谷麗華 賀晶晶 袁佳健 司徒夏昊 張雯靜 趙霞

細菌性肝膿腫主要是由于病原微生物在肝臟內大量繁殖所致,以肝區(qū)疼痛、高熱、寒戰(zhàn)等為主要臨床表現(xiàn),若不及時控制則可能引起感染性休克,導致機體微循環(huán)功能障礙,甚至危及患者生命[1]。因此,積極探索與細菌性肝膿腫并發(fā)感染性休克的相關指標,對患者病情評估及治療方案的制定具有重要意義。誘騙受體3(DCR3)屬腫瘤壞死因子受體超家族成員,是炎性疾病的多功能免疫調節(jié)分子,在細菌性感染、腎炎等多種炎性疾病中表達上調[2]。C反應蛋白(CRP)是一種非特異性炎性標志物,白蛋白(Alb)也參與全身炎癥反應,同時能夠反映肝臟合成功能。研究發(fā)現(xiàn),CRP/Alb能夠更加準確地反映感染性疾病患者病情[3]。硫氧還蛋白(Trx)是一種小分子含硒蛋白質,不僅有氧化還原、抗氧化作用,還能夠通過多種途徑參與機體炎癥反應[4]。由此推測,DCR3、CRP/Alb、Trx可能與細菌性肝膿腫感染性休克的發(fā)生存在一定關系。本研究觀察細菌性肝膿腫患者DCR3、CRP/Alb、Trx表達狀況,并分析其與患者并發(fā)感染性休克相關性。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1月至2021年12月上海市中醫(yī)醫(yī)院100例細菌性肝膿腫患者,其中男66例,女34例;年齡(66.9±5.3)歲;體重指數(shù)(25.83±2.16)kg/m2;肝膿腫位置:肝臟左葉18例,肝臟右葉72例,雙側10例;肝膿腫個數(shù):單個52例,多個48例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫審20180924)。

二、入組標準

納入標準:①細菌性肝膿腫符合《外科學(第9版)》[5]中相關診斷標準;②經(jīng)彩超、CT等影像學檢查可見典型肝膿腫影像學改變,或經(jīng)肝穿刺/外科手術發(fā)現(xiàn)肝區(qū)膿液;③患者存在肝區(qū)疼痛、高熱、寒戰(zhàn)等典型癥狀;④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:①結核性肝膿腫、阿米巴肝膿腫;②合并肝纖維化或肝癌;③合并嚴重自身免疫系統(tǒng)功能障礙;④合并嚴重心、腎器官功能不全;⑤中途自行離院治療;⑥住院期間治療無效病死者。

三、方法

(一)臨床資料收集 入院時,記錄患者臨床資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)、肝膿腫位置、肝膿腫個數(shù)。糖尿病符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中相關診斷標準,高血壓符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[7]中相關診斷標準。

(二)實驗室指標檢測 入院時,采集患者空腹靜脈血,加入含有抗凝劑的試管中充分混勻待測,使用血液細胞分析儀測定白細胞計數(shù),使用普門特定蛋白儀測定CRP水平;采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購自山東華博基因工程有限公司)測定DCR3、采用比色法(試劑盒購自上?？瓢┥锛夹g有限公司)測定Trx水平,使用貝克曼AU5800全自動生化分析儀及配套試劑測定Alb(溴甲酚綠法),并計算CRP/Alb值,使用貝克曼AU5800全自動生化分析儀及配套試劑測定總膽紅素水平(重氮鹽法),肌酐水平(肌氨酸氧化酶法)及ALT(速率法)。

(三)感染性休克判定標準 入院1周內,參照《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)》[8]評估:①在細菌感染基礎上出現(xiàn)急性循環(huán)功能障礙,在充分體液復蘇下仍存在持續(xù)性低血壓,需使用藥物維持平均動脈壓;②出現(xiàn)細胞或代謝紊亂;③具備下列3條以上低灌注表現(xiàn):脈搏、心率增快;皮膚蒼白或蒼灰;意識改變;乳酸性酸中毒;體液復蘇后尿量仍<0.5 mL/(kg·h);毛細血管充盈時間延長>3 s。

四、 統(tǒng)計學方法

結 果

一、發(fā)生組與未發(fā)生組臨床資料比較

100例細菌性肝膿腫患者中發(fā)生感染性休克21例。發(fā)生組性別、年齡、體重指數(shù)、肝膿腫位置、糖尿病、高血壓、膽道疾病史與未發(fā)生組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組臨床資料比較

二、發(fā)生組與未發(fā)生組實驗室指標比較

發(fā)生組白細胞計數(shù)、Alb、總膽紅素、肌酐、ALT與未發(fā)生組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);發(fā)生組DCR3、CRP、CRP/Alb、Trx高于未發(fā)生組(P<0.05)。見表2。

表2 發(fā)生組與未發(fā)生組實驗室指標比較(±s)

三、logistic回歸分析細菌性肝膿腫患者并發(fā)感染性休克的危險因素

將表2中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量(均為連續(xù)變量),將細菌性肝膿腫患者感染性休克發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),logistic回歸分析顯示,DCR3、CRP/Alb、Trx可能是細菌性肝膿腫患者并發(fā)感染性休克的危險因素。見表3。

