劉思思 龔榮華 陳曉榮

潮濕相關性皮膚損傷(moist-associated skin damage,MASD)是指皮膚組織長期處于潮濕環(huán)境造成的皮膚侵蝕或炎性反應,包括造口周圍皮膚潮濕性皮炎、失禁性皮炎等[1-2]。重癥監(jiān)護室患者病情危重且活動受限,是MASD的高發(fā)群體,可引起瘙癢、疼痛等癥狀,導致患者病情加重、住院時間延長[3]。盡早、準確識別MASD發(fā)生風險及危險因素,并構建風險預測模型,有利于臨床對MASD高?；颊邔嵤╊A防管理,降低MASD發(fā)生率[4]。本研究基于多因素Logistic回歸分析構建重癥監(jiān)護室患者MASD風險預測模型,并檢驗其應用效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年8月-2022年6月我院重癥監(jiān)護室收治的108例患者作為訓練集,選擇2022年7月-12月我院重癥監(jiān)護室收治的30例患者作為驗證集。納入標準:患者年齡≥18歲;大小便失禁、腸造口等可能造成局部皮膚潮濕的條件;患者及家屬對研究知情,并簽署知情同意書。排除標準:收治時存在局部皮膚損傷,如壓瘡、失禁性皮炎等;合并皮膚疾病;非潮濕相關原因引起的皮膚損傷;研究期間轉運、死亡等原因退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1一般資料問卷 一般資料問卷內容包括患者性別、年齡、BMI、過敏史、吸煙史、體溫、合并糖尿病、意識障礙、營養(yǎng)狀況、血紅蛋白、血清白蛋白、腸造口、大便次數(shù)、大便性狀、抗生素使用、日清潔次數(shù)、住院時間。通過查詢患者病歷資料、護理記錄、檢驗單等獲取調查信息,由雙人錄入一般資料,并核查,如存在異議,則現(xiàn)場核對、修訂。

1.2.2MASD診斷標準 參考MASD評估工具診斷患者是否發(fā)生MASD,如患者局部皮膚持續(xù)暴露在尿便液、黏液、唾液、汗液及傷口滲透液等液體中,且接觸區(qū)域皮膚有發(fā)紅、浸潤、破損或缺失,伴有瘙癢疼痛等,可確診為MASD[5-6],統(tǒng)計發(fā)生MASD的患者例數(shù),將其分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗;相關因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析;根據(jù)Logistic回歸分析結果構建風險預測模型,采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗、ROC曲線下面積、外部驗證測評模型的預測能力。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 重癥監(jiān)護室患者發(fā)生MASD影響因素的單因素分析,表1

表1 重癥監(jiān)護室患者發(fā)生MASD影響因素的單因素分析

結果顯示,108例患者發(fā)生MASD 20例(18.51%);單因素分析結果顯示,重癥監(jiān)護室患者MASD發(fā)生影響因素為BMI、意識障礙、營養(yǎng)狀況、血清白蛋白、腸造口、大便次數(shù)、大便性狀、日清潔次數(shù)(P<0.05)。

2.2 重癥監(jiān)護室患者發(fā)生MASD影響因素的多因素Logistic回歸分析,表2～3

表2 變量賦值

表3 重癥監(jiān)護室患者發(fā)生MASD影響因素的多因素Logistic回歸分析

以發(fā)生MASD為因變量,以單因素分析中相關因素(P<0.05)為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,重癥監(jiān)護室患者發(fā)生MASD的危險因素為BMI≥24kg/m2、意識障礙、營養(yǎng)不良、血清白蛋白<40g/L、稀便或水樣便、大便次數(shù)≥3次/d(P<0.05)。

2.3 重癥監(jiān)護室患者MASD風險預測模型構建

通過多因素Logistic回歸分析結果構建重癥監(jiān)護室患者MASD風險預測模型:Logit(P)=-8.294+1.327×BMI≥24kg/m2+2.693×意識障礙+1.843×營養(yǎng)不良+2.565×血清白蛋白<40g/L+1.600×稀便或水樣便+1.215×大便次數(shù)≥3次/d。

2.4 重癥監(jiān)護室患者MASD風險預測模型效果檢驗,圖1

圖1 訓練集預測重癥監(jiān)護室患者MASD風險預測模型的ROC曲線

Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結果顯示,χ2=2.997,P=0.102,提示模型預測與實際情況較一致。ROC曲線下面積為0.869(95%CI:0.818～0.920),最佳截斷值為22.38%,最大約登指數(shù)為0.709,靈敏度、特異度分別為0.847、0.862。外部驗證結果顯示,預測發(fā)生MASD的8例患者中實際發(fā)生5例,預測未發(fā)生MASD的22例患者中實際未發(fā)生19例,預測準確率為80.00%。

