劉雙雙,楊軍英,婁高彥

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者多伴有呼吸衰竭,是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的重癥表現(xiàn),如不能及時有效得到救治,臨床致死率較高[1-2]。氣管插管進行輔助性機械通氣是重要治療手段,可迅速改善患者呼吸困難等臨床病癥,糾正低氧血癥,但氣管插管作為侵入性操作給患者帶來機體損傷,患者舒適度降低[3-4]。且氣管插管治療過程中存在感染等風險,加之患者受年齡、情緒、營養(yǎng)狀況等因素影響,個體差異較大,選擇合理的護理干預方式對改善患者病情,減少并發(fā)癥,促進病情康復至關(guān)重要[5-6]。以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護理是以既往研究成果和工作經(jīng)驗為循證依據(jù),醫(yī)護人員通過查閱相關(guān)文獻資料、結(jié)合臨床經(jīng)驗,總結(jié)相關(guān)疾病/治療可能會出現(xiàn)的不良事件,結(jié)合患者的實際情況,進行前瞻性的護理干預,以提高療效,促進患者康復[7]。基于此,本研究選取我院收治的行氣管插管的AECOPD合并呼吸衰竭患者102例,探討以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護理的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年3月—2022年3月收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者102例為研究對象,均行氣管插管輔助治療,采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)護理組和前瞻性護理組,各51例。常規(guī)護理組男27例,女24例;年齡55～76(65.28±3.25)歲;病程2～10(5.01±0.91)年;其中伴有糖尿病27例,高血壓31例;文化程度:初中及以下27例,中專及高中15例,大專及以上9例。前瞻性護理組男26例,女25例;年齡56～75(65.14±3.36)歲;病程1～10(5.34±0.88)年;其中伴有糖尿病25例,高血壓33例;文化程度:初中及以下26例,中專及高中17例,大專及以上8例。2組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會的審批。納入標準:(1)均符合AECOPD的診斷標準[8];(2)臨床診斷為II型呼吸衰竭;(3)動脈血氧分壓<60 mmHg,動脈血二氧化碳分壓>55 mmHg;(4)均接受氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療;患者及家屬同意本研究采取的護理方案,簽署同意書。排除標準:(1)具有譫妄、意識障礙者;(2)護理過程中死亡者;(3)合并肺大皰、張力性氣胸等其他肺部疾病者;(4)合并心、腎、肝等器質(zhì)性病變者;(5)存在呼吸系統(tǒng)外傷者;(6)合并惡性腫瘤者及伴有全身感染性疾病者。

1.2 方法 2組均予以抗感染、擴張支氣管、糖皮質(zhì)激素等對癥治療,并予以氣管插管機械通氣干預。

1.2.1 常規(guī)護理組 給予常規(guī)護理干預。(1)病情監(jiān)護:密切關(guān)注患者生命體征,監(jiān)測血氧指標,及時調(diào)整呼吸機參數(shù),至患者呼吸平穩(wěn),協(xié)助醫(yī)生幫助患者拔管撤機,同時繼續(xù)病情監(jiān)測,直至患者病情穩(wěn)定。(2)基礎(chǔ)護理:①氣管插管期間,及時清除痰液,做好管理護理工作,采用靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)補充身體營養(yǎng),拔管后多次少食流食,逐步過渡至半流質(zhì)食物、普食;②拔管后指導患者有效咳嗽,協(xié)助患者進行體位調(diào)整,預防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生;③在患者住院期間口頭向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識;④心理干預,認真傾聽患者主訴,語言安慰患者保持良好心理狀態(tài),正視疾病。(3)康復指導:指導患者在病情穩(wěn)定期進行呼吸訓練、肢體活動等被動、主動活動,鼓勵患者盡早下床訓練。(4)出院隨訪:①指導患者及家屬完成出院事宜,囑患者定期復查,日常注意營養(yǎng)補充、適當鍛煉;②電話隨訪,1次/周,記錄康復情況,持續(xù)3個月。

