熊勇群, 何宇深, 謝培雯, 鄭 逸, 林建偉, 李遠(yuǎn)存, 張貴華

(1. 汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心, 廣東 汕頭, 515041;2. 廣東省佛山市第二人民醫(yī)院 眼科中心, 廣東 佛山, 528000)

糖尿病黃斑水腫(DME)是指糖尿病患者視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障破壞,導(dǎo)致滲出或液體在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜積聚,從而引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚,視網(wǎng)膜感光功能受損的疾病,是糖尿病患者出現(xiàn)中度和重度視力損害的主要原因之一[1]。DME可在糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)病情并不十分嚴(yán)重時(shí)就出現(xiàn),如果患者沒(méi)有及時(shí)診治,將導(dǎo)致永久、不可逆性的視力損害[2]。DR和DME篩查主要依賴(lài)于眼底彩照。篩查中判斷糖尿病患者是否有DME,主要是根據(jù)患者的眼底彩照中黃斑區(qū)是否有出血和硬性滲出[3]。但在臨床中發(fā)現(xiàn),黃斑區(qū)有出血或者硬性滲出不一定出現(xiàn)視網(wǎng)膜的水腫增厚。反之,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫時(shí),患者眼底彩照中黃斑區(qū)也不一定有出血或者硬性滲出。研究[4]表明, DR篩查中轉(zhuǎn)診到眼科診所,經(jīng)專(zhuān)業(yè)的眼底病專(zhuān)家評(píng)估后,實(shí)際需要接受治療的DME僅占全部因DME轉(zhuǎn)診的20%左右。與傳統(tǒng)二維光學(xué)相干斷層掃描(OCT)相比,頻域光學(xué)相干斷層掃描(SD-OCT)能在幾秒內(nèi)對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維成像,依靠SD-OCT檢查可以準(zhǔn)確識(shí)別DME。因此, SD-OCT被廣泛用作檢測(cè)、監(jiān)測(cè)DME[5]。本研究以SD-OCT為診斷DME的標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估在DR篩查中眼底彩照檢測(cè)DME的敏感度和特異度,探討在DR篩查中引入SD-OCT的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月—2022年3月收治的1 438例DR患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 確診1型或2型糖尿病者; ② 能配合完成電腦驗(yàn)光、裸眼視力、最佳矯正視力、眼底照相、SD-OCT(型號(hào): Topcon 3D-OCT 2000)檢查者; ③ 眼底彩照?qǐng)D片質(zhì)量合格且被評(píng)級(jí)為患有DR者; ④ SD-OCT圖像質(zhì)量可以用于DME評(píng)級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 無(wú)法完成以下的任何1項(xiàng)檢查者,包括電腦驗(yàn)光、裸眼視力、最佳矯正視力、眼底彩色照片、SD-OCT; ② 眼底彩照或SD-OCT圖像質(zhì)量評(píng)級(jí)為無(wú)法評(píng)級(jí)者; ③ 眼底彩照及SD-OCT圖像懷疑合并其他引起視網(wǎng)膜增厚的疾病(濕性老年性黃斑變性、中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、脈絡(luò)膜新生血管等)以及視盤(pán)水腫者; ④ 有視網(wǎng)膜激光治療及玻璃體切除術(shù)史患者; ⑤ 近3個(gè)月進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)者。

1.2 閱片方法

由2名閱片師(均取得英國(guó)DR篩查閱片師資格證書(shū))分別對(duì)眼底彩照、SD-OCT進(jìn)行DME判別。進(jìn)行眼底彩照閱片時(shí),閱片師無(wú)法調(diào)取SD-OCT資料; 反之,進(jìn)行SD-OCT閱片時(shí),閱片師無(wú)法調(diào)取眼底彩照資料。當(dāng)2位閱片師的閱片意見(jiàn)達(dá)成一致時(shí),即為最終的結(jié)果; 當(dāng)2位閱片師的閱片意見(jiàn)不一致時(shí),將提交副高級(jí)或更高級(jí)別的眼底專(zhuān)家進(jìn)行仲裁,仲裁結(jié)果為最終閱片結(jié)果。

1.3 評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

眼底彩照中DR評(píng)級(jí)采用英國(guó)DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6], 將患者分為3組。背景期DR(R1組, 1 412眼): 指眼底出現(xiàn)以下任意病變特征,微血管瘤或出血點(diǎn)、視網(wǎng)膜出血、靜脈環(huán)、硬性滲出、棉絨斑,且不伴有增殖前期和增殖期的病變特征; 增殖前期DR(R2組, 710眼): 指眼底出現(xiàn)以下任意病變特征,靜脈串珠、多發(fā)墨跡樣出血、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常等,且不伴有增殖期的病變特征; 增殖期DR(R3組, 204眼): 指眼底出現(xiàn)以下任意病變特征,視盤(pán)新生血管、視盤(pán)外新生血管、視網(wǎng)膜前或玻璃體出血、視網(wǎng)膜前增殖膜或牽引性視網(wǎng)膜脫離。

