家族年收入為Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復(fù)患者自我管理水平的影響因素(P<0.05,P<0.01)。年齡≥70歲、初中及以下受教育程度、BMI≥28、有吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病、心功能Ⅲ級、家族史、支付方法為影響Ⅱ期心臟康復(fù)患者自我管理水平的主要影響因素(P<0.05,P<0.01)。

3.1 原因分析 冠心病主要發(fā)病人群為中老年,特別是年齡≥70歲以上者,在心臟康復(fù)計劃執(zhí)行中難以改變長期生活中固有習(xí)慣,加之脫離社交活動,常處于封閉與孤獨(dú)狀態(tài),生活狀態(tài)下降等而導(dǎo)致患者的自我管理水平下降[12]。冠心病及PCI手術(shù)治療專業(yè)知識復(fù)雜,導(dǎo)致低層次受教育程度患者,對心臟康復(fù)中五大處方難以理解,也自我管理水平下降的重要原因。本研究中初中及以下者占48.33% ,而自我管理水平僅為(77.33±5.00)分,此類人群在心臟康復(fù)中對運(yùn)動方法、強(qiáng)度、飲食中熱量計算等知識的理解與學(xué)習(xí)能力處于低水平,使用多媒體及網(wǎng)絡(luò)平臺獲取健康知識能力不足,從而使其自我管理水平下降[13]。相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后合并基礎(chǔ)性疾病、心功能分級在Ⅱ級以上患者可能受病情影響認(rèn)為運(yùn)動康復(fù)會加重病情,而服藥加上低鹽低脂飲食就可以穩(wěn)定心功能,因此,在Ⅱ、Ⅲ期運(yùn)動康復(fù)計劃中自我管理水平下降。患者固有的不良生活習(xí)慣如吸煙、家庭共同生活中并未做到低脂飲食的科學(xué)烹飪,而導(dǎo)致患者對不良生活習(xí)慣的自我管理水平下降,與家庭成員共同生活中飲食管理達(dá)不到飲食處方要求[14]?；颊咦≡浩陂g的支付方式如醫(yī)保報銷比例相對自費(fèi)用和農(nóng)?；颊叨源嬖诮?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上的優(yōu)越性,造成醫(yī)?；颊咴谧晕夜芾硭皆u價相對較低。高水平的自我管理水平可改善PCI術(shù)后轉(zhuǎn)歸,降低再住院率及心血管事件發(fā)生率,同時減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),冠心病家族史患者提高自我管理水平對發(fā)病率的控制有重要意義[15]。

3.2 干預(yù)對策 ①五大處方編制:Ⅱ、Ⅲ期心臟康復(fù)的運(yùn)動、飲食、心理與睡眠、服藥、生活方式5大處方編制,其中重點(diǎn)內(nèi)容包括飲食結(jié)構(gòu)量化標(biāo)準(zhǔn)、控制體重的標(biāo)準(zhǔn)與計劃措施、戒煙限酒目標(biāo)、康復(fù)總時間等。a.運(yùn)動處方。需結(jié)合病情、年齡、BMI、運(yùn)動習(xí)慣等選擇對應(yīng)的運(yùn)動項目,并設(shè)置有氧運(yùn)動、抗阻力訓(xùn)練、柔韌性等訓(xùn)練項目、強(qiáng)度、時間與頻率等。b.營養(yǎng)處方。采用維持患者、家庭成員健康體重為主要目標(biāo)的地中海飲食模式,控制烹飪過程及進(jìn)食中的不良習(xí)慣[16]。量化總熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素占比。c.情緒與睡眠管理處方。包括減壓管理和睡眠管理,每天量化睡眠總時間4～6 h。d.服藥管理處方。主要以定時、定量、不良反應(yīng)觀察等依從性的自我管理。②體驗沉浸式健康教育:對高齡患者、受教育程度低、有家族史患者采用床邊示范、面對面、模型講解等形式,將分期心臟康復(fù)、自我管理對降低心血事件發(fā)生風(fēng)險的重要性、五大處方的重點(diǎn)環(huán)節(jié)等逐一分解,采用通俗易懂、生活性語言使患者掌握,并情景沉浸式進(jìn)行體驗匯報。③多方協(xié)同康復(fù)管理:由醫(yī)院牽頭組織,社區(qū)協(xié)助采用騰訊視頻在線云課堂,康復(fù)科或心血管專家在線授課、義診與現(xiàn)場指導(dǎo)、社區(qū)專病門診等形式,定期反饋社區(qū)或居家康復(fù)效果、處方執(zhí)行情況。召集主要家庭成員及患者參加反饋交流分享會,使老年患者在心臟康復(fù)中感受到歸屬感與關(guān)愛,以提高自我管理水平,促進(jìn)患者持續(xù)完成心臟康復(fù)并保持。

通過對PCI術(shù)后Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)患者自我管理水平影響因素的多元線性回歸分析,本研究中年齡≥70歲、初中及以下受教育程度、BMI≥28、有吸煙史及合并基礎(chǔ)疾病、心功能Ⅲ級、有家族史、自費(fèi)支付方法為影響Ⅱ期心臟康復(fù)患者自我管理水平的主要影響因素,對其原因進(jìn)行分析并以編制心臟康復(fù)5大處方計劃、沉浸式體驗沉浸式健康教育、多方協(xié)同康復(fù)管理等對策供臨床康復(fù)護(hù)理參考。