1.2.2 前瞻性護理組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護理。(1)成立前瞻性護理小組,制定以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護理方案。①小組成員由科室主任、主治醫(yī)師、護士長、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、護理人員組成,并在科室主任組織下進行4次疾病知識學習,要求成員依據(jù)循證理念原則,查閱行氣管插管的AECOPD合并呼吸衰竭相關(guān)文獻資料、結(jié)合臨床護理經(jīng)驗,討論得出AECOPD合并呼吸衰竭氣管插管患者診療過程中對病情進展影響較大的因素,如:情緒長期處于低落狀態(tài)、營養(yǎng)狀況較差[歐洲營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)量表評分≥3分]、合并癥較多、年齡較大(年齡≥65歲)等。②收集患者資料:于患者入院后,建立個人檔案,通過查閱檢查結(jié)果、與家屬交流的方式詳細了解患者病情、患病史、日常行為習慣、社交情況等背景資料,標注風險較高的因素。③制定前瞻性護理方案:針對患者存在的潛在危險因素、病情程度,小組成員討論并制定個性化的、符合患者特點的前瞻性護理方案。(2)前瞻性護理方案的實施與改進。①細化呼吸道干預:根據(jù)患者痰液量與性狀經(jīng)主治醫(yī)生決定選擇適合的霧化液,調(diào)整濕化頻率,增加或減少每日吸痰次數(shù)。②個體化營養(yǎng)支持:根據(jù)患者身體狀態(tài),由營養(yǎng)師為患者制定具體飲食方案,氣管插管治療期間,在靜脈輸注營養(yǎng)液基礎(chǔ)上,結(jié)合患者實際情況,適量給予鼻飼進食,均有護理人員負責護理,待順利撤機拔管后,根據(jù)患者體質(zhì)量及每日運動消耗,合理增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入量,尤其對于存在營養(yǎng)不良患者,需額外增加營養(yǎng)素補充。③分級心肺功能訓練:根據(jù)患者病情情況,于患者拔管后臥床初期指導患者進行吸氣、呼氣、咳嗽等基礎(chǔ)練習,同時進行肩部、手臂環(huán)繞運動練習;待進入恢復期,指導患者練習強度稍高的呼吸體操訓練,鍛煉呼吸肌活動能力。每次15～20 min,每日2～3次。④舒適護理:于患者臥床期間,給予軀體按摩護理,采用揉、按壓手法從頭部按摩至腳部,每日2次,每次20 min,同時指導患者家屬學習按摩技巧,可增加每日按摩次數(shù)至4～5次。⑤針對性心理疏導:根據(jù)患者情緒特點,主動與患者進行交流,態(tài)度需保持友好、熱情,首先引導患者自己表達顧慮和問題,針對患者主訴,耐心傾聽并幫助其找到問題的根源,盡可能解決患者所有問題。對于不愿表達的患者,可教授患者通過寫日記的方式描述自己的不良情緒,并分析產(chǎn)生的原因,寫出解決方案,護理人員可通過正反案例的講解幫助患者明確健康心態(tài)的重要性,讓患者充分認識到不良情緒的危害。⑥動態(tài)評估與改進。a.氣管插管期:于患者氣管插管期間,每日匯總當日病情指標,異常數(shù)據(jù)及時匯報小組,由主治醫(yī)生及時進行處理。待病情穩(wěn)定后,可在合理時機給予拔管干預,同時記錄拔管前后患者病情情況,小組針對患者插管期間臨床表現(xiàn),確定下一步護理措施;b.普通病房期:責任護士每周撰寫個案報告,內(nèi)容包括護理對象每日的病情指標變化情況、護理措施執(zhí)行情況、臨床癥狀表現(xiàn)情況等,并匯報護理小組,小組成員集體討論,針對個案報告,對上一階段的護理方案實施效果進行評價,同時確定可繼續(xù)執(zhí)行或調(diào)整的護理措施。(3)延續(xù)干預。①線上延續(xù)宣教:請患者加入本院延續(xù)護理交流群,由專門管理人員負責發(fā)送AECOPD相關(guān)的呼吸、運動、飲食等注意事項,并及時解答患者在群內(nèi)提出的問題。②延續(xù)訓練指導與監(jiān)督:a.錄制呼吸訓練視頻、音頻,指導前期可跟隨視頻完成相關(guān)訓練,待完全掌握訓練要求后,可跟隨音頻指導進行練習,每日早晚各2次,每次15min;b.指導患者制定病情自查日記,將每日訓練完成情況、自我感受或出現(xiàn)的不適癥狀等內(nèi)容記錄于筆記中。持續(xù)干預3個月。