具備以下條件之一認(rèn)為黃斑有水腫: ① 在黃斑中心凹1個(gè)視盤(pán)直徑內(nèi)出現(xiàn)硬性滲出; ② 黃斑區(qū)內(nèi)聚集性地出現(xiàn)硬性滲出; ③ 在黃斑中心凹1個(gè)視盤(pán)直徑內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜增厚的情況(如果有立體圖像); ④ 在黃斑中心凹1個(gè)視盤(pán)直徑內(nèi)出現(xiàn)出血情況或者微血管瘤,且患者的最佳矯正視力≤ 0.5(如果沒(méi)有立體圖像)(見(jiàn)圖1); 不具備以上條件的認(rèn)為黃斑區(qū)不存在水腫。

A: 黃斑區(qū)可見(jiàn)出血; B: 黃斑區(qū)可見(jiàn)硬性滲出; C: 黃斑區(qū)可見(jiàn)出血和硬性滲出。圖1 眼底彩照黃斑水腫示例圖

SD-OCT中DME定義為[7]: 具備以下條件之一認(rèn)為存在黃斑水腫。① 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增厚: 黃斑中心(指以黃斑中心凹為圓心,直徑1 mm同心圓) 平均厚度≥250 μm或黃斑旁中心(以黃斑中心凹為圓心,直徑3 mm同心圓且除去黃斑中心區(qū))平均厚度≥300 μm; ② SD-OCT掃描圖像中可見(jiàn)囊樣水腫、彌漫性水腫、視網(wǎng)膜下積液、內(nèi)界膜輪廓異常等黃斑水腫的影像學(xué)特征(見(jiàn)圖2); 不具備以上條件的認(rèn)為黃斑區(qū)不存在水腫。為便于統(tǒng)計(jì),把滿(mǎn)足條件①的病例定義為黃斑增厚組,不滿(mǎn)足條件① 的定義為黃斑厚度未超標(biāo)準(zhǔn)組。

A: 黃斑囊樣水腫; B: 黃斑彌漫性水腫; C: 黃斑視網(wǎng)膜下液; D: 黃斑內(nèi)界膜輪廓異常。圖2 黃斑水腫特征示例圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 DR患者一般資料

本研究納入DR患者1 438例共2 326只眼。其中男591例,女847例; 年齡19～90歲,平均(57.7±11.0)歲。共976眼符合SD-OCT中DME的條件,其中787眼SD-OCT顯示出現(xiàn)黃斑增厚, 93.5%的黃斑增厚組患眼出現(xiàn)至少1種黃斑水腫特征改變,包括289例(36.7%)彌漫性水腫、202只眼(25.7%)囊樣水腫、244只眼(31.0%)內(nèi)界膜的輪廓異常、69只眼(8.8%)視網(wǎng)膜下液。黃斑厚度未超標(biāo)準(zhǔn)組的1 539只眼中,有189只眼(12.3%)的OCT圖像出現(xiàn)黃斑水腫的特征改變,包括111只眼(7.2%)內(nèi)界膜的輪廓異常、64只眼(4.2%)囊樣水腫、35只眼(2.3%)彌漫性水腫、1只眼(0.1%)視網(wǎng)膜下液。見(jiàn)表1。

表1 不同黃斑厚度的SD-OCT圖象特征分布[n(%)]

2.2 DR患者SD-OCT圖像特征分布情況

眼底彩照檢測(cè)DME的敏感度為78.8%(95%CI: 76.1%～81.2%), 特異度為56.7%(95%CI: 54.0%～59.3%),AUC為0.677(95%CI: 0.659～0.696)。在R1組中,其敏感度、特異度和AUC分別為68.6%(95%CI: 64.2%～72.7%)、58.8%(95%CI: 69.4%～75.4%)、0.637(95%CI: 0.611～0.664); 在R2組中,其敏感度、特異度和AUC分別為86.3%(95%CI: 82.3%～89.4%)、52.0%(95%CI: 46.8%～57.2%)、0.691(95%CI: 0.660～0.723); 在R3組中,其敏感度、特異度和AUC分別為89.3%(95%CI: 83.8%～93.2%)、42.9%(95%CI: 28.0%～59.1%)、0.661(95%CI: 0.575～0.747)。見(jiàn)表2、圖3。

圖3 眼底彩照在不同DR等級(jí)時(shí)檢測(cè)DME的ROC曲線(xiàn)圖

3 討 論

糖尿病患者如沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)DME和接受治療,可引起中重度的視力損害。研究[8]表明,主要預(yù)防視力損害措施為及時(shí)發(fā)現(xiàn)DME并進(jìn)行抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、激光等治療。對(duì)糖尿病患者的DME篩查主要依賴(lài)于眼底彩照,且大多數(shù)DR篩查中心沒(méi)有使用立體圖像來(lái)判別DME。因此,閱片人員對(duì)于DME的評(píng)判主要依賴(lài)于是否見(jiàn)到眼底彩照中黃斑區(qū)有出血或者滲出。英國(guó)DR篩查標(biāo)準(zhǔn)中包括了DME和其他黃斑病變,因此本研究中排除了視網(wǎng)膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性等其他黃斑病變的病例。本研究結(jié)果顯示,以SD-OCT作為診斷DME的金標(biāo)準(zhǔn)時(shí),眼底彩照檢測(cè)DME的敏感度、特異度、AUC分別為78.8%、56.7%、0.677。

