言似玉,丁玉潔,張秋平

(常熟市第二人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

慢性心力衰竭(CHF)是心肌在血流動力學異常、炎癥、梗死等影響下,發(fā)生損傷及結(jié)構(gòu)改變的心血管科系統(tǒng)疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計,發(fā)達國家CHF發(fā)病率為1%～2.0%,我國現(xiàn)有CHF患者約450萬例,病死率在4.1%以上,且隨著人們膳食飲食結(jié)構(gòu)的改變,疾病患病率、病死率逐年遞增[2]。臨床常借助藥物干預,延緩心肌組織的持續(xù)惡化壞死,維持心功能水平狀態(tài),但由于患者自我護理概念意識不足,恢復期間極易出現(xiàn)心功能及睡眠障礙[3]。因此,聯(lián)合實施相應的護理干預十分必要。在現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生改革進程不斷推進的影響下,傳統(tǒng)護理形式單一、內(nèi)容刻板的干預模式已無法滿足患者機體多器官功能恢復需求[4]。而多維度精細化護理源自20世紀初期弗雷德里克·溫斯洛·泰勒首次提出的將“人”作為管理內(nèi)容開展的根本,從認知、生理、心理等多角度切入,制訂細節(jié)、全面的護理干預措施,在增強腎衰竭血液透析患者自我護理意識,改善其睡眠狀態(tài)中發(fā)揮了積極效益[5]。本研究通過對我院收治的CHF患者實施多維度精細化康復護理的臨床價值加以探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年7月1日～2022年4月30日收治的CHF 98例患者為研究對象。診斷標準:參考《中國急診急性心力衰竭單元建設與管理專家共識》中CHF診斷標準。納入標準:①經(jīng)由心導管、心電圖、實驗室、超聲心動圖等檢查,符合CHF診斷標準者;②心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級者;③臨床資料完整,簽署知情同意書者。排除標準:①合并腦、腎、肝等器官功能不全者;②合并呼吸道惡性腫瘤者;③四肢、軀體病理性骨折者;④合并免疫系統(tǒng)疾病,近3個月內(nèi)曾有糖皮質(zhì)激素類藥物服用史者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和干預組各49例。對照組男29例、女20例,年齡35～78(53.06±3.42)歲;病程2～9(4.33±1.45)年;心功能分級:Ⅰ級15例,Ⅱ級19例,Ⅲ級15例;教育時間(10.38±1.23)年。干預組男27例、女22例,年齡33～80(53.22±3.28)歲;病程1～10(4.26±1.39)年;心功能分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級20例,Ⅲ級13例;教育時間(10.45±1.33)年。兩組性別、年齡等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 組建康復護理小組:主要包括心血管科總住院醫(yī)師1名、護士長1名、科室責任護士4名、康復保健治療師1名等?？祻妥o理前,對小組內(nèi)護理人員進行CHF發(fā)生發(fā)展、臨床治療流程、并發(fā)癥、注意事項等相關專業(yè)理論知識的集中學習培訓,護士長承擔組織者與監(jiān)督者身份,總住院醫(yī)師擔任指導者,適當給予專業(yè)性意見或建議,從而確保護理人員很好地完成護理培訓內(nèi)容,培訓時間為1周,結(jié)束后經(jīng)由考核,成績達標者參與臨床護理工作的開展。同時,為保證研究結(jié)果不受外界個人因素所干擾,護理人員根據(jù)患者采取護理措施得到不同,將其進行病室的區(qū)別劃分,并明確告知患者及家屬,將護理內(nèi)容進行相互間的交流與分享。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復護理,實施4周。①認知干預:護理人員于患者入院初期,以面對面、口頭教育形式,將CHF發(fā)病機制、典型癥狀表現(xiàn)、誘發(fā)因素、治療干預措施、危害性、藥物使用服用劑量、注意事項、日常自我護理內(nèi)容等相關知識內(nèi)容,并將相關健康知識以手冊的形式加以體現(xiàn),在宣講前,分別發(fā)放,告知患者及家屬詳細閱讀,鼓勵其積極提問,護理人員采取便于患者理解的方式,細心耐心地解答,教育時間控制在20～30 min。