祝 琴 程麗華 呂春蓮 石三華 查清嬌

異位妊娠是指受精卵或孕囊在子宮腔以外的部位生長發(fā)育,可以在腹腔、卵巢、輸卵管等部位生長,臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)、腹痛和陰道持續(xù)不斷的淋漓出血等[1-2]。而輸卵管破裂是一種常見的并發(fā)癥,其大多數(shù)為劇烈絞痛,常伴有惡心嘔吐和昏迷現(xiàn)象。其主要發(fā)生在輸卵管的峽部,因該部位較狹窄,隨著胚胎組織繼續(xù)增大,可能出現(xiàn)輸卵管破裂而引起大出血,嚴(yán)重影響患者的生命安全以及未來的生育能力[3-4]。本研究探討異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型構(gòu)建與驗(yàn)證,旨在為臨床制定相關(guān)干預(yù)措施提供指導(dǎo),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2022年10月149例異位妊娠患者一般資料,根據(jù)患者是否發(fā)生輸卵管破裂出血分為輸卵管破裂出血組40例和非輸卵管破裂出血組109例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷為異位妊娠;(2)年齡≥20歲;(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有其他重大疾病;(2)認(rèn)知功能障礙;(3)嚴(yán)重心功能不全。

1.2 方法

收集患者的相關(guān)指標(biāo),包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、輸卵管手術(shù)史、不孕癥手術(shù)史、異位妊娠史、順產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、撕裂性腹痛、陰道流血、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白和盆腔積液量情況。以單因素和多因素Logistic回歸分析影響異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并以此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型。以受試者工作特征曲線(ROC)評估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的預(yù)測價(jià)值,采用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗(yàn)判斷模型的擬合優(yōu)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血危險(xiǎn)因素的單因素分析,表1

單因素分析結(jié)果顯示,撕裂性腹痛、陰道流血、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白、盆腔積液量是異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

2.2 異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析,表2～3

表2 變量賦值

表3 異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

以異位妊娠患者是否發(fā)生輸卵管破裂出血為因變量,單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,撕裂性腹痛、陰道流血、停經(jīng)時(shí)間≥50 d、術(shù)前血紅蛋白<110 g/ml、盆腔積液量≥40 ml是異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

2.3 異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型構(gòu)建,圖1

圖1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的ROC曲線分析

以多因素Logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)行模型構(gòu)建: Logit(P)=-9.536+1.828×撕裂性腹痛+1.769×陰道流血+1.459×停經(jīng)時(shí)間+2.011×術(shù)前血紅蛋白+2.703×盆腔積液量。以H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn),結(jié)果顯示χ2=10.510,P=0.231,表明模型的擬合度較好;ROC曲線下面積(AUC)為0.917(95%CI:0.865～0.968,P<0.05),靈敏度為0.775,特異度為0.954。

2.4 異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型驗(yàn)證,圖2

圖2 驗(yàn)證組的ROC曲線分析

按照前文納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取2021年6月-2022年10月58例異位妊娠患者作為驗(yàn)證組,對已經(jīng)構(gòu)建的模型進(jìn)行外部驗(yàn)證。H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=15.035,P=0.058,表明模型的擬合度較好;AUC為0.862(95%CI:0.798～0.926,P<0.05),靈敏度為0.925,特異度為0.688。預(yù)測39例患者發(fā)生輸卵管破裂出血,實(shí)際發(fā)生35例;預(yù)測19例患者未發(fā)生輸卵管破裂出血,實(shí)際未發(fā)生14例,預(yù)測準(zhǔn)確率為84.48%。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥,近年來異位妊娠的發(fā)生率、死亡率呈上升趨勢,其中以輸卵管妊娠最為常見。導(dǎo)致妊娠前3個(gè)月孕婦死亡較常見原因?yàn)檩斅压芷屏殉鲅?對育齡期女性造成嚴(yán)重影響[5-6]。本研究多因素Logistic回歸分析分結(jié)果顯示,撕裂性腹痛、陰道流血、停經(jīng)時(shí)間≥50 d、術(shù)前血紅蛋白<110 g/ml、盆腔積液量≥40 ml是異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。與孫和熙[7]研究結(jié)果相似。

輸卵管破裂的典型癥狀為停經(jīng)、撕裂性腹痛、陰道流血等,由于輸卵管管壁較薄,容易脹破或侵蝕周圍大血管,發(fā)生急性內(nèi)出血,患者出現(xiàn)腹痛、休克。因此,當(dāng)患者出現(xiàn)撕裂性腹痛時(shí),需重點(diǎn)關(guān)注[8-9]。停經(jīng)時(shí)間與異位妊娠發(fā)生破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),停經(jīng)時(shí)間越長,破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)亦越高。而胚胎死亡后,常有不規(guī)則陰道流血。卵巢黃體分泌的激素難以維持蛻膜生長,進(jìn)而發(fā)生剝離出血,最終增加破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。血紅蛋白是細(xì)胞健康和活力的必要因素,高水平的血紅蛋白可以反映絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的活性和侵犯輸卵管的程度,異位妊娠患者中血紅蛋白減少表明患者具有一定程度的出血,可增加破裂風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。異位妊娠可引起盆腔血液積液,并從輸卵管漏出導(dǎo)致輸卵管破裂,積液量越多,輸卵管破裂風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。

輸卵管破裂出血嚴(yán)重威脅妊娠患者的生命健康,因此采取積極有效的干預(yù)措施具有重要意義[15]。本研究根據(jù)上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型,H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=10.510,P=0.231,表明模型的擬合度較好;AUC為0.917(95%CI:0.865～0.968,P<0.05),靈敏度為0.775,特異度為0.954。驗(yàn)證組H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=15.035,P=0.058,表明模型的擬合度較好;AUC為0.862(95%CI:0.798～0.926,P<0.05),靈敏度為0.925,特異度為0.688,預(yù)測準(zhǔn)確率為84.48%。表明該模型有著較好的區(qū)分度以及校準(zhǔn)度,且該預(yù)警模型對是否發(fā)生輸卵管破裂出血有較好的預(yù)警作用,可為臨床制定干預(yù)措施提供指導(dǎo),進(jìn)而降低發(fā)生率。

綜上所述,撕裂性腹痛、陰道流血、停經(jīng)時(shí)間≥50 d、術(shù)前血紅蛋白<110 g/ml、盆腔積液量≥40 ml是異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血的危險(xiǎn)因素。構(gòu)建的異位妊娠患者發(fā)生輸卵管破裂出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的預(yù)測效能較好,可對該類患者發(fā)生輸卵管破裂出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。