馮金燕 陳美蓮 湯 敏

不孕癥是嚴(yán)重影響育齡期夫婦身心健康的疾病,體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryotransfer,IVF-ET) 是臨床治療不孕癥的輔助生育技術(shù),為不孕癥提供新的生育途徑[1]。據(jù)報(bào)道[2],IVF-ET技術(shù)的成功率為20%～40%,部分患者伴有反復(fù)種植失敗的概率,成為限制輔助生殖技術(shù)發(fā)展的重要瓶頸問(wèn)題。且胚胎移植的失敗對(duì)不孕癥女性的心理沖擊也是巨大的,因此早期明確胚胎種植失敗的相關(guān)因素,為臨床早期病因篩查和治療具有重要意義。研究表明[3],胚胎移植失敗的影響因素復(fù)雜,其中母體自身因素與醫(yī)源性因素均能對(duì)胚胎移植結(jié)局造成直接影響。本研究采用多因素Logistic回歸分析明確不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗的影響因素,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并驗(yàn)證模型預(yù)測(cè)價(jià)值,為臨床預(yù)防胚胎移植失敗提供可靠依據(jù),增強(qiáng)早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與治療的針對(duì)性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-2023年1月我院146例確診為不孕癥且首次行胚胎移植的女性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[4]中不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且均為首次行胚胎移植技術(shù);(3)無(wú)子宮器質(zhì)性病變;(4)均行新鮮周期胚胎移植;(5)意識(shí)清晰能夠配合調(diào)查;(6)均自愿參與研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)男方因素導(dǎo)致的不孕;(2)伴有自身免疫性疾病;(3)合并慢性疾病如高血壓、糖尿病等;(4)中途退出或拒絕配合。

1.2 方法

1.2.1資料收集 (1)臨床基本資料:包括年齡、不孕類(lèi)型、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù) (BMI )、人工流產(chǎn)次數(shù)、抗繆勒管激素(AMH)、血清25(OH)D、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、外周血CD4+、CD4/CD8、血清促甲狀腺激素(TSH),血清游離四碘甲狀腺原氨酸濃度(FT4)。(2)醫(yī)源性因素:染色體核型、宮腔深度、移植日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、促性腺激素(GN)用量、GN使用天數(shù)、移植胚胎數(shù)目、移植胚胎天數(shù)?；拘畔⑼ㄟ^(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行收集,疾病相關(guān)資料通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方式收集。一般資料均由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和考核合格的研究人員收集,采用雙人法錄入數(shù)據(jù),并進(jìn)行核查、統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2胚胎移植結(jié)局判定 患者經(jīng)胚胎移植后14d進(jìn)行血清β-HCG測(cè)定,β-HCG<10 IU/L判定為妊娠失敗,≥10 IU/L且2周后經(jīng)B超探及宮內(nèi)妊娠囊及胎心搏動(dòng)則判定為臨床妊娠成功[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不孕癥女性患者首次胚胎移植結(jié)局

146例首次行胚胎移植患者胚胎移植失敗61例(41.78%),設(shè)為失敗組;胚胎移植成功85例(58.22%),設(shè)為成功組。

2.2 不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗影響因素的單因素分析,表1

表1 不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗影響因素的單因素分析

單因素結(jié)果顯示,年齡、不孕類(lèi)型、不孕年限、人工流產(chǎn)次數(shù)、AMH、血清25(OH)D、FSH、CD4+、CD4/CD8、TSH、FT4水平、移植日子宮內(nèi)膜厚度、GN用量是不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗的影響因素(P<0.05)。

2.3 不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗影響因素的多因素Logistic回歸分析,表2～3

表2 變量賦值

表3 不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗影響因素的多因素Logistic回歸分析(n=146)

以首次胚胎移植是否失敗為因變量,以單因素分析中相關(guān)因素(P<0.05)為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、不孕年限、AMH、血清25(OH)D、FSH、CD4+、TSH、FT4水平為不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

2.4 不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

將多因素Logistic回歸分析篩選的影響因素(年齡、不孕年限、AMH、血清25(OH)D、FSH、CD4+、TSH、FT4)依次編號(hào)為X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8,提取各預(yù)測(cè)因子的偏回歸系數(shù),擬合不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗預(yù)測(cè)模型的回歸方程:Logit(P)=ln[P/(1-P)]=24.112+0.584×X1+0.865×2-0.387×X3+0.356×X4+0.236×X5+0.874×X6+0.986×X7+0.778×X8。