護理人員與患者主動交流溝通時,借助以往自我護理管理效果較顯著的案例,對患者進行講述,并與其進行深入探究分析,總結(jié)自我護理中的成功經(jīng)驗。②獨立行為康復訓練:護理人員在康復保健師的協(xié)助下,指導患者將氣體經(jīng)鼻腔吸入,在吸氣的同時盡量將腹部隆起,氣體在體內(nèi)滯留3～5 s,口唇攏縮成吹哨狀或模擬金魚嘴形式,將氣體緩慢均勻呼出,囑患者在吸氣、呼氣時,注意胸腔盡量維持靜止不動狀態(tài),呼吸時間比控制在2∶1/3∶1,反復訓練,15～20次為1組,2～3組/d?？s唇式呼吸訓練結(jié)束休息5～8 min,告知患者于床上進行四肢、軀體等周圍肌群放松抗阻訓練,從肩頸開始、雙上肢、背部、胸腹、雙臀、雙下肢等,由上至下順序進行肌肉的收緊(5 s)、放松(5 s),如此循環(huán)反復,每次放松抗阻訓練時間控制在15～20 min,2次/d。床上訓練結(jié)束后,休息8～10 min,鼓勵患者床邊端坐(3～5 min)、床下、病室、走廊等處,緩慢行走8～15 min,2～3次/d。隨著患者運動耐力的逐漸恢復,告知患者可進行太極拳、室外慢走、瑜伽等適當?shù)挠醒踹\動,在運動過程中,至少有1名家屬或護理人員從旁陪同,避免其發(fā)生意外。③睡眠護理:護理人員為患者創(chuàng)造安靜舒適的居住睡眠環(huán)境,19:00后,控制人員在病室內(nèi)部隨意走動,禁止在病室走廊內(nèi)大聲談話或喧嘩,將病室內(nèi)部不必要的儀器設施調(diào)為靜音或關閉,應用隔離擋板,為患者創(chuàng)造私密的個人空間,光線調(diào)整為淡黃色光線或關閉,室內(nèi)溫度、濕度調(diào)至適宜范圍。為患者提供加速進入睡眠狀態(tài)的誘導方法,告知患者于睡前40～60 min,飲用熱牛奶、熱水或熱水足浴泡腳等,睡前禁止吸煙、飲濃茶、飲酒或進行強度較高且劇烈的活動。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上實施多維度精細化康復護理,護理干預周期為4周。①微信平臺下認知維度:護理人員借助現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段,創(chuàng)建“CHF患者自護微信交流平臺”,入院初,指導患者掃碼進群,告知群內(nèi)功能及意義。挑選1名專業(yè)護理人員作為微信群管理者,將CHF國內(nèi)外最新自我護理、健康知識、康復訓練、睡眠護理等相關內(nèi)容,細劃分為多個文章、視頻、圖文等,于每天10:00定時發(fā)送至群內(nèi)。群內(nèi)規(guī)定每天19:00～20:00為護理人員在線答疑時間,鼓勵患者積極提問,并根據(jù)自身掌握的護理管理知識,勇于表法與探討。制訂電子護理管理清單項目表,指導患者于相應位置進行管理相關內(nèi)容完成情況的填寫。②等級化獨立行為康復維度:護理人員聯(lián)合總住院醫(yī)師,在患者入院初期建立健康檔案,并患者心功能狀態(tài)進行全面分析與評估,制訂相對應的康復訓練計劃與內(nèi)容。對心功能Ⅲ級患者,護理人員囑患者跟隨其口令,進行深吸氣緩慢呼吸訓練。對心功能Ⅱ級患者,呼吸訓練結(jié)束休息5～8 min后,在家屬或護理人員的陪同協(xié)助下,進行床旁、室內(nèi)、走廊內(nèi)部活動。對心功能Ⅰ級患者,在呼吸、床旁、室內(nèi)訓練的基礎上,指導患者進行每天2～3次戶外慢步、太極拳、瑜伽、爬樓梯等有氧運動,遵循循序漸進原則,適當增加運動強度與時間。③音樂舒緩睡眠維度:護理人員于曲庫內(nèi)挑選10～15首節(jié)奏舒緩、綿長的音頻,告知患者結(jié)合自身喜好興趣選擇3～5首作為睡前聆聽曲目。于患者睡前60 min通過耳麥進行聆聽,音量控制在20～30 dB,每周3～5次,每次聆聽時間為20～30 min。④院外隨訪維度:待患者出院后,護理人員借助電話、短信、微信、上門等多種形式進行隨訪,詳細詢問患者日常自我護理完成、機體病情癥狀等,并根據(jù)患者自身實際情況,將其自我護理干預內(nèi)容進行適當調(diào)整。囑患者定期回院復查,并于復診前一天,電話、短信等形式加以提醒,復診結(jié)束后根據(jù)醫(yī)生建議預約下次復診時間。

