尤丹曄, 史佳萍

(江南大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/江蘇省無錫市婦幼保健院, 江蘇 無錫, 214002)

早產(chǎn)是導致嬰幼兒發(fā)生疾病的主要原因,其發(fā)病率為5%～18%。自發(fā)性早產(chǎn)(含早產(chǎn)和胎膜早破)約占所有早產(chǎn)的2/3。隨著近年來圍生醫(yī)學的不斷進步,早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量顯著改善,但其患病率和病死率仍較高,故在妊娠早期借助適宜的檢查手段有效預測早產(chǎn),對降低早產(chǎn)發(fā)生率和早期進行針對性干預至關(guān)重要[1-2]。宮頸在妊娠過程中起重要作用,研究[3]證實宮頸長度與流產(chǎn)風險呈負相關(guān)。通過超聲測量宮頸長度是目前臨床篩查早產(chǎn)最常用的方法,且被公認是預測自發(fā)性早產(chǎn)的有效指標[4]。妊娠早期子宮頸通常是彎曲的,傳統(tǒng)方法測量宮頸內(nèi)口到外口的直線長度可能會使測量值低于實際宮頸長度,從而導致對早產(chǎn)預測的準確性降低; 此外,妊娠早期由于子宮未增長,在超聲圖像上易將子宮下段誤認為是宮頸峽部,從而使測量時宮頸內(nèi)口的位置錯誤[5]。因此,改進方法提高測量準確性,對發(fā)揮宮頸長度對早產(chǎn)預測的應用價值具有重要意義。本研究比較了三點法、兩點法孕中早期經(jīng)陰道超聲方法分別測量宮頸長度對早產(chǎn)的預測價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年11月在無錫市婦幼保健院產(chǎn)科進行產(chǎn)檢的477例妊娠女性作為研究對象。納入標準: 年齡22～35歲者; 首次、單胎妊娠者; 入組時妊娠14～15周者。排除標準: 患有妊娠合并癥、明顯基礎疾病、流產(chǎn)史、宮頸手術(shù)史及具有早產(chǎn)的高危因素者; 妊娠結(jié)局為流產(chǎn)者(妊娠不足28周)。所有孕婦對本研究知情同意,且配合依從性較高。

1.2 方法

本研究采用前瞻性隊列研究,采用2種經(jīng)陰道超聲測量方法分別測量宮頸長度,記錄妊娠結(jié)局,分析妊娠結(jié)局與宮頸長度的相關(guān)性,并比較2種測量方法對早產(chǎn)的預測價值。

1.2.1 設備及參數(shù): GEvoluson E8彩色多普勒超聲診斷儀,使用IC5-9-D腔內(nèi)探頭,頻率設定為5～9 MHz。

1.2.2 宮頸長度測量方法[5]: 測量前囑研究對象排空膀胱,均取截石位; 探頭涂抹耦合劑后套上保護套,置入陰道內(nèi)并緊貼陰道壁至后穹窿,注意避免過分用力造成宮頸變形。找到宮頸管后,仔細定位,清晰顯示出宮頸內(nèi)外口的圖像,適當放大圖像后測量宮頸長度。方法1(兩點法): 宮頸內(nèi)口與宮頸外口之間兩點直接連1條直線,測量其距離即為宮頸長度(見圖1); 方法2(三點法): 在宮頸弧度最大處取一點,該點與宮頸內(nèi)口、宮頸外口分別做直線,測量2段線段之和,即為宮頸長度(見圖2)。2種方法均測量3次,取3次測量的最小值。

圖1 兩點法測量宮頸長度

圖2 三點法測量宮頸長度

1.2.3 研究對象分組: 研究對象隨訪至分娩,記錄隨訪情況及妊娠結(jié)局。根據(jù)隨訪期間是否出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀及妊娠結(jié)局情況,將研究對象分為足月組、先兆早產(chǎn)組及早產(chǎn)組。

1.3 早產(chǎn)診斷標準

早產(chǎn): 妊娠28～<37周期間分娩者。先兆流產(chǎn): 妊娠28～<37周期間,每10 min內(nèi)至少出現(xiàn)1次規(guī)律宮縮且同時伴有宮頸管縮短。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及妊娠結(jié)局情況

477例研究對象妊娠結(jié)局: 早產(chǎn)51例,先兆早產(chǎn)136例,足月分娩290例。3組年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組研究對象一般資料比較

2.2 不同妊娠結(jié)局研究對象的宮頸長度情況

同組中,三點法測量的宮頸長度大于兩點法,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 早產(chǎn)組的宮頸長度小于先兆早產(chǎn)組和足月組,先兆早產(chǎn)組的宮頸長度小于足月組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 3組研究對象宮頸長度比較 mm

2.3 2種測量方法對早產(chǎn)的預測價值比較

取宮頸長度為30 mm作為預測早產(chǎn)的臨界值,兩點法測量共有171例宮頸長度≤30 mm, 三點法測量共有80例宮頸長度≤30 mm。三點法測量預測早產(chǎn)的特異度、準確率和陽性預測值均高于兩點法,假陽性率低于兩點法,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2種測量方法對早產(chǎn)的預測價值比較 %