2.5 檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

2.5.1區(qū)分準(zhǔn)確度,圖1 結(jié)果顯示,預(yù)測(cè)模型的AUC為0.737(95%CI:0.697～0.777),約登指數(shù)為0.690,最佳截?cái)嘀?.122,敏感度為94.4%,特異性為74.6%,表明模型具有良好區(qū)分準(zhǔn)確度。

圖1 預(yù)測(cè)模型的ROC曲線(xiàn)

2.5.2校準(zhǔn)度檢驗(yàn),圖2 C-index范圍0.5-1.0,值越大表明區(qū)分度越好,結(jié)果顯示,C-index范圍為0.818,校準(zhǔn)曲線(xiàn)斜率接近1,表明預(yù)測(cè)模型診斷不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗的能力與實(shí)際發(fā)生的誤差較小,一致性較高。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=12.203,P=0.336,表明預(yù)測(cè)模型具有良好校準(zhǔn)能力。

圖2 預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線(xiàn)

2.6 驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

采用便利抽樣法,選取2020年1月-12月確診為不孕癥且首次行胚胎移植的女性患者中符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的30例為驗(yàn)證集,計(jì)算模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率,結(jié)果顯示,模型預(yù)測(cè)不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗6例,實(shí)際失敗4例,預(yù)測(cè)不孕癥女性患者首次胚胎移植成功24例中實(shí)際成功21例,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.33%。

3 討論

3.1 不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗的影響因素分析

胚胎移植是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程,其成功的關(guān)鍵在于高質(zhì)量胚胎與良好子宮內(nèi)膜容受性之間的相互作用[6]。胚胎移植失敗對(duì)不孕癥女性患者和其家庭帶來(lái)的身心壓力與痛苦是巨大的。本研究146例首次行胚胎移植患者胚胎移植失敗共61例(41.78%),與Bashiri等[7]研究一致。因此,分析和預(yù)測(cè)胚胎移植失敗發(fā)生的相關(guān)因素可為臨床提供及時(shí)有效的管理策略,對(duì)促進(jìn)良好的妊娠結(jié)局具有重要意義。本研究結(jié)果顯示,不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗的重要影響因素為年齡、不孕年限、AMH、血清25(OH)D、FSH、CD4+、TSH、FT4水平(P<0.05)。

3.1.1年齡與不孕年限 本研究結(jié)果顯示,年齡和不孕年限與胚胎移植失敗密切關(guān)聯(lián),即年齡越大、不孕年限越長(zhǎng),患者行胚胎移植失敗的可能性越大。分析原因:隨年齡的增加,女性生理功能減退,卵巢儲(chǔ)備功能下降,卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量減少、質(zhì)量降低,表現(xiàn)為女性生育潛能降低,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低而誘發(fā)胚胎著床失敗的風(fēng)險(xiǎn),增加繼發(fā)性不孕的比例[8]。與徐潔等[9]研究結(jié)果一致。此外,隨年齡增長(zhǎng)女性對(duì)GN的反應(yīng)性、種植率均降低,自然流產(chǎn)率也明顯升高,尤其對(duì)于年齡>35歲的女性,其妊娠并發(fā)癥和分娩風(fēng)險(xiǎn)也顯著提升,影響妊娠結(jié)局。同時(shí),隨不孕年限的延長(zhǎng),精子可出現(xiàn)頂體蛋白活性降低、核染色質(zhì)不成熟等,提高不孕癥夫婦精子和卵子結(jié)合障礙的可能性[10]。

3.1.2AMH、血清25(OH)D水平 血清25(OH)D 是維生素D在體內(nèi)主要儲(chǔ)存形式,維生素D可調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝,并參與機(jī)體各項(xiàng)生理活動(dòng)。本研究結(jié)果顯示,血清25(OH)D水平對(duì)不孕癥胚胎移植是否成功具有顯著影響。分析原因:維生素D能有效調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β,促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的表達(dá)并抑制降解速度,使其參與細(xì)胞分化、增殖過(guò)程,有利于胚胎發(fā)育[11]。同時(shí),維生素D還可直接參與性激素的釋放過(guò)程,提高人體內(nèi)性激素的水平,有助于改善妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示,AMH水平為胚胎移植失敗的重要保護(hù)因素,AMH是女性卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)的重要指標(biāo),可反應(yīng)卵巢內(nèi)卵子數(shù)目,其水平越低表明卵巢內(nèi)卵子數(shù)目越少,妊娠成功率越低[12]。張陽(yáng)陽(yáng)等[13]研究表明,AMH在調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化、凋亡和組織修復(fù)再生等過(guò)程中發(fā)揮重要作用,可抑制原始卵泡募集與竇卵泡的發(fā)育,延緩卵泡耗竭進(jìn)程,提高妊娠成功率。AMH水平降低可促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡并影響其容受性,導(dǎo)致胚胎移植失敗。