1.3 觀察指標 ①自護能力:責任護士于干預前、干預4周后,借助Reigel編制,陳巍等翻譯的心力衰竭自護指數(shù)(SCHFI)進行評估,主要包括自我管理(6個條目)、自我維持(10個條目)、自我信心(6個條目)3個維度,共22個條目,每個條目滿分為5分,總分為0～100分,分值與疾病自護能力水平呈正相關,量表Cronbach′s α為0.855～923[6]。②心功能:責任護士于干預前、干預4周后,通過超聲心動圖監(jiān)測患者左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)(36～55 mm)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)(23～40 mm)、左室射血分數(shù)(LVEF)(50%～75%)指標。③睡眠狀況:責任護士于干預前、干預4周后,采用Richards等編制的理查茲-坎貝爾睡眠量表(RCSQ)主要包括睡眠潛伏期、夜間覺醒、睡眠深度、睡眠質(zhì)量、重回入睡、睡眠狀態(tài)6個方面,每個方面滿分為20分,總分為0～100分,分值與睡眠狀況呈正相關,量表Cronbach′s α為0.89～0.92[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后SCHFI評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后SCHFI評分比較(分,

2.2 兩組干預前后心功能指標比較 見表2。

表2 兩組干預前后心功能指標比較

2.3 兩組干預前后RCSQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后RCSQ評分比較(分,

3 討論

CHF作為心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展至終末期時的疾病,臨床以心功能降低、呼吸困難、運動耐力減弱等為主要特征表現(xiàn),疾病持續(xù)推進惡化,還會誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥,為延長患者生存周期,積極有效的治療干預手段至關重要[8]。據(jù)相關參考文獻顯示,歐洲2012年推出的心力衰竭管理指南中指出,伊伐布雷定在減少患者再復發(fā)與病死率中效果顯著[9]。我國2014年相關指南中將血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、受體拮抗劑等在CHF治療中大范圍推廣,并在臨床診療技術(shù)逐步創(chuàng)新下,成為疾病治療首要選擇手段[10]。雖可有效緩解患者臨床癥狀,但治療后患者仍存在不同程度的心功能、睡眠功能障礙,且患者自主護理管理意識較差,臨床配合依從性偏度,臨床預后效果未能達至預期理想狀態(tài)[11]。因此,采取高效率、針對細致的護理干預尤為重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預后,干預組SCHFI中自我管理、自我維持、自我信心維度評分均高于對照組(P<0.05,P<0.01),可見護理人員在常規(guī)疾病健康教育的基礎上,借助新型互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段,打破以往面對面口頭教育中存在的空間、時間上的局限性,為患者提供連續(xù)性、鮮明、直觀形象的疾病知識攝取途徑,增強患者對疾病知識進行全面深入的了解,明確自身于護理管理中主導者地位,充分調(diào)動患者自我護理開展的積極性與主觀能動性[12]。本研究結(jié)果表明,干預組LVEDD、LVESD、LVEF相關指標均優(yōu)于對照組(P<0.01,P<0.05)。分析原因:護理人員結(jié)合患者自身實際心功能狀態(tài),制訂靶向精準的等級化康復護理干預指導,促使外周血液循環(huán)保持暢通狀態(tài),增加回心血流與灌注量,有利于增加心肌的收縮與代謝功能[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預組RCSQ中睡眠潛伏期、夜間覺醒、睡眠深度、睡眠質(zhì)量、重回入睡、睡眠狀態(tài)方面評分均高于對照組(P<0.05,P<0.01)。由此可見,護理人員通過音頻干預療法,促使機體交感神經(jīng)靈活性得以改善,協(xié)助腦部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦等功能區(qū)重建與恢復,保證患者機體各器官及肌肉達到完全放松狀態(tài),加速患者入睡狀態(tài),提高睡眠效率,有助于機體功能恢復[14]。

綜上所述,對CHF患者實施多維度精細化康復護理,能促使患者自我護理管理行為加強,心功能狀態(tài)改善,睡眠質(zhì)量提高,在醫(yī)院、科室經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展中起到積極作用。