3 討 論

早產(chǎn)是圍產(chǎn)新生兒病死的一項重要原因,早期識別和預測早產(chǎn)的風險,給予積極干預措施,不僅有助于降低早產(chǎn)發(fā)生率,還可以提高早產(chǎn)兒存活率和存活質(zhì)量[6]。目前,臨床上可用于預測早產(chǎn)的主要方法包括監(jiān)測宮縮、檢測陰道后穹窿分泌物中胎兒纖維連接蛋白含量變化、Bishop評分判斷宮頸成熟狀態(tài)、超聲影像學檢查等[7]。其中,監(jiān)測宮縮和檢測胎兒纖維連接蛋白不能反映宮頸的狀態(tài),且受多種因素影響; Bishop評分因其在評分操作過程中可能會引發(fā)孕婦發(fā)生宮縮而導致早產(chǎn)風險較大,且受到檢查醫(yī)師的經(jīng)驗主觀判斷影響,使其臨床應用價值受到限制; 而超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射、可重復性強、操作便捷、可直觀呈現(xiàn)宮頸形態(tài)改變等優(yōu)勢,其對早產(chǎn)的預測價值已得到廣泛認可,且產(chǎn)婦接受度較高[8-10]。

通過超聲檢查預測早產(chǎn)的應用中,主要以超聲評估宮頸形態(tài)改變?yōu)橹?其中超聲測量宮頸長度評估早產(chǎn)風險在臨床應用廣泛,產(chǎn)婦宮頸越短且出現(xiàn)孕周越早,其早產(chǎn)風險越高。研究[11-12]顯示,經(jīng)陰道超聲測量的宮頸長度通常情況下為32～48 mm。隨著妊娠的進展,宮頸逐漸成熟,雖然其長度呈現(xiàn)出逐漸縮短的趨勢,但臨床上并不明顯(<0.5 mm/周)。另一方面,由于妊娠囊在妊娠早期(孕14周前)未充分長大貼于子宮下段,使得宮頸管黏膜與子宮下段之間難以區(qū)分,因而孕14周前測量宮頸長度可能會出現(xiàn)較大誤差。相關(guān)研究[13-14]納入的對象多為中晚期妊娠產(chǎn)婦,結(jié)果也證實了超聲測量宮頸長度對早產(chǎn)具有良好的預測價值。將中早期妊娠產(chǎn)婦作為研究對象的研究報道較少,越早發(fā)現(xiàn)宮頸過短并給予干預,對降低早產(chǎn)率越有利。

目前尚無權(quán)威的關(guān)于妊娠中早期的界定標準,本研究借鑒國內(nèi)外同類研究文獻中指出的孕早期范圍(孕11～13+6周); 同時本研究作為探索性研究,考慮到不同孕周的宮頸長度變化可能較大,進而對研究結(jié)果造成干擾,因此將本研究對象的納入范圍確定為孕14～15周,并將其描述為“孕中早期”。本研究同時還考慮到臨床實踐通常采用兩點法測量宮頸長度(即直接測量宮頸內(nèi)口到外口距離),但宮頸管彎曲的情況并不少見,對于這種測量方法是否會影響其對早產(chǎn)預測價值的研究較少見,故本研究一并進行了分析比較。在分析宮頸長度對早產(chǎn)預測價值時,各研究報道選擇的宮頸長度臨界值也不盡相同,以15～30 mm居多; 另有研究[15]顯示正常妊娠14～30周的宮頸長度大部分在35～40 mm, 考慮到本研究納入的為孕14～15周孕婦,故取30 mm作為臨界值。本研究結(jié)果顯示,早產(chǎn)組宮頸長度顯著小于先兆早產(chǎn)組和足月組,先兆早產(chǎn)組宮頸長度顯著小于足月組(P<0.05), 提示宮頸越短發(fā)生早產(chǎn)的風險越高,這與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致; 對于同組產(chǎn)婦,三點法測量的宮頸長度均顯著大于兩點法(P<0.05), 進一步比較2種測量方法對早產(chǎn)的預測價值,顯示三點法測量預測早產(chǎn)的特異度、準確率和陽性預測值均顯著高于兩點法,假陽性率顯著低于兩點法(P<0.05), 靈敏度和陰性預測值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 提示三點法的預測效果優(yōu)于兩點法。究其原因為:當宮頸彎曲時,采用兩點法測量得到的宮頸長度會短于其實際長度,從而可能高估了早產(chǎn)風險,導致預測的準確率、特異度都下降。因此,在臨床實踐中應注意觀察細致測量,提高測量的準確度。取三點法測量的宮頸長度30 mm作為臨界值時,預測早產(chǎn)的靈敏度(70.59%)、特異度(89.67%)及準確率(87.63%)均較好。

綜上所述,孕中早期經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度對早產(chǎn)具有較好的預測價值,三點法可提高測量宮頸長度的準確性,從而有效提高對早產(chǎn)預測的準確性。但本研究仍存在不足,例如未深入研究在孕中早期通過宮頸長度預測早產(chǎn)的研究對象進行干預后,是否能有效降低早產(chǎn)發(fā)生率,還需進一步探討越早發(fā)現(xiàn)宮頸過短、越早干預的重要價值。