趙亞賽 張俊雨 李媛媛 李探探

（河南省許昌市第二人民醫(yī)院內一科 許昌 461000）

心力衰竭是一種由多因素共同作用導致患者心臟無法正常收縮與舒張的功能障礙性疾病，這種障礙發(fā)生后，會大幅度減少心臟靜脈回血量，引發(fā)血液淤滯、灌注不足等病理改變，最終導致心臟循環(huán)功能發(fā)生障礙[1]。據國內相關調查數據顯示，心力衰竭在我國的整體發(fā)病率大約為0.85%，女性群體發(fā)病較男性群體略高，且以老年患者居多，雖然整體發(fā)病率比發(fā)達國家低1.4%，但其仍是導致我國老年人死亡的重要原因[2]。臨床研究發(fā)現，心力衰竭的誘發(fā)因素多且復雜，常見如年齡、冠心病、感染以及心肌梗死等，尤其以心肌梗死引發(fā)的心力衰竭占比最高，臨床主要表現為呼吸困難、乏力以及全身性水腫等，若不及時采取干預措施，將嚴重危害患者的身體健康與生命安全[3]。以往臨床對于老年心力衰竭患者的治療主要以藥物方案為主，但單純的藥物干預只能改善患者的臨床癥狀，控制病情進展，對于患者的運動耐力強化則并無顯著成效。程序性運動療法則是一種系統性的運動訓練方案，可以通過科學的運動訓練，不斷強化患者的運動功能與耐力，故有學者認為開展程序性運動療法更有利于心力衰竭患者的心功能改善，促進其疾病康復，但目前國內與此相關的研究報道還比較少[4]。本研究研究程序性運動療法配合常規(guī)藥物對老年心力衰竭患者運動耐力、Tei 指數以及心功能的改善效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2020 年10 月至2022 年2 月醫(yī)院收治的80 例老年心力衰竭患者，依據入院時間分為兩組，僅以常規(guī)藥物方案實施干預為參照組（n=40），研究組（n=40）則在常規(guī)藥物干預基礎上聯合開展程序性運動療法。納入原則：符合《慢性心力衰竭基層診療指南（實踐版·2019）》[5]中心力衰竭的診斷標準；左室射血分數（LVEF）低于40%；符合美國紐約心臟病協會（New York Heavy Artillery,NYHA）中心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡≥60 歲；本研究內容、目的已告知，患者及家屬均表示自愿參與。排除原則：在心肺運動測試方面有禁忌；存在明顯的肝、腎功能障礙；患有精神疾病或認知功能障礙；對本研究所涉藥物有禁忌或過敏。參照組男14 例，女26 例；年齡60～83 歲，平均年齡（68.64±3.82）歲；病程6 個月至3 年，平均病程（1.51±0.49）年；體質量指數（Body Mass Index,BMI）18～28 kg/m2，平均BMI（25.01±0.38）kg/m2；心功能分級：Ⅱ級19 例，Ⅲ級21 例。研究組男13 例，女27 例；年齡61～80 歲，平均年齡（68.60±3.84）歲；病程5 個月至4 年，平均病程（1.56±0.51） 年；BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（25.05±0.40）kg/m2；心功能分級：Ⅱ級17 例，Ⅲ級23 例。兩組一般基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫理號：10017109）。

1.2 治療方法 兩組患者均開展血尿常規(guī)、生化檢驗、腎功能及心電圖等檢查，并依據患者的實際情況開展針對性的基礎疾病治療，在排除藥物禁忌后，參照組僅以常規(guī)藥物實施干預，口服鹽酸貝那普利片（國藥準字H20054771），2.5 mg/次，1 次/d，每15 天對用藥量進行調整，單日最高用量不超過25 mg；口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片（國藥準字HJ20170362），50 mg/次，2 次/d，每15 天對用藥量進行調整，單日最高用量不超過200 mg；堅持用藥4 個月。研究組則在參照組用藥干預基礎上同時予以程序性運動療法，即于常規(guī)藥物干預2 周后，開展程序性運動訓練計劃。訓練前先采用運動平板試驗對患者負荷運動強度最大時的最高心率（HRmax）水平進行測定，再依據測定結果為其制定出個性化的運動訓練計劃。每日指導并協助患者運用下肢運動康復器開展運動訓練。第1 周時, 要確?；颊咴谶\動之后心率必須＜50%的HRmax，每次的運動強度以稍微出汗或者不出汗、且無明顯疲乏感為宜，運動時間控制為15～20 min/d，每周至少開展5 d 運動訓練。第2 周時，要確保患者運動之后的心率水平為50%～60%的HRmax，運動時間控制為30～40 min/d。第3 周起始至干預結束，患者運動后的心率水平必須維持為60%～70%的HRmax，運動時間控制為40 min/d。整個運動訓練期間，都需要對患者的反應、血壓、心率以及心電圖等相關指標進行嚴密監(jiān)測，以確保運動訓練的安全性。若患者出院居家治療，也必須提醒患者每天開展健步走運動訓練，每天的運動時間控制為40～60 min，行走的步幅與速度則可以依據患者的身體狀況合理進行調整，以每次運動結束稍有汗出，但未產生疲乏感為宜，后續(xù)可以依據身體情況與運動耐力情況緩慢增加運動時間與強度，堅持開展運動14 周。

