馬葛洋

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)屬于慢性糖尿病并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)主要有視力模糊、眼睛飛蚊癥、視力扭曲等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫落,部分或全部失明[1]。增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)為DR終末期,也是糖尿病患者失明的重要原因[2]。玻璃體切割術(shù)是臨床治療PDR的常用方案,有利于改善患者視功能,但術(shù)中易出血,且并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[3]。曲安奈德屬于糖皮質(zhì)激素,具有抗炎、抑制血管新生等作用[4],有研究[5]表明,眼部手術(shù)前應(yīng)用曲安奈德有利于減少手術(shù)時間,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)?；诖?本研究擬探討球內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療PDR患者的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,選取2020年6月—2022年12月我院收治的PDR患者96例(117眼),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(48例,56眼)和聯(lián)合組(48例,61眼)。其中對照組男23例,女25例;年齡46～73(57.52±5.75)歲;患病位置:單左眼18例,單右眼22例,雙眼8例;PDR分期:Ⅳ期19眼,Ⅴ期30眼,Ⅵ期7眼。聯(lián)合組男27例,女21例;年齡45～75(56.14±5.56)歲;患病位置:單左眼15例,單右眼20例,雙眼13例;PDR分期:Ⅳ期20眼,Ⅴ期29眼,Ⅵ期12眼。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合PDR診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且具有手術(shù)指征;(2)無眼部手術(shù)史;(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)認(rèn)知功能障礙者;(2)白內(nèi)障患者;(3)角膜潰瘍者;(4)伴有嚴(yán)重感染;(5)惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者均接受眼壓、眼底照相、裂隙燈、光學(xué)相干斷層掃描、視力、眼底血管造影等檢測,依據(jù)檢測結(jié)果制定治療方案,均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在無菌環(huán)境下完成。相關(guān)儀器:CT-800電腦非接觸眼壓計(jì)(株式會社拓普康公司,批準(zhǔn)文號20152221952)、FF450Puls眼底照相機(jī)(Carl Zeiss公司,批準(zhǔn)文號20082222139)、SL-115 Classi裂隙燈顯微鏡(Carl Zeiss公司,批準(zhǔn)文號20082222140)、400眼科光學(xué)相干斷層掃描儀(Carl Zeiss公司,批準(zhǔn)文號20102222762)、VIULAS 532s激光治療儀(Carl Zeiss公司,批準(zhǔn)文號20113245747)。

1.3.1 對照組 對照組行玻璃體切割術(shù)。充分?jǐn)U瞳,30 min后給予局部麻醉(仰臥位),常規(guī)消毒鋪巾,將玻璃體切割刀頭置入腔內(nèi),清除皮質(zhì)及積血,切除增生血管膜、增殖膜,剝離黏連組織,止血、填充硅油,維持眼壓,將切口縫合。

1.3.2 聯(lián)合組 聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合曲安奈德球內(nèi)注射。玻璃體切割術(shù)操作同對照組,術(shù)后經(jīng)睫狀體平坦位置進(jìn)針,向球內(nèi)注射4 mg曲安奈德(Laboratorio Italiano Biochimico Farmaceutico Lisapharma S.P.A.,國藥準(zhǔn)字HJ20160057,規(guī)格:1 mL∶40 mg),于角鞏緣穿刺后釋放房水,維持眼壓,予以常規(guī)加壓包。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。顯效:無新生血管,視網(wǎng)膜微動脈瘤基本消失,視力提高≥3行;有效:新生血管、視網(wǎng)膜微動脈瘤減少,視力有所提高(不足3行);無效:未至以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)于術(shù)前、術(shù)后1個月采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測最佳矯正視力(BCVA),眼科光學(xué)相干斷層掃描儀檢測黃斑中心凹厚度(CMT),電腦非接觸眼壓計(jì)檢測眼壓。(3)視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后1個月采用彩色多普勒超聲儀(飛利浦iU22)測定視網(wǎng)膜中央動脈阻力指數(shù)(RI)、舒張末期流速(EDV)、收縮期峰值流速(PSV)。(4)血清細(xì)胞因子水平。術(shù)前、術(shù)后1個月抽取患者空腹靜脈血,肝素鈉抗凝,離心5 min采集血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒廠家:武漢伊萊瑞特)測定血清趨化素(Chemerin)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、成纖維細(xì)胞生長因子21(FGF21)水平。(5)并發(fā)癥發(fā)生率。包括眼壓升高、眼內(nèi)感染、玻璃體混濁等。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 聯(lián)合組臨床總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 2組BCVA、CMT及眼壓比較 術(shù)前,2組BCVA、CMT及眼壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個月,2組BCVA、CMT及眼壓均低于術(shù)前,且聯(lián)合組均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組BCVA、CMT及眼壓比較

