吳澤生 姚秋艷 楊波

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展導致的最終結果,是以肝功能障礙和門脈高壓為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。隨著社會發(fā)展,經濟、醫(yī)療條件改善,肝硬化病因及并發(fā)癥也可能隨之發(fā)生變化。大理地區(qū)是以白族為主的多民族聚居地,又曾是血吸蟲疫區(qū),肝硬化病因及并發(fā)癥情況未見報道。本研究回顧性分析近10年來在大理大學第一附屬醫(yī)院確診肝硬化肝功能失代償期患者資料,比較前5年(2012年1月—2016年12月)和后5年(2017年1月—2021年12月)肝硬化的病因、并發(fā)癥、年齡和性別演變,旨在為大理地區(qū)臨床診治肝硬化提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

收集2012年1月—2021年12月大理大學第一附屬醫(yī)院消化內科、ICU收治的肝硬化失代償期患者病歷資料。分為前5年(2012年1月—2016年12月)和后5年(2017年1月—2021年12月)。

二、納入標準及排除標準

肝硬化診斷符合:王寶恩肝臟病學[1],酒精性肝硬化符合《酒精性肝病基層診療指南(2019年)》[2],慢性乙型肝炎符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[3],血吸蟲性肝硬化符合《日本血吸蟲病的診治-湘鄂贛專家共識》[4],自身免疫性肝炎符合《自身免疫性肝炎診斷和治療指南(2021年)》[5],原發(fā)性膽汁性膽管炎符合《原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南(2021年)》[6],原發(fā)性硬化性膽管炎符合《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識(2015年)》[7]。隱源性肝硬化:肝硬化診斷明確,但病因不明。排除標準:①病歷資料不完整;②非大理籍。

三、資料收集

根據(jù)病歷資料收集患者性別,年齡,病因及并發(fā)癥等。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般資料

共收集1993例患者,年齡19～87歲,男性1387例,女性606例,男:女=2.29:1,男性平均年齡(54.22±11.68)歲,女性平均年齡(61.95±12.82)歲。前5年878例,平均年齡(55.31±12.34)歲,其中男性623例,平均年齡(53.23±11.25)歲,女性255例,平均年齡(60.38±13.41)歲。后5年1115例,平均年齡(57.56±12.63)歲,其中男性764例,平均年齡(55.03±11.96)歲,女性351例,平均年齡(63.09±12.28)歲。男性患者多于女性患者,男性患者的平均年齡顯著小于女性患者,后5年患者的平均年齡顯著大于前5年,差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 前5年與后5年不同性別、年齡(歲)對比

二、肝硬化病因構成

近10年來肝硬化病因前五位是:酒精34.27%、慢性乙型肝炎26.44%、血吸蟲14.65%、重疊8.88%、隱源性6.52%。前后5年總體病因占比對比無統(tǒng)計學差異,前5位仍然是:酒精,慢性乙型肝炎,血吸蟲,重疊,隱源性。最主要的病因是酒精、慢性乙型肝炎、血吸蟲。其中后5年病因為酒精的患者占比顯著多于前5年(36.8% vs 31.1%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.030,P=0.008),而后5年病因為慢性乙型肝炎和隱源性的患者占比顯著少于前5年(分別為24.4% vs 29.0%、5.6% vs 7.7%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.457,P=0.019;χ2=3.844,P=0.050),病因為血吸蟲和重疊的患者前5年和后5年差異無統(tǒng)計學意義,分別為15.5% vs 14.0%, 8.0% vs 9.6%(χ2=0.882,P=0.348;χ2=1.600,P=0.206)。見表2。

表2 前5年與后5年肝硬化的年齡、男性占比及病因對比

三、并發(fā)癥

近10年來1993例肝硬化失代償期患者并發(fā)癥前5位是:腹腔積液80.18%、感染43.6%、膽石癥21.02%、消化道出血20.62%、原發(fā)性肝癌10.04%,最常見的并發(fā)癥是腹腔積液和感染。前后5年對比分析:后5年并發(fā)癥為腹腔積液、感染和膽石癥的患者占比顯著多于前5年(85.8% vs 75.0%, 47.0% vs 39.3%, 24.5% vs 16.6%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=50.824,P<0.001;χ2=11.848,P=0.001;χ2=18.256,P<0.001),而后5年消化道出血的患者占比顯著低于前5年(14.3% vs 28.7%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=62.58,P<0.001),原發(fā)性肝癌患者占比前后5年對比差異無統(tǒng)計學意義(9.6% vs 10.4%,χ2=0.381,P=0.537)。并發(fā)癥對比分析見表3。

