陳 瑤,蔣艾齡,劉 霞,袁秋萍,鄧福榮,劉 洋,黃 麟,張俊梅

急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性一直是臨床研究的熱點(diǎn),基層醫(yī)院由于設(shè)備及醫(yī)療條件有限,其急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性備受關(guān)注[1]。盡管急診病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間只有幾分鐘至十幾分鐘不等,但轉(zhuǎn)運(yùn)過程中受病人病情、醫(yī)療條件限制及轉(zhuǎn)運(yùn)人員素質(zhì)等因素影響,可能會導(dǎo)致各種不良事件發(fā)生,影響病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性[2]。盡管目前臨床上也嘗試改善急診轉(zhuǎn)運(yùn)流程來預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生,但效果并不理想。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)是用于改善醫(yī)療質(zhì)量的管理模式,是現(xiàn)階段醫(yī)院評估安全風(fēng)險(xiǎn)的有效手段[3]。HFMEA可以對系統(tǒng)模式進(jìn)行前瞻性評估,分析本流程中的風(fēng)險(xiǎn)部分,確定失效因子,并提出改進(jìn)措施,發(fā)揮防范失效因子的作用[4]。既往HFMEA主要用于臨床護(hù)理工作中不良事件的預(yù)防管理,并取得了一定成效,但關(guān)于HFMEA在急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用則報(bào)道較少。本研究為了能更好地改進(jìn)基層醫(yī)院急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程,于2021年7月—2022年3月基于HFMEA理論分析基層醫(yī)院急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的問題,并制訂標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)方式,有效降低了基層急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生率,提高病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性,現(xiàn)對結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法,將2020年10月—2021年6月行常規(guī)流程轉(zhuǎn)運(yùn)的150例急診病人設(shè)為對照組,將2021年7月—2022年3月基于HFMEA理論的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)的152例急診病人設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《急癥內(nèi)科危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);2)病人轉(zhuǎn)運(yùn)科室包括檢查科室、急診室及專科病房;3)病人及其家屬對轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)容知情,愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn):1)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中死亡、中途轉(zhuǎn)院或放棄治療病人;2)入院時(shí)合并多器官功能衰竭。對照組:男78例,女72例;年齡(45.12±3.21)歲;轉(zhuǎn)運(yùn)前急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)為(19.25±1.02)分;疾病類型為神經(jīng)內(nèi)科疾病48例,心血管疾病50例,消化系統(tǒng)疾病32例,呼吸系統(tǒng)疾病12例,內(nèi)分泌疾病8例;觀察組:男78例,女74例;年齡(45.36±3.45)歲;轉(zhuǎn)運(yùn)前APACHE Ⅱ評分為(19.89±1.36)分;疾病類型為神經(jīng)內(nèi)科疾病50例,心血管疾病52例,消化系統(tǒng)疾病30例,呼吸系統(tǒng)疾病12例,內(nèi)分泌疾病8例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委會批準(zhǔn),批準(zhǔn)編號:202005020。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)流程,即參照《中國重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》中修訂的危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程對病人進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),主要由搶救室醫(yī)生及護(hù)士陪同轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)前由責(zé)任護(hù)士評估病人生命體征情況,并采取相應(yīng)防護(hù)措施,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切留意病人病情變化,對于病情加劇的病人應(yīng)立刻返回?fù)尵仁也⒆龊檬覂?nèi)搶救工作。

1.2.2 觀察組

基于HFMEA模式對急診病人進(jìn)行評估并優(yōu)化護(hù)理流程,采用病情觀察、評估、匯報(bào)、管理這一流程進(jìn)行干預(yù),具體措施如下。

1.2.2.1 成立多學(xué)科專家組

設(shè)立多學(xué)科專家干預(yù)組,主要來源于本院急診科、?？瓶剖?、麻醉科、介入科、手術(shù)室、B超室、檢驗(yàn)科等,各科室專家人數(shù)為1人或2人,共12名成員,且團(tuán)隊(duì)中還包括5名護(hù)理人員。所有專家成員均具有≥15年的臨床工作經(jīng)驗(yàn),具備副高級及以上職稱,確定成員后由醫(yī)院職能部門組建多學(xué)科專家組微信群,所有成員均需加入微信群。