3 討論

3.1 重癥監(jiān)護室患者MASD發(fā)生危險因素復雜

3.1.1BMI≥24kg/m2該類型患者偏肥胖,而多數(shù)肥胖患者腹部、大腿根部及關節(jié)處脂肪堆積嚴重,皮膚組織間形成較多間隙,入住重癥監(jiān)護室期間黏液、汗液及傷口滲透液等可能存在于間隙,導致局部皮膚持續(xù)暴露在潮濕環(huán)境,如缺乏及時的清潔處理,極易引起失禁性皮炎等,患者MASD發(fā)生風險大。與孫秀偉等[7]研究一致。

3.1.2意識障礙 重癥監(jiān)護室患者多伴有不同程度的意識障礙,在治療、護理期間患者多處于鎮(zhèn)靜、昏迷狀態(tài),患者認知功能明顯減弱,并發(fā)尿失禁的風險明顯增大。張亞斌等[8]通過Meta分析得到認知功能障礙屬于老年人尿失禁發(fā)生的危險因素;而尿失禁局部皮膚長時間接觸各種刺激性的排泄物,皮膚酸堿度發(fā)生變化,如未得到及時清理,極易造成皮膚損傷。與孫敏[9]研究結果一致。

3.1.3營養(yǎng)不良、血清白蛋白<40g/L 血清白蛋白是臨床評價患者機體營養(yǎng)狀況的重要指標之一,血清白蛋白<40g/L提示患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良,營養(yǎng)物質攝入不足,患者健康狀況較差,機體免疫功能、修復能力均明顯下降;入住重癥監(jiān)護室期間,因造口滲漏、尿失禁、大便失禁的發(fā)生,患者局部皮膚長期或反復暴露于潮濕環(huán)境中,加之糞便等刺激,皮膚多伴有不同程度的瘙癢、褶皺、破損情況,并發(fā)MASD的風險偏大[10]。

3.1.4稀便或水樣便、大便次數(shù)≥3次/d 患者大便次數(shù)越多表明局部皮膚反復暴露于由便液構成的潮濕環(huán)境中,而糞便中蛋白酶、脂肪分解酶可造成皮膚角質層受損,大便次數(shù)越多,患者皮膚屏障受損的風險越大、程度越重;與正常性狀大便相比,稀便或水樣便中消化酶含量更高,對皮膚屏障的傷害性更大。此外,大便中的酶與尿液共同作用產(chǎn)生氨,患者皮膚PH值升高,而堿性環(huán)境下酶的活性增加,皮膚損傷風險更大,患者并發(fā)MASD的風險越高。張宇等[11]研究顯示,大便性狀是危重癥患者失禁性皮炎發(fā)生的危險因素,臨床應加強對危重癥患者失禁風險的評估,及時更換尿不濕或床單,保持局部皮膚清潔、干燥,對暴露于便液的局部皮膚實施特殊清潔、保護,如噴涂油膏、無痛保護膜等皮膚保護劑,提高局部皮膚的抵抗力。

3.2 重癥監(jiān)護室患者MASD發(fā)生風險預測模型實用性、有效性出色

(1)具有較強實用性:研究構建的重癥監(jiān)護室患者MASD風險預測模型實用性強,臨床實踐中,借助EXCEL編制計算公式,代入因子賦值即可計算得到患者并發(fā)MASD風險,實現(xiàn)對高危患者的有效區(qū)分,為護士提供一個直觀方便的MASD風險評估工具,能快速識別MASD高?；颊?提高臨床護理工作效率。本研究納入的6個危險因子中5個因子可通過查閱患者臨床資料獲取,而BMI數(shù)值經(jīng)簡單計算也可得到,不涉及其他復雜的公式計算或量表測評,保證了風險評估的便利性,提升了預測模型的臨床適用性。(2)預測有效性出色:ROC曲線是描述預測模型鑒別準確性的重要工具之一,是反映模型預測靈敏度與特異度的綜合性指標,本研究中模型ROC曲線下面積為0.869,而通常認為ROC曲線下面積大于0.7為可接受范圍,越接近1,則預測能力表現(xiàn)越好,表明構建模型預測能力較好。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結果顯示,χ2=2.997,P=0.102,提示模型預測情況與實際情況較為符合,提示模型能較好的反映實際情況。外部驗證結果顯示,預測準確率為80.00%,提示模型預測能力較好。

4 小結

重癥監(jiān)護室患者發(fā)生MASD危險因素復雜,研究構建的預測模型能有效區(qū)分高?；颊?實現(xiàn)對MASD風險的有效預測,為臨床預防護理提供有效證據(jù)支持,但本研究也存在不足或局限性,一是取樣局限于一所醫(yī)院且以重癥監(jiān)護室患者為主,樣本量來源單一;二是納入因素不全面,導致預測模型有效性受到影響。今后應進一步擴大研究取樣范圍,納入更多的可能影響因素,以鞏固研究結論。