1.3 觀察指標 (1)康復進程和呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)發(fā)生情況。統(tǒng)計2組ICU入住時間、住院時間和VAP發(fā)生率。(2)心理狀態(tài)。護理前和護理3個月后,采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)[9-10]評估患者的焦慮和抑郁負性心理狀態(tài)。2個量表總分均為100分,得分越高,表示患者心理狀態(tài)越差。(3)舒適度。護理前和護理3個月后,以Kolcaba舒適狀況量表(general comfort questionnaire, GCQ)[11]評定患者的舒適度。量表包括環(huán)境、心理、生理、社會文化4個方面,共28個條目,分值:28～112分,得分與舒適度呈正相關(guān)。(4)生活質(zhì)量。護理前和護理3個月后,以St George’s呼吸問卷(St George’s respiratory questionair, SGRQ)[12]評估患者的生活質(zhì)量。SGRQ量表包括疾病影響、活動受限、呼吸癥狀3個方面,共51個項目,滿分100分,得分與患者生活質(zhì)量呈負相關(guān)。(5)護理滿意度。護理后,結(jié)合AECOPD患者病情特點及護理要點,本院自制紐卡斯爾護理滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scale, NSNS),內(nèi)容包括基礎(chǔ)護理工作執(zhí)行性相關(guān)問題、護理方案的合理性及實施專業(yè)性相關(guān)問題、護理環(huán)境及器械管理相關(guān)問題、護患交流與問題解決相關(guān)問題,共4方面,每方面包括5個條目,共20個條目,滿分100分。95分及以上:十分滿意;76～94分:比較滿意;57～75分:一般;35～56分:不滿意;35分以下:極不滿意。總滿意度為比較滿意與十分滿意之和。NSNS的內(nèi)部一致性Cronbach’α為0.91,具有較好的信效度。

1.4 質(zhì)量控制 建立質(zhì)量控制和質(zhì)量保證系統(tǒng),包括課題成立協(xié)調(diào)組、數(shù)據(jù)管理組、質(zhì)量控制組等,負責課題的協(xié)調(diào)、指導和監(jiān)督課題的實施,控制課題研究質(zhì)量等。

2 結(jié)果

2.1 2組康復進程和VAP發(fā)生率比較 前瞻性護理組ICU入住時間、住院時間均短于常規(guī)護理組,VAP發(fā)生率低于常規(guī)護理組(21.57%),差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組康復進程和VAP發(fā)生率比較

2.2 2組心理狀態(tài)、舒適度比較 護理前,2組SDS、SAS、GCQ評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,2組SDS、SAS評分低于護理前,GCQ評分高于護理前,且前瞻性護理組SDS、SAS評分低于常規(guī)護理組,GCQ評分高于常規(guī)護理組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組心理狀態(tài)、舒適度評分對比分,n=51)

2.3 2組生活質(zhì)量評分比較 護理前,2組SGRQ呼吸癥狀、活動受限、疾病影響評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,2組SGRQ呼吸癥狀、活動受限、疾病影響評分均低于護理前,且前瞻性護理組SGRQ各維度評分均低于常規(guī)護理組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組生活質(zhì)量SGRQ評分對比分,n=51)

2.4 2組護理滿意度比較 護理后,前瞻性護理組護理總滿意度高于常規(guī)護理組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護理滿意度比較