1.2.2.2 開展急診急救流程調(diào)研

采用現(xiàn)場追蹤和回顧性分析2種方式對急診的急救流程進(jìn)行調(diào)查?；贖FMEA模型分析該流程中的失效模式數(shù)據(jù),研究團(tuán)隊(duì)開展頭腦風(fēng)暴,對急診急救流程中的高危環(huán)節(jié)做出前瞻性審視,羅列急診救治過程中的失效模式、失效原因以及嚴(yán)重后果。風(fēng)險(xiǎn)估算的方法為:失效模式發(fā)生后的嚴(yán)重性(S)、發(fā)生頻率(O)、檢測度(D),風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)值=S×O×D。其中,S、O、D分別采用1～10進(jìn)行描述,數(shù)值越高代表發(fā)生的可能性就越高,數(shù)值≥6,則列為急診高風(fēng)險(xiǎn)因子。通過計(jì)算,本次研究確定了急診急救流程中病情評估、診療過程、等待檢查及結(jié)果、轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)科室進(jìn)行治療4個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素。團(tuán)隊(duì)需要使用決策樹對風(fēng)險(xiǎn)因素做進(jìn)一步分析,確定該因素是不是關(guān)鍵點(diǎn)、有無有效衡量的控制方法、能否找出原因、有無糾正措施值得改進(jìn),最終確定了病情初步評估、家屬繳費(fèi)并預(yù)約B超、家屬送血至化驗(yàn)室、檢查報(bào)告、護(hù)工護(hù)送檢查、醫(yī)生談話是否手術(shù)、醫(yī)生聯(lián)系介入科/手術(shù)室、家屬住院繳費(fèi)8個(gè)關(guān)鍵性因素。

1.2.2.3 基于HFMEA模式分析急診常規(guī)流程的失效原因

以上述關(guān)鍵點(diǎn)為基礎(chǔ)優(yōu)化管理流程,多學(xué)科專家組會議討論,研究出常規(guī)流程的失效原因。具體為:1)在傳統(tǒng)管理流程中對于急診沒有形成清晰明確的救治流程,未能對各方面醫(yī)療資源做出有效審核。2)各部門之間的聯(lián)系和溝通不夠及時(shí)、暢通,導(dǎo)致信息不對稱、信息滯后。3)急診急救管理體系存在缺陷,比如在救治團(tuán)隊(duì)中并無核心角色,對急救流程缺乏統(tǒng)一的調(diào)度,醫(yī)護(hù)人員所接受的急診專業(yè)培訓(xùn)不足以及對急救的質(zhì)量監(jiān)控不夠嚴(yán)格。

1.2.2.4 基于HFMEA模式優(yōu)化急診急救管理體系團(tuán)隊(duì)

依托“智慧四川建設(shè)平臺”對急診急救流程進(jìn)行優(yōu)化,優(yōu)化后流程如下:1)制定急診病人急救流程、考核目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、急診制度等。2)根據(jù)早期預(yù)警評分表(MEWS)評分對病人實(shí)施分層護(hù)理模式,如MEWS評分為0～3分者:讓三級護(hù)士監(jiān)測病人生命體征、采集影像學(xué)診斷數(shù)據(jù)、匯報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)、記錄搶救情況、賬單記錄等。MEWS評分為4～5分者:由二級護(hù)士負(fù)責(zé)為病人開通靜脈救治通道,采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本、評估轉(zhuǎn)運(yùn)前后病人生命體征。MEWS評分≥6分者由一級護(hù)士重點(diǎn)負(fù)責(zé)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、除顫、心肺復(fù)蘇、臨床起搏等操作,負(fù)責(zé)核對搶救記錄單,指導(dǎo)其他護(hù)士協(xié)助工作,確保搶救護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2.5 修訂急診急救臨床路徑