表3 前五年與后5年肝硬化并發(fā)癥對比

討 論

肝硬化病因在歐美國家以酒精性肝病為主[8-9],我國大部分地區(qū)以慢性乙型肝炎為主[10-11],本組資料發(fā)現(xiàn)大理地區(qū)肝硬化病因主要以酒精為主,明顯高于其他地區(qū)[12-13],但低于西藏地區(qū)[14]。10年來肝硬化病因前五位是:酒精34.27%、慢性乙型肝炎26.44%、血吸蟲14.65%、重疊8.88%、隱源性6.52%。前后5年對比分析占比無差異,最主要的病因是酒精、慢性乙型肝炎、血吸蟲,其中后5年病因為酒精的患者占比顯著多于前5年(36.8% vs 31.1%),而后5年病因為慢性乙型肝炎和隱源性的患者占比顯著少于前5年(分別為24.4% vs 29.0%、5.6% vs 7.7%),病因為血吸蟲和重疊的患者前5年和后5年差異無統(tǒng)計學意義;大理地處云南省西部,是以白族為主的多民族聚居地,飲酒現(xiàn)象普遍,導致酒精成為肝硬化第一位病因,并且呈上升趨勢,由前5年31.1%到后5年36.8%。酒精性肝病目前無明確療效的藥物,戒酒及心理治療等行為糾正是行之有效的辦法。應通過政府、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)務人員、新聞媒體等共同努力,提高公民對酒精性肝病危害的認識,減少酒精攝入或戒酒,降低酒精性肝硬化的風險。慢性乙型肝炎是肝硬化病因的第二位,由于乙肝疫苗接種及近年來有效的核苷類抗病毒藥物使用,慢性乙型肝炎呈下降趨勢,但防治任務仍然艱巨。血吸蟲病是肝硬化病因第三位,大理是血吸蟲疫區(qū),解放后血吸蟲病防治取得巨大成績,仍具有挑戰(zhàn),應繼續(xù)加強血吸蟲病防治工作[15-16]。肝硬化病因第四位是重疊,主要原因是酒精性肝病患者抵抗力低容易合并其他感染[17],慢性乙型肝炎常見,加上血吸蟲疫區(qū)導致重疊病因常見。10年來隱源性肝硬化6.52%,為病因第五位,部分病人,尤其是老年病人不愿接受肝穿檢查,代謝相關性脂肪肝發(fā)展至肝硬化失代償期時往往缺乏脂肪肝的影像表現(xiàn),而又無發(fā)病前健康檔案,隱源性肝硬化中可能有部分自身免疫性肝病和代謝相關性脂肪肝。公民健康檔案的建立有助于代謝相關性脂肪肝的防治,應引起臨床醫(yī)師重視。

肝硬化最常見的并發(fā)癥是腹腔積液,和國內其他報道一致[18]。肝硬化患者體內液體潴留,教科書及醫(yī)療文獻均稱為腹腔積液或腹水,但臨床中肝硬化患者腹腔積液往往伴有雙下肢水腫、胸腔積液、盆腔積液、甚至心包積液,個別病人無腹腔積液,而只有胸腔積液,我們認為將肝硬化患者液體潴留稱為腹腔積液或腹水的表述不全面,易對學生及年輕醫(yī)生誤導,稱為積液可能更合理。近10年來1993例并發(fā)癥前5位是:腹腔積液80.18%、感染43.6%、膽石癥21.02%、消化道出血20.62%、原發(fā)性肝癌10.04%,最常見的并發(fā)癥是腹腔積液和感染。后5年并發(fā)癥為腹腔積液、感染和膽石癥的患者占比顯著多于前5年,而后5年消化道出血的患者占比顯著低于前5年,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=62.58,P<0.001),原發(fā)性肝癌患者占比前后5年對比差異無統(tǒng)計學意義。應進一步研究肝硬化患者膽石癥上升原因及處治方案[19-20]。原發(fā)性肝癌患者占比為10.04%,低于鄭銀城等[21]報道。

本研究中男性患者明顯多于女性,近10年男性1387:女性606(2.29:1),男性平均年齡小于女性,男性(54.22±11.68),女性(61.75±12.82)。前后五年兩個時間段仍然以男性年齡小于女性,(前五年男性53.23±11.25,女性60.38±13.41;后五年男性55.03±11.96,女性65.09±12.28)。前五年總病人平均年齡低于后五年(前5年平均年齡55.31±12.34,后5年57.56±12.63)。性別、年齡分布呈現(xiàn)男性多于女性,男性平均年齡小于女性的變化,病人平均年齡有增長趨勢。

綜上所述,本地區(qū)肝硬化最主要病因是酒精,其次是慢性乙型肝炎和血吸蟲病,酒精所導致的肝硬化呈上升趨勢,慢性乙型肝炎所導致的肝硬化呈下降改變。最常見的并發(fā)癥是腹腔積液和感染,原發(fā)性肝癌前后五年的發(fā)病率無顯著變化。以后應加強酒精性肝病的宣傳工作,提高公民對酒精性肝病危害的認識,戒酒及心理治療等行為糾正,降低酒精性肝硬化的風險。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。