目前其他國(guó)家或地區(qū)關(guān)于眼底彩照在DR篩查中檢測(cè)DME的效能的研究結(jié)果差別較大,這可能與篩查的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、樣本來(lái)源等因素有關(guān)。研究[4]報(bào)道,眼底照相篩查黃斑水腫的假陽(yáng)性率高達(dá)86%。另一研究[9]納入1 767例患者,最終所有因DME進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者中,經(jīng)OCT檢查確認(rèn)后只有30.4%的患者真正需要進(jìn)行DME的治療。英國(guó)一項(xiàng)多中心研究[7]納入3 540例患者,其判斷DME的SD-OCT標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)基本相同,但研究中沒(méi)有給出具體OCT型號(hào),其結(jié)果顯示眼底彩照篩查DME的敏感度、特異度為72.6%、66.8%。相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn),采用英國(guó)分期標(biāo)準(zhǔn)眼底彩照檢測(cè)黃斑病變的敏感度和特異度分別為70.0%、69.6%, 但該研究中沒(méi)有給出判別DME的具體標(biāo)準(zhǔn)。上述2項(xiàng)研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似,但本研究結(jié)果的敏感度較上述2研究稍高,這可能與本研究增殖前期DR病例和增殖期DR病例比例較大有關(guān)。

目前,關(guān)于OCT診斷黃斑水腫的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有統(tǒng)一定論。一項(xiàng)比較OCT與立體照相或眼底鏡檢查診斷DME差異性的薈萃分析顯示, OCT診斷黃斑水腫的標(biāo)準(zhǔn)有采用黃斑中心凹厚度,也有采用黃斑中心區(qū)平均厚度。有研究[11]與本研究一樣,采用SD-OCT判別DME時(shí)不僅考慮了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度,也將囊樣水腫、視網(wǎng)膜下液等DME的病變特征作為DME的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究中,當(dāng)黃斑中心厚度≥250 μm或黃斑旁中心厚度≥300 μm時(shí), 93.6%的病例有至少1種提示黃斑水腫的OCT圖像特征性改變。而黃斑厚度未超標(biāo)準(zhǔn)組的1 539眼中也有189眼(12.3%)的OCT圖像出現(xiàn)黃斑水腫的特征改變,可見(jiàn)單純采用某一點(diǎn)位或某一區(qū)域的厚度評(píng)判有無(wú)黃斑水腫可能會(huì)導(dǎo)致一定程度上的漏診,因此本研究對(duì)于DME的定義除了考慮厚度外,也納入黃斑水腫在OCT上的病變特征。

本研究顯示,眼底彩照在DR篩查中檢測(cè)DME的特異度較低,特別是DR評(píng)級(jí)為R2、R3的患者,特異度更低,這表明誤診率高。DR評(píng)級(jí)為R2、R3的患者,無(wú)論有沒(méi)有DME,都需要轉(zhuǎn)診到眼科進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療,因此這部分患者的特異度較低。但評(píng)級(jí)為R1的患者,如果沒(méi)有DME, 基于目前的DR管理指南,不需要轉(zhuǎn)診,只需要定期隨訪。因此單純采用眼底彩照進(jìn)行DME篩查時(shí),存在較高的DME假陽(yáng)性率,這種誤診將導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)及患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)增加。當(dāng)黃斑中心凹1個(gè)視盤(pán)內(nèi)同時(shí)存在出血和硬性滲出物時(shí),黃斑水腫的發(fā)生率高于單純出血和單純硬性滲出物的情況,而單純有滲出物情況的黃斑水腫的發(fā)生率高于單純出血,表明出現(xiàn)硬性滲出物可能提示黃斑水腫。研究[12]指出,黃斑中心凹附近的出血點(diǎn)及微動(dòng)脈瘤病例不需要轉(zhuǎn)診。而本研究發(fā)現(xiàn)在增殖期DR中眼底彩照檢測(cè)DME的特異度很低(42.9%),AUC為0.661。此外,本研究發(fā)現(xiàn)在DME病例中,SD-OCT圖像出現(xiàn)較多的特征是內(nèi)界膜輪廓異常和彌漫性水腫,與相關(guān)研究[13-14]結(jié)果一致。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)眼底彩照在不同DR分期中檢測(cè)DME的特異度均較低,在DR篩查中單一使用眼底彩照檢測(cè)DME的誤診率較高,進(jìn)而導(dǎo)致患者進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)診。建議篩查中心應(yīng)引入SD-OCT進(jìn)行DME篩查,以提高DR篩查中DME的檢測(cè)準(zhǔn)確度。