臨床路徑的修訂需要引入標(biāo)準(zhǔn)化操作流程理念,并運(yùn)用多學(xué)科“并聯(lián)診療”策略開展多學(xué)科協(xié)作,形成無縫隙急診急救流程,切實(shí)保障病人安全。設(shè)置搶救綠色通道,此類病人在各項(xiàng)檢查中均使用危重病人綠色通道專用標(biāo)識,并安排專人護(hù)送。預(yù)檢護(hù)士需要在病人就診時(shí)為病人進(jìn)行登記,并了解病史,應(yīng)用危重癥管理規(guī)范對病人的風(fēng)險(xiǎn)級別做出快速評估,早期識別高危病人,對于確定急診病人需標(biāo)注紅色預(yù)警并立即通知搶救室專職醫(yī)護(hù)人員,應(yīng)用電話、微信等呼叫多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員到位。啟動綠色通道之后所有備班人員均需保持隨時(shí)待崗狀態(tài),通過微信等形式互通信息。在搶救室內(nèi),1名搶救室護(hù)士需要專門負(fù)責(zé)為病人進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)護(hù)以及觀測生命體征。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后,1名搶救室護(hù)士需要為病人配制藥物并為病人用藥。通過信息化平臺為病人在線預(yù)約B超及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查,在掛號、收費(fèi)、B超、化驗(yàn)等各項(xiàng)流程中均為病人使用急診專用標(biāo)識,保證優(yōu)先救治,各項(xiàng)檢查結(jié)果需要加蓋“危重病人綠色通道”專用章安排專人護(hù)送。各項(xiàng)檢查結(jié)果均可在線查詢,醫(yī)生第一時(shí)間查看結(jié)果并告知病人和家屬病情變化的可能性,說明救治方案,病人和家屬了解后簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對病人進(jìn)行全程跟蹤并負(fù)責(zé)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。1)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間:包括到檢查科室、到急診室、到?？撇》康臅r(shí)間。2)轉(zhuǎn)運(yùn)期間不良事件發(fā)生率:包括血氧飽和度下降、窒息、心律失常、呼吸驟停、搶救物品準(zhǔn)備不足、管道脫落/堵塞、墜床、儀器故障、交接不清。3)搶救成功率:搶救成功率=搶救成功例數(shù)/總例數(shù)×100%,指病人經(jīng)急診救治后生命體征平穩(wěn)。4)護(hù)患糾紛:指病人在護(hù)理過程中與護(hù)士發(fā)生肢體沖突或語言沖突。5)滿意度:采用自擬的病人護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià),問卷包括轉(zhuǎn)運(yùn)安全宣教、轉(zhuǎn)運(yùn)防護(hù)措施落實(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)效果3個(gè)方面,共10個(gè)條目,每個(gè)條目賦值1～4分,總分為10～40分,>30分為滿意,滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.825,效度系數(shù)為0.879,提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較 單位:min

表2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件發(fā)生率比較 單位:例(%)

表3 兩組搶救成功率、護(hù)患糾紛及病人滿意率比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于HFMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)能有效縮短基層醫(yī)院急診病人院內(nèi)救治時(shí)間