1.3 觀察指標 （1）運動耐力。干預前后，分別采用ZV2100 型運動平板心電圖儀對兩組患者的運動耐量進行檢測，并在專業(yè)人員陪同下開展6 min 步行試驗（6 Minute Walk Test, 6MWT），即患者休息10 min，讓其站立，自起步開始正常行走，持續(xù)行走6 min，對其行走的距離進行計算，行走距離越長表示運動耐力越好。（2）Tei 指數與血清N 末端腦鈉肽前體（N-Terminal Prohormone of Brain Natriuretic Peptide,NT-proBNP）。干預前后，分別采用Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀對兩組患者的Tei 指數進行檢測；抽取患者空腹靜脈血3 ml，離心處理后，以電化學發(fā)光免疫法對血清中的NT-proBNP 含量進行檢測。（3）心功能指標。干預前后，分別采用超聲心動圖對兩組患者的左室舒張末期內徑（Left Ventricular End-Diastolic Dimension, LVEDd）、左室射血分數（Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF）兩項指標進行檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行分析處理。計數資料以%表示，符合正態(tài)分布采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后運動耐力指標比較 干預前，兩組運動耐量、6MWT 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組運動耐量、6MWT 均明顯高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后運動耐力指標比較（）

表1 兩組干預前后運動耐力指標比較（）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組干預前后Tei 指數與NT-proBNP 水平比較 干預前，兩組Tei 指數、NT-proBNP 水平，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組Tei 指數、NT-proBNP 水平均明顯低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后Tei 指數與NT-proBNP 水平比較（）

表2 兩組干預前后Tei 指數與NT-proBNP 水平比較（）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組干預前后心功能指標比較 干預前，兩組LVEDd、LVEF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組LVEDd 水平低于參照組，LVEF 水平高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后心功能指標比較（）

表3 兩組干預前后心功能指標比較（）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

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3 討論

心力衰竭是臨床最為常見且危害大的一種心臟疾病，主要是患者的心臟疾病已發(fā)展到終末期，開始出現心臟功能損傷，是心臟循環(huán)發(fā)生障礙最主要的臨床表現，同時也是心臟疾病患者死亡最重要的原因之一[6]。心力衰竭的發(fā)生是心臟射血功能發(fā)生障礙或心室過度充盈，導致心功能損傷，臨床主要表現為呼吸困難、肺部水腫及全身水腫等，若不及時采取干預措施，心肌持續(xù)受損極容易引發(fā)心律失常，對患者的生命安全帶來嚴重危害，特別是機體內部臟器功能明顯衰退的老年患者，有著極高的死亡風險。因此，臨床對于老年心力衰竭患者的治療應十分重視[7～8]。

以往，在心臟病學界關于心力衰竭治療的臨床研究，多關注在短期內改善患者的血流動力學狀態(tài)，在干預指導方面，則主要強調患者多休息，并對其體力活動進行嚴格限制[9]。而在近年來的臨床研究中發(fā)現，部分老年心力衰竭患者在長時間臥床休息后，其血液黏稠度明顯提升，大大增加了下肢深靜脈血栓形成的風險，對患者的疾病康復不利。因此關于心力衰竭的治療，開始從短期干預向長期修復性干預轉變[10]。在常規(guī)藥物干預的基礎上，對老年心力衰竭患者開展適量的運動訓練，提升疾病療效的干預方案也逐步被臨床所認可[11]。郝佳等[12]開展的研究也發(fā)現，老年心力衰竭患者在治療過程中，配合以程序性運動訓練其心功能得到有效改善，機體運動耐力也大幅度提高。程序性運動療效是一種新型的運動訓練模式，其要求在運動訓練前先對患者的初始運動耐量進行測定，從而依據測定結果為患者制定個性化的運動訓練計劃，使得運動的時間、強度等更符合患者機體狀況，而運動過程中始終堅持循序漸進的原則，依據患者的實際情況進行運動強度調整，可有效確保運動訓練的穩(wěn)定性與持續(xù)性，逐步強化患者的機體運動耐力，從而促進其心功能的改善[13]。

本研究結果顯示，干預后，研究組運動耐量、6MWT 均明顯高于參照組（P＜0.05）；研究組Tei 指數、NT-proBNP 均低于參照組（P＜0.05）；研究組LVEF 水平高于參照組，LVEDd 水平低于參照組（P＜0.05）。這表明在常規(guī)藥物干預的基礎上同時予以程序性運動療法，更有利于老年心力衰竭患者心功能的恢復，進一步強化其機體運動耐力，降低Tei指數、NT-proBNP 水平，對其病情康復有著積極的作用。究其原因主要為程序性運動療法針對性更強，可以依據患者的實際身體狀況進行個體化運動訓練，從整體上改善患者的身體狀況；先進行機體耐力測試，再進行訓練，可避免盲目訓練導致患者在大量運動時，身體出現難以承受的問題，減輕患者運動時的疲憊感；確保其呼吸始終處于良好狀況，防止呼吸困難發(fā)生，逐步提升患者的心肺儲備功能，增強其氧供能力，最終達到強化機體運動耐力，改善心功能的目的[14～15]。此外，NT-proBNP 被臨床認為是心力衰竭最重要的標志物之一，而本研究結果發(fā)現，在藥物干預方案相同的基礎上，開展程序性運動療法的NT-proBNP 水平明顯更低，原因可能是聯合運動療法后更快減輕了患者的心肌組織損傷，因此NT-proBNP 水平顯著下降，使得心力衰竭進程得到有效緩解，有利于患者心功能的改善[16]。本研究納入樣本量略少，隨訪時間較短，研究結果可能存在一定偏差，若要進一步證實研究結果，還需要擴大樣本量，對隨訪時間進行延長做更深入、更完善的研究。

綜上所述，程序性運動療法與常規(guī)藥物方案聯合用于老年心力衰竭患者的臨床干預可有效地減輕患者的心肌損傷程度，降低Tei 指數與NT-proBNP水平，改善患者的心功能，還能有效強化其機體運動耐力，促進患者的病情康復，是一種行之有效的疾病干預方案，具有推廣價值。