表3 logistic回歸分析細菌性肝膿腫患者并發(fā)感染性休克的危險因素

四、DCR3、CRP/Alb、Trx與細菌性肝膿腫并發(fā)感染性休克相關性分析

經(jīng)點二列相關性分析結果顯示,DCR3、CRP/Alb、Trx與細菌性肝膿腫并發(fā)癥感染性休克呈正相關(r=0.342、0.391、0.340,P<0.05)。

五、DCR3、CRP/Alb、Trx預測細菌性肝膿腫并發(fā)感染性休克的價值分析

將DCR3、CRP/Alb、Trx作為檢驗變量,將細菌性肝膿腫患者感染性休克發(fā)生狀況作為狀態(tài)變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),繪制ROC曲線,結果顯示,DCR3、CRP/Alb、Trx預測細菌性肝膿腫并發(fā)感染性休克的AUC均>0.7,具有一定預測價值。見表4。

表4 DCR3、CRP/Alb、Trx預測細菌性肝膿腫并發(fā)感染性休克的價值分析

討 論

感染性休克是細菌性肝膿腫嚴重的并發(fā)癥之一,可導致患者肺部出現(xiàn)缺血、缺氧癥狀,進而影響毛細血管,損傷肺泡細胞,嚴重時可能引發(fā)呼吸窘迫,危及患者生命[9,10]。

DCR3是一種分泌性蛋白,在細胞增殖、分化中發(fā)揮重要作用[11]。研究發(fā)現(xiàn),DCR3在肝癌組織中表達明顯高于正常組織及癌旁組織[12];在乙型肝炎研究中,DCR3表達水平與病毒載量和疾病嚴重程度具有一定相關性,提示DCR3可能作為癌基因,并在肝臟相關疾病的發(fā)生及進展中發(fā)揮重要作用[12]。本研究中發(fā)生感染性休克的患者DCR3水平更高,與感染性休克的發(fā)生密切相關。Gao等[13]指出,DCR3升高與感染性休克存在密切聯(lián)系,與本研究結果相似。細菌性肝膿腫的主要病因為病原菌侵襲,炎癥反應在細菌性肝膿腫起到重要作用,而DCR3可作為炎性疾病的標志物和多功能免疫調節(jié)分子,DCR3表達上調可能是機體對病原微生物感染所致的炎癥代償性保護反應的結果。相關研究指出,來自革蘭陽性菌或革蘭陰性菌抗原的脂多糖可通過Toll樣受體2以劑量依賴的方式誘導DCR3的生成與釋放,進而激活轉錄因子NF-kB、C-Jun氨基末端蛋白激酶等細胞外信號,從而加重細菌性肝膿腫病情,引發(fā)感染性休克[14]。

CRP是一種由肝臟合成的急性時相蛋白,當機體處于急性感染狀態(tài)時,CRP可黏附于病原微生物表面或與病原微生物結合,啟動機體免疫吞噬作用,參與機體應激,其水平可反映機體組織損傷[15]。Alb由肝臟合成,其水平異常降低時,表明機體處于能量消耗狀態(tài)[16]。CRP/Alb可作為評估重癥感染、器官功能損害的良好指標。本研究中,發(fā)生組CRP/Alb高于未發(fā)生組,logistic回歸分析證實,CRP/Alb可能是引發(fā)感染性休克的危險因素。CRP升高、Alb降低說明細菌性肝膿腫患者病情惡化,CRP高表達可引發(fā)炎癥級聯(lián)反映,導致多種促炎因子分泌,加重機體炎癥程度;而大量Alb分解可降低機體免疫力,增加毛細血管通透性,致使多組織器官受損,最終導致感染性休克。

Trx是一類分布廣泛的小分子多功能蛋白,可通過多種途徑發(fā)揮促炎或抑制炎癥因子的作用,從而抵抗免疫細胞侵害[17]。此外,Trx在脈絡叢分泌細胞中廣泛存在,可分泌至腦脊液到達腦室,在維持細胞內環(huán)境平衡中起到重要作用[18]。Trx作為小分子蛋白質,可對細胞內外氧化還原環(huán)境產(chǎn)生調節(jié)作用,并具有促進細胞增殖、存活、介導基因表達及信號轉導等功能,影響靶基因轉錄,調節(jié)細胞功能[19]。細菌性肝膿腫患者Trx表達升高是宿主的防御性反應,Trx表達越高則表明患者炎性細胞浸潤程度越高,白細胞趨化性越強,感染性休克發(fā)生概率也越高。ROC曲線結果顯示,DCR3、CRP/Alb、Trx預測細菌性肝膿腫并發(fā)感染性休克的AUC分別為0.713、0.740、0.719,均具有一定預測價值。因此,臨床可密切關注細菌性肝膿腫患者DCR3、CRP/Alb、Trx表達狀況,針對表達異常者及時采取抗感染、抗炎治療,以降低感染性休克發(fā)生風險。

綜上所述,細菌性肝膿腫患者DCR3、CRP/Alb、Trx與感染性休克的發(fā)生密切相關,可用于預測患者感染性休克發(fā)生狀況。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。