解玉文 張全祿 王萍萍

肝血管瘤是一種良性疾病,以海綿狀血管瘤多見(jiàn)。海綿狀血管瘤發(fā)病率為0.4%～20.0%,占肝臟良性腫瘤的70.0%,多見(jiàn)于30～50歲女性[1]。因肝血管瘤影像表現(xiàn)較為特殊,常常被誤診為肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等,導(dǎo)致CT檢出率不高,而肝細(xì)胞癌與肝血管瘤的治療方法及預(yù)后截然不同。近年來(lái),隨著超聲在臨床廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)其在上述疾病鑒別診斷中具有一定價(jià)值。也有學(xué)者認(rèn)為二維超聲的清晰度及分辨率相對(duì)較弱,提出采用超聲造影或MRI技術(shù)。本研究探討磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像與超聲造影在肝細(xì)胞癌與血管瘤的診斷鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2018年1月至2020年5月診治的86例肝臟實(shí)質(zhì)性占位病變患者的臨床資料。經(jīng)病理檢查確診為肝細(xì)胞癌46例,肝血管瘤40例。86例受檢人員中男性44例、女性42例;年齡(47.25±2.3)歲;病灶直徑(4.25±0.32)cm。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料完整;②病灶直徑為2.3～7.0 cm;③結(jié)合臨床、影像學(xué)、手術(shù)及病理學(xué)等多項(xiàng)檢查確診;③認(rèn)知功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn):①影像有偽影;②伴有其他惡性腫瘤疾病;③妊娠或哺乳階段。

三、方法

MRI:采用 3.0T MR機(jī)(GE DISCOVERY MR750),選擇腹部8通道相控陣線圈,掃描范圍從膈頂上部約2 cm處至腎臟下端,掃描序列包括RTr Ax Fs T2 PROPELLER、RTr Cor SSFSE ARC、RTr AX T2 FSE ASSET、IVIM Multi-B、BH Ax LAVA-FLEX Shim(T1)等;待掃描結(jié)束后,通過(guò)工作站Functool(GE ADW4.6)軟件進(jìn)行后處理,繪制感興趣區(qū)(ROI),同時(shí)測(cè)量灌注分?jǐn)?shù)(PF)、ADC值,測(cè)量3次,取平均值為最終結(jié)果。

超聲造影選擇IU22彩色多普勒超聲診斷儀(PHIL IPS公司生產(chǎn)),選擇腹部探頭C5-1,頻率2.5～5.0MHz,先對(duì)病灶行二維超聲檢查,確定病灶部位、大小、形態(tài)、邊界及回聲后,再行彩色多普勒檢查,觀察病灶區(qū)血供情況,固定位置,進(jìn)入Contrast程序,選擇灰階基波與造影圖雙幅監(jiān)測(cè)模式,調(diào)節(jié)輸出功率。采用低機(jī)械指數(shù)(0.06～0.10)行超聲造影,造影前經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注入2.4 mL Sono Vue造影劑,造影劑注射的同時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí),記錄造影增強(qiáng)各時(shí)相的動(dòng)態(tài)影像,時(shí)相分別為動(dòng)脈期(30 s以內(nèi))、門靜脈期(30～120 s)、延遲期(121～360 s)。

四、觀察指標(biāo)

觀察肝細(xì)胞癌與血管瘤的超聲造影表現(xiàn)及 MRI影像表現(xiàn);比較超聲造影參數(shù)(開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、峰值時(shí)間、消退時(shí)間)與MRI參數(shù)(ADC、PF);并繪制ROC曲線評(píng)估超聲造影參數(shù)與MRI參數(shù)、鑒別診斷肝細(xì)胞癌與血管瘤的AUC、敏感度、特異度及約登指數(shù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、超聲造影表現(xiàn)

46例肝細(xì)胞癌患者經(jīng)超聲造影檢查,41例患者造影表現(xiàn)見(jiàn)表1,另外5例造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相快速均勻增強(qiáng),門靜脈相、延遲相呈等增強(qiáng)而誤診為肝血管瘤,即呈“快進(jìn)慢出”方式。40例肝血管瘤患者經(jīng)超聲造影檢查,34例患者造影表現(xiàn)見(jiàn)表1,另外6例因動(dòng)脈相整體快速增強(qiáng)被誤診為肝癌。

表1 肝細(xì)胞癌與血管瘤的超聲造影表現(xiàn)

二、超聲造影參數(shù)

肝細(xì)胞癌的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、峰值時(shí)間及消退時(shí)間均短于肝血管癌(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 肝細(xì)胞癌與血管瘤的超聲造影參數(shù)比較(±s)

三、MRI影像表現(xiàn)

46例肝細(xì)胞癌患者均經(jīng)MRI檢查確診,影像顯示肝右后葉肝癌見(jiàn)對(duì)比劑退出和假包膜征象、門靜脈瘤栓形成,呈稍高信號(hào);40例肝血管瘤患者均經(jīng)MRI檢查后確診,影像顯示肝右后葉血管瘤在延遲期對(duì)比劑向腫瘤內(nèi)部填充,呈高信號(hào)。

