金 穎, 班征虎, 周 涵, 孫建宏, 王 林

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 2. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

環(huán)泊酚是一種新型γ-氨基丁酸 A 型(GABAA)受體激動(dòng)劑,具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜、注射痛少等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。地佐辛作為激動(dòng)-拮抗混合藥,鎮(zhèn)痛效果較好[3]。目前,臨床對(duì)環(huán)泊酚復(fù)合地佐辛用于婦科日間手術(shù)中鎮(zhèn)靜的半數(shù)有效劑量(ED50)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究將環(huán)泊酚復(fù)合地佐辛用于婦科日間手術(shù),測定環(huán)泊酚的ED50及95%的有效劑量(ED95), 以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意 (2023-YKL-課15), 患者和家屬簽署知情同意書,選取2023年4月行婦科日間手術(shù)的患者,年齡≥18歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為 19～27 kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí),均無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,術(shù)前未服用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn): 存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重肝腎功能不全者; 術(shù)前未禁食、禁飲者; 患有精神類疾病者; 長期酗酒者。剔除標(biāo)準(zhǔn): 患者觀察期內(nèi)出現(xiàn)呼吸抑制而改為氣管插管全身麻醉; 任何原因以及任意階段患者或者委托人觀察期間要求撤出該研究。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入室后開放靜脈通道,鼻吸氧管吸氧,調(diào)節(jié)氧流量為5 L/min, 常規(guī)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈氧飽和度(SpO2)。先靜脈注射地佐辛(批號(hào): 19121911, 江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)5 mg?；颊呷〗厥?鋪好洞巾后靜脈注射環(huán)泊酚注射液(批號(hào): H20200013, 遼寧海思科制藥有限公司)0.3 mg/kg, 給藥時(shí)長超過30 s, 待患者睫毛反射消失后行婦科日間手術(shù)。

1.3 序貫法

通過Dixon改良序貫法來確定環(huán)泊酚的劑量,根據(jù)既往文獻(xiàn)[4]以及預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,確定0.30 mg/kg為初始劑量。下一例患者給藥劑量由上一例患者術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)決定,相鄰間隔劑量為0.05 mg/kg。若患者出現(xiàn)陽性反應(yīng),下一例患者則增加劑量; 若患者未出現(xiàn)陽性反應(yīng),則下一例患者減少劑量; 當(dāng)出現(xiàn)7個(gè)陽性與陰性反應(yīng)交叉點(diǎn)時(shí),終止研究[5]。陽性反應(yīng)判定為檢查中患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)。體動(dòng)反應(yīng)分為3級(jí)[6]: 1級(jí),患者輕微不自主的肢體運(yùn)動(dòng),不影響操作,無需追加麻醉藥物; 2級(jí),患者不自主的肢體運(yùn)動(dòng),影響操作,需追加麻醉藥物; 3級(jí),患者躁動(dòng),完全不能配合,需終止操作,加深麻醉后繼續(xù)操作。術(shù)中若患者發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)≥2級(jí),影響手術(shù)操作,則追加環(huán)泊酚0.20 mg/kg, 給藥時(shí)間10 s, 每次追加間隔≥2 min, 15 min內(nèi)追加次數(shù)不可超過5次。

手術(shù)過程中,若患者平均動(dòng)脈壓(MAP )<60 mmHg或與術(shù)前基礎(chǔ)值相比降低20%以上,則靜脈注射麻黃堿6.0 mg; 若心率(HR)<45次/min, 或者與術(shù)前基礎(chǔ)值相比降低20%以上,則靜脈注射阿托品0.5 mg; SpO2<90%時(shí),加大吸氧流量或面罩輔助通氣處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息

本實(shí)驗(yàn)采用改良序貫法進(jìn)行實(shí)驗(yàn),最終納入患者25例, ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)有16例, ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)有9例; 平均年齡 (38.6±11.2)歲; 平均身高 (161.5±4.8) cm; 平均體質(zhì)量 (60.6±8.0) kg; 高血壓患者9例,糖尿病患者1例。