3 討論

AECOPD合并呼吸衰竭患者病情危重,對診療方式與護理措施均提出較高挑戰(zhàn)[13-14]。以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護理干預是根據(jù)既往的研究成果和工作經(jīng)驗,尋找支持證據(jù),找出常規(guī)護理方案中存在的問題和不足,深入探討產(chǎn)生問題的原因,并針對不同問題,結(jié)合患者的病情實際情況,制定前瞻性和針對性的護理干預措施,達到改善患者的康復效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量的目的[15-16]。

本研究結(jié)果顯示,前瞻性護理組住院時間及ICU入住時間均短于常規(guī)護理組,提示以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護理可促進患者病情好轉(zhuǎn)。原因在于,基于循證理念的前瞻性護理對患者護理各個階段均進行統(tǒng)籌優(yōu)化,通過護理前小組成員集體學習、討論得出AECOPD患者風險因素,進而開展資料收集、方案制定,可提高護理人員對危險因素的重視程度,進而提高對風險因素的監(jiān)測強度,組織實施后達到最佳防護效果,有助于患者病情好轉(zhuǎn)。吉為平等[17]研究指出,機械通氣、低蛋白血癥是AECOPD患者繼發(fā)肺部真菌感染的獨立危險因素,與本研究風險篩查結(jié)果相符。因此,本研究通過細化呼吸道干預、個體化營養(yǎng)支持并配合分級心肺功能訓練以降低不良因素負向影響。

本研究還證實,護理后,前瞻性護理組VAP發(fā)生率低于常規(guī)護理組;前瞻性護理組生活質(zhì)量呼吸癥狀、活動受限、疾病影響評分高于常規(guī)護理組,表明以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護理可減少VAP的發(fā)生,改善患者的生活質(zhì)量。這與患者病情好轉(zhuǎn)有關(guān),也與本研究延續(xù)給予宣教、訓練指導及監(jiān)督有關(guān),通過指導患者每日自查癥狀與訓練情況,可間接促進患者自我審視、自我反思個人行為的優(yōu)劣,從而促使自我改變信念,提高訓練完成度,改善生活質(zhì)量[18]。

本研究結(jié)果顯示,護理后,前瞻性護理組舒適度GCQ評分和護理滿意度均高于常規(guī)護理組,說明以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護理可提高患者舒適度,進而促進滿意度的提升。這是因為,本研究由多學科人員組建前瞻性護理小組,共同參與方案的制定、決策、評估、改進,可建立科學、規(guī)范的風險及干預程序,同時護理人員參與方案的制定,可在分析與討論中提高對疾病相關(guān)知識的掌握,促進護理技能的糾正和提升,進而為患者提供優(yōu)質(zhì)護理干預,考慮到患者長期臥床的不適感,進而增加軀體按摩護理,可改善患者長期臥床的肌肉僵硬感,緩解身體不適,也有助于提高護理滿意度[19]。

同時,本研究還發(fā)現(xiàn),護理后,前瞻性護理組不良情緒SDS、SAS評分低于常規(guī)護理組,與李麗文等[20]研究結(jié)果相似。分析原因在于,本研究給予不同患者針對性心理疏導,根據(jù)患者表達意愿的不同,指導患者語言自述或記日記等方式,以實現(xiàn)不良情緒的排解,尤其患者病情恢復緩慢,不良情緒會不定期出現(xiàn),通過合理排解方式的傳授,有助于患者掌握調(diào)節(jié)情緒的途徑,進而在病情恢復的長線過程中保持較好心理狀態(tài),這對病情好轉(zhuǎn)也有積極作用。

綜上,以循證理念為基礎(chǔ)的前瞻性護理可進一步加快行氣管插管AECOPD合并呼吸衰竭患者的康復進程,減少VAP的發(fā)生,減輕焦慮、抑郁不良情緒,增加舒適感,提高生活質(zhì)量,有助于患者病情的改善,提高護理滿意度。本研究的不足之處在于,樣本來源單一,均來源于我院,且樣本量較小,研究結(jié)果數(shù)據(jù)可能會有偏差。希望今后有機會與其他醫(yī)院同類科室合作,進行多中心、大樣本的相關(guān)研究,增加研究結(jié)果的可靠性。