2.3 2組視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前,2組視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月,2組EDV、PSV均大于術(shù)前,且聯(lián)合組均大于對照組;2組RI均小于術(shù)前,且聯(lián)合組小于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組血清細(xì)胞因子水平比較 術(shù)前,2組血清細(xì)胞因子水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個月,2組血清TNF-α、IL-2、Chemerin、FGF21水平均低于術(shù)前,且聯(lián)合組均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組血清細(xì)胞因子水平比較

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

隨著糖尿病發(fā)病率的上升,PDR發(fā)病人數(shù)也隨之增多[7-8]。DR病情進(jìn)展緩慢,病變過程往往不易被患者發(fā)現(xiàn)并重視,導(dǎo)致錯失最佳治療時機(jī),而隨著病情加重發(fā)展為PDR,可引發(fā)視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體積血等癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9-10]。臨床常采用玻璃體切割術(shù)治療PDR,可有效清除病變組織,解除視網(wǎng)膜牽引,抑制血管新生,促進(jìn)眼部解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,改善患者視功能[11-12]。曲安奈德可減少炎性介質(zhì)釋放,抑制組織炎性損傷及眼部新生血管生成,改善血管通透性,維持溶酶體膜穩(wěn)定性,減輕黃斑水腫;還可保護(hù)視網(wǎng)膜屏障,提高患者視力,且具有長效、高效等特點(diǎn)[13-15]。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組臨床總有效率高于對照組,術(shù)后1月BCVA、CMT及眼壓低于對照組。分析原因在于,玻璃體切割術(shù)可清除病變組織,與曲安奈德聯(lián)合可進(jìn)一步增強(qiáng)眼部結(jié)構(gòu)完整性,改善眼壓,且球內(nèi)注射可使曲安奈德直接作用于患處,降低血管通透性,快速抑制局部炎癥,更利于患者視功能恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后1月聯(lián)合組視網(wǎng)膜中央動脈EDV、PSV高于對照組,RI低于對照組。其原因是采用球內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體切割術(shù)可保護(hù)視網(wǎng)膜-血管屏障,加速血流,抑制血小板凝集,改善視網(wǎng)膜微循環(huán),進(jìn)而減輕視網(wǎng)膜缺氧缺血性損傷,這也是聯(lián)合治療方案能增強(qiáng)療效的重要機(jī)制之一。

術(shù)后1月,聯(lián)合組血清TNF-α、IL-2、Chemerin、FGF21水平低于對照組。其中TNF-α可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)加重,損傷視網(wǎng)膜-血管屏障,促使血管新生,加重視力損傷[16-17];IL-2為促炎因子,參與微血栓形成、毛細(xì)血管堵塞等病理過程[18];Chemerin可作用于炎性細(xì)胞,誘使炎性因子異常分泌,參與DR病情進(jìn)展過程[19];FGF21是葡萄糖和脂質(zhì)代謝的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑,可抑制病理性視網(wǎng)膜血管新生,且與DR病情程度呈U型相關(guān),其異常高表達(dá)可能為代償性增加[20]。由此可進(jìn)一步說明采用球內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療PDR患者可更好地抑制病情進(jìn)展。究其原因,曲安奈德可有效抑制巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等過多釋放炎性因子,減輕組織炎性損傷,促進(jìn)葡萄糖及脂質(zhì)代謝,抑制血管新生,從而延緩疾病進(jìn)展。此外,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表示在玻璃體切割術(shù)基礎(chǔ)上輔以曲安奈德球內(nèi)注射不會增加PDR患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述,球內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療PDR患者可提高療效,抑制炎癥反應(yīng),改善視網(wǎng)膜中央動脈血流動力及眼壓,促進(jìn)視功能恢復(fù),且不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。