2.2 環(huán)泊酚改良序貫試驗(yàn)結(jié)果

日間婦科手術(shù)時(shí)患者的反應(yīng)情況見圖1。經(jīng)計(jì)算,復(fù)合地佐辛?xí)r,環(huán)泊酚用于日間婦科手術(shù)的ED50為0.312(0.260～0.375) mg/kg, ED95為0.410(0.358～0.887) mg/kg。

圖1 環(huán)泊酚改良序貫試驗(yàn)圖

2.3 環(huán)泊酚量效關(guān)系

環(huán)泊酚量效關(guān)系見圖2。觀測值擬合的線性回歸方程為y=16.673x-5.196, 決定系數(shù)R2為0.957。

圖2 環(huán)泊酚量效關(guān)系圖

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

本研究中,有2例患者麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)氧飽和度下降,但均在上調(diào)吸氧流量以及托下頜后恢復(fù)至正常水平。與麻醉前相比,有4例患者在給藥后出現(xiàn)MAP下降超過基礎(chǔ)值20%, 均在靜脈注射麻黃堿后恢復(fù)。所有患者均無心動(dòng)過緩、胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

近年來,婦科日間手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛[7]。目前,臨床上靜脈麻醉所用藥物多為丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥,但對(duì)呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)存在顯著抑制[8], 且丙泊酚存在顯著靜脈注射痛,可影響患者舒適度。因此,臨床需要一種效價(jià)高、對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響小的麻醉藥。

環(huán)泊酚是一類靜脈麻醉藥新藥,為R構(gòu)型異構(gòu)體小分子化合物,與GABAA受體的親和力約為丙泊酚的5倍,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明安全性提高2.4倍,其具有起效快、恢復(fù)快、效價(jià)高等優(yōu)點(diǎn)。環(huán)泊酚單次靜脈給藥后,人體血漿藥物濃度與劑量呈正比,血漿蛋白結(jié)合率約為95%。環(huán)泊酚主要通過氧化、葡萄糖醛酸等方式經(jīng)肝臟代謝[4, 9]。在環(huán)泊酚用于支氣管鏡的一項(xiàng)多中心的臨床試驗(yàn)[10]中,環(huán)泊酚的注射痛發(fā)生率為4.4%, 顯著低于丙泊酚的39.4%。這可能與環(huán)泊酚在乳劑的水相中的濃度減少有關(guān)。易強(qiáng)林等[11]在老年患者胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn), 0.2 mg/kg的環(huán)泊酚能提供與1.0 mg/kg的丙泊酚相似的鎮(zhèn)靜效果,且誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)間相當(dāng),注射痛、低血壓及呼吸抑制等不良反應(yīng)較少。郝迎春等[12]在宮腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn),與丙泊酚組比較,環(huán)泊酚組術(shù)中呼吸抑制和注射痛的發(fā)生率明顯降低。MAN Y等[13]發(fā)現(xiàn)在婦科日間手術(shù)中0.5 mg/kg環(huán)丙酚與2 mg/kg丙泊酚具有相當(dāng)?shù)穆樽硇Ч?且安全性相似。

地佐辛作為混合激動(dòng)-拮抗劑,是k受體完全激動(dòng)劑,其特點(diǎn)是起效快、作用時(shí)間長、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)[14]。地佐辛是μ受體部分激動(dòng)劑,可使胃腸道平滑肌松弛,能有效降低呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[15]。單次靜脈注射地佐辛5 mg后, 15 min起效,作用持續(xù)6 h[16]。因此,選用5 mg地佐辛于檢查前 15 min給藥來進(jìn)行本次研究,使其血藥峰值與環(huán)泊酚相重合,從而起到更好的麻醉效果。環(huán)泊酚復(fù)合地佐辛抑制婦科日間手術(shù)患者體動(dòng)反應(yīng)的ED50為0.312(0.260～0.375) mg/kg。