四、MRI參數(shù)比較

肝細(xì)胞癌的ADC、PF低于肝血管瘤(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 肝細(xì)胞癌與血管瘤的MRI參數(shù)比較(±s)

五、診斷效能

依據(jù)AUC及標(biāo)準(zhǔn)誤,采用Z檢驗(yàn),開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間比ADC:Z=-1.201、P=1.77;開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間比PF:Z=-1.228、P=1.77;峰值時(shí)間比ADC:Z=-0.652、P=1.486;峰值時(shí)間比PF:Z=-0.7、P=1.516;消退時(shí)間比ADC:Z=-1.187、P=1.765;消退時(shí)間比PF:Z=-1.214、P=1.775。見(jiàn)表4。

表4 MRI與超聲造影鑒別肝細(xì)胞癌與血管瘤的診斷效能

討 論

二維超聲因操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn),在臨床上得到廣泛應(yīng)用,但在清晰度和分辨率方面相對(duì)較弱,極易造成漏診[2]。因肝細(xì)胞癌是從肝硬化發(fā)展而來(lái),其病灶較小及鄰近組織回聲差異不明顯,彩色多普勒超聲檢查也容易出現(xiàn)漏診情況[3]。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,超聲造影廣泛用于良惡性肝實(shí)質(zhì)腫塊疾病診斷中,通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶不同時(shí)相內(nèi)部血流灌注變化,為良惡性鑒別提供客觀依據(jù)。肝細(xì)胞癌患者的超聲造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈相增強(qiáng),門靜脈相和延遲相減退,呈“快進(jìn)快出”增強(qiáng)模式[4-6]。肝實(shí)質(zhì)供血來(lái)源于肝動(dòng)脈和門靜脈,而肝細(xì)胞癌是含有豐富血供的惡性腫瘤,在肝動(dòng)脈的長(zhǎng)期供血下,可能會(huì)引發(fā)動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。有數(shù)據(jù)顯示,動(dòng)脈瘤發(fā)生率為16.0%～63.0%[7]。肝血管瘤患者超聲造影表現(xiàn)可見(jiàn)其動(dòng)脈相自周邊呈快速增強(qiáng),門靜脈相呈緩慢環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng),逐漸向病灶內(nèi)部填充。上述影像表現(xiàn)與豐富毛細(xì)血管實(shí)質(zhì)性病變有關(guān);而在延遲相中央無(wú)增強(qiáng),可能與肝血管瘤體積較大或內(nèi)部血栓形成有關(guān),導(dǎo)致在延遲相不能完全填充[8-10]。

本研究有5例肝細(xì)胞癌患者因門靜脈相、延遲相呈等增強(qiáng)而誤診為肝血管瘤,有6例肝血管瘤患者被誤診為肝癌。其中,誤診為肝血管瘤的超聲表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”增強(qiáng)模式,而該增強(qiáng)模式為高分化肝細(xì)胞癌患者的非典型表現(xiàn),當(dāng)肝動(dòng)脈和門靜脈雙重為高分化腫瘤供血,對(duì)比劑從門靜脈持續(xù)注入可致其慢出,加上病灶組織內(nèi)存在動(dòng)靜脈分流、血管迂曲、流速緩慢以及累及范圍廣等,均會(huì)造成對(duì)比劑聚集、減退緩慢[11]。而被誤診為肝癌可能是因動(dòng)脈相增強(qiáng)速度過(guò)快,繼而認(rèn)為其整體增強(qiáng)所致。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像是一種反映機(jī)體水分子微觀運(yùn)動(dòng)情況的新型技術(shù),其參數(shù)包括ADC與PF值。本研究結(jié)果顯示,肝細(xì)胞癌的ADC、PF低于肝血管瘤,可能是細(xì)胞基質(zhì)的腫脹和高生物合成速度產(chǎn)生的大分子物質(zhì)累積,會(huì)引起病灶結(jié)構(gòu)的變化,阻礙擴(kuò)散程度[12];而肝血管瘤患者ADC、PF值相對(duì)較高可能是病灶組織內(nèi)有大小不等的血管腔,故液體成分中的水分子擴(kuò)散更快[13]。在ROC曲線分析中可見(jiàn),ADC、PF診斷鑒別肝細(xì)胞癌與血管瘤的AUC值更高,即高于超聲造影參數(shù),由此可見(jiàn),磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)肝細(xì)胞癌與血管瘤具有較高的診斷和鑒別價(jià)值。

綜上所述,磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像與超聲造影用于肝細(xì)胞癌與血管瘤,均能為臨床診斷和鑒別提供重要參考信息,但前者準(zhǔn)確率更高。因本研究樣本量較少,可能存在偏差,尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。