急診轉(zhuǎn)運(yùn)是救治急診危重癥病人重要的環(huán)節(jié)之一,急診病人發(fā)病突然、病情復(fù)雜、病情危重,若病人救治不及時(shí)容易增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患,危及病人生命安全[6]。既往常規(guī)性轉(zhuǎn)運(yùn)模式難以滿足急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)需求,病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件發(fā)生率較高,影響病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全[7]。因此,為急診病人建立科學(xué)化、規(guī)范化及程序化的轉(zhuǎn)運(yùn)流程對確保病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性具有重要的作用。本研究基于HFMEA模式為病人建立標(biāo)準(zhǔn)化與流程化轉(zhuǎn)運(yùn),結(jié)果顯示,觀察組病人到檢查科室、到急診手術(shù)室、到?？撇》克钑r(shí)間均短于對照組,這說明HFMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)模式能夠縮短急診病人救治時(shí)間,有助于獲得理想的救治結(jié)局,這一結(jié)果與李瑤瑤等[8]研究結(jié)果一致。這是因?yàn)榛贖FMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)模式需對急診的常規(guī)急救流程展開調(diào)研,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了失效風(fēng)險(xiǎn)評估,采取頭腦風(fēng)暴法確定了導(dǎo)致失效的關(guān)鍵因素,重新優(yōu)化并形成了基于過程與時(shí)間順序的轉(zhuǎn)運(yùn)流程,并逐層細(xì)化各個(gè)流程下的分步驟[9]。完成優(yōu)化后,護(hù)士可以對病人情況進(jìn)行快速評估,發(fā)現(xiàn)高危病人后可快速通知多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員就位,并在一系列檢查和送往搶救的環(huán)節(jié)中應(yīng)用特殊標(biāo)識,通過特殊標(biāo)識能有效減少影響病人在院內(nèi)救治延遲的因素,且各部門間共享信息、溝通順暢,從而確保了各部門能有效配合,因此能有效節(jié)約病人各環(huán)節(jié)救治時(shí)間[10-11]。

3.2 基于HFMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)可降低急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生率

傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)模式由于沒有有效規(guī)范危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程,導(dǎo)致病人轉(zhuǎn)運(yùn)期間不良事件發(fā)生率較高,影響病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性[12]。本研究基于HFMEA模式對急診病人實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)模式,結(jié)果顯示,觀察組相關(guān)不良事件發(fā)生率均低于對照組,說明基于HFMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)可降低急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生率,提高急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性,研究結(jié)果與陳莉等[13]研究一致。這是因?yàn)榛贖FMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)充分評估了病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)病人潛在風(fēng)險(xiǎn)為病人制定了安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程,同時(shí)做好各種防范及應(yīng)急措施,并在轉(zhuǎn)運(yùn)前為病人配備好各種急救儀器及設(shè)備,確保病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中遇到突發(fā)事件時(shí)能及時(shí)對其進(jìn)行搶救,有效避免了意外事件發(fā)生,提高了病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性[14-16]。

3.3 基于HFMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)可提高急診病人的救治成功率及滿意率

研究結(jié)果顯示,觀察組病人的救治成功率高于對照組,說明基于HFMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)能夠有效挽救急診病人生命。這是因?yàn)橥ㄟ^組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),醫(yī)院形成了一條針對急診病人的、明確的一體化救治通道,團(tuán)隊(duì)對常規(guī)流程中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析與把控,重新優(yōu)化并建立了急救流程,在這一模式下,各個(gè)科室之間實(shí)現(xiàn)了有效的溝通協(xié)作,實(shí)現(xiàn)了對病人的無縫隙救治,縮短了救治時(shí)間,為病人預(yù)后提供了有效保障[17-19]。此外,本研究觀察組滿意率高于對照組,觀察組護(hù)患糾紛發(fā)生率低于對照組,表明HFMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)能提高急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性,從而提高病人搶救滿意度。這是因?yàn)镠FMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)在病人轉(zhuǎn)運(yùn)前已告知病人及其家屬轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng),提高了病人配合度,有助于院方采取有效的防范措施,從而避免因溝通不充分而引起的護(hù)患糾紛[20]。另外,HFMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)提高了護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識及應(yīng)急處理能力,確保病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全,從而提高病人轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度[21]。

4 小結(jié)

基于HFMEA模式下的標(biāo)準(zhǔn)化與流程優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)能有效縮短基層醫(yī)院急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,降低急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)期間不良事件的發(fā)生率,提高病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性及滿意度。然而本研究所選病例均來自我院急診科,缺乏大范圍抽樣,樣本缺乏代表性,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚,在未來研究中需要擴(kuò)大樣本量,提高研究科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性。