3.1.3FSH、CD4+水平 FSH是腺垂體分泌的主要促性腺激素,能刺激卵泡生長(zhǎng)和顆粒細(xì)胞増殖,誘導(dǎo)芳香化酶的活性?；A(chǔ)FSH是反映患者卵巢功能的重要指標(biāo),FSH10～15IU/L預(yù)示卵巢低反應(yīng),>15IU/L預(yù)示妊娠率明顯降低,25IU/L預(yù)示無(wú)妊娠概率[14]。本研究結(jié)果顯示,CD4+是影響胚胎移植失敗的重要因素。分析原因:CD4+T細(xì)胞亞群具有免疫調(diào)節(jié)功能,在胚胎植入過(guò)程中可減輕母胎免疫系統(tǒng)排斥反應(yīng),并誘導(dǎo)容受植入的胚胎,有助于胚胎著床[15]。CD4+水平降低,可增加母體免疫排斥,導(dǎo)致耐受性弱,阻礙胚胎植入過(guò)程并導(dǎo)致植入失敗。

3.1.4TSH、FT4水平 研究顯示,患者基礎(chǔ)TSH水平正常對(duì)胚胎移植的妊娠率無(wú)影響,TSH>2.7mmol/L可降低活產(chǎn)率并增加流產(chǎn)率,表明TSH越高胚胎移植失敗風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。本研究結(jié)果顯示,失敗組TSH水平明顯高于成功組,可能與高水平TSH降低卵母細(xì)胞的質(zhì)量并影響胚胎質(zhì)量有關(guān)。魏梓雯等[17]研究表明,甲狀腺功能與妊娠結(jié)局密切相關(guān),其相關(guān)指標(biāo)的異?？捎绊懪陨彻δ?不利于排卵與胚胎發(fā)育。本研究結(jié)果顯示,FT4水平與胚胎移植失敗存在顯著相關(guān)性。FT4是能直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)的指標(biāo)之一,其水平過(guò)高或過(guò)低均會(huì)影響妊娠結(jié)局,FT4水平偏低可能誘發(fā)甲狀腺功能減退癥,導(dǎo)致女性血清甲狀腺激素水平減退,并干擾正常卵巢功能,不利于排卵、胚胎發(fā)育[18]。

3.2 不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的效果驗(yàn)證

Huang等[19]研究表明,采用疾病預(yù)測(cè)模型以多種相關(guān)因素為基礎(chǔ),通過(guò)多因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法預(yù)測(cè)或評(píng)估個(gè)體疾病發(fā)生現(xiàn)狀或潛在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),為臨床提供預(yù)防和管理策略,有效降低疾病發(fā)生概率。本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗的預(yù)測(cè)模型,并采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)、ROC曲線(xiàn)下面積、臨床應(yīng)用驗(yàn)證評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)能力。其中H-L檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=12.203,P=0.336,表明該模型具有良好校準(zhǔn)能力;C-index范圍為0.818,表明預(yù)測(cè)模型觀(guān)察到的首次胚胎移植失敗與實(shí)際發(fā)生情況符合度較高。同時(shí),構(gòu)建模型的AUC為0.737(95%CI:0.697～0.777),約登指數(shù)為0.690,最佳截?cái)嘀?.122,敏感度為94.4%,特異性為74.6%,提示模型有較好的預(yù)測(cè)能力。最后以驗(yàn)證集樣本計(jì)算模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.33%,表明該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高,能為醫(yī)護(hù)人員提供更為便捷的評(píng)估方式及準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能有效識(shí)別高危患者,為臨床制定前瞻性治療和管理提供有效依據(jù)。但仍存在研究樣本單一且樣本量偏小,研究從同一醫(yī)院取樣,屬于單一中心數(shù)據(jù),難以保證所選樣本的代表性,且易造成潛在偏倚,導(dǎo)致研究結(jié)論可靠性受到影響;同時(shí)研究結(jié)論應(yīng)用受限,本研究擬合的預(yù)測(cè)模型雖能判定不孕癥女性患者首次胚胎移植失敗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但并未據(jù)此形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,且本研究收集數(shù)據(jù)時(shí)間有限、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的缺乏,可能影響研究結(jié)論的局限性,不利于結(jié)論推廣應(yīng)用。今后,應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化研究取樣,從多地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院取樣,繼續(xù)開(kāi)展研究,并納入更多風(fēng)險(xiǎn)因素以核驗(yàn)研究結(jié)論,提高預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確度和可適度。