成珍容 張 慧

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是不同類型心臟疾病終末期的一種心功能不全綜合征。受CHF影響的患者生活質(zhì)量普遍較低,預(yù)期壽命較短,診斷后5年內(nèi)的死亡率較高。多國(guó)CHF管理指南[1-2]指出,康復(fù)運(yùn)動(dòng)作為臨床預(yù)防和延緩CHF進(jìn)程的重要措施,可改善功能狀態(tài),緩解臨床癥狀,減少殘疾,提高生活質(zhì)量,降低住院率和死亡率。研究發(fā)現(xiàn),CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果與其依從性相關(guān),依從性越高,康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果越顯著[3]。研究顯示,國(guó)內(nèi)外CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性水平普遍不高,分析其主要影響因素并制定干預(yù)措施,對(duì)于改善患者臨床結(jié)局至關(guān)重要[4]。本研究調(diào)查并分析CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的現(xiàn)狀及影響因素,為醫(yī)護(hù)人員制定干預(yù)措施,提高CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2020年5月-2022年4月在我科接受治療后出院1～3個(gè)月的CHF患者268例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)治療出院,病情穩(wěn)定;(2)溝通能力正常,能獨(dú)立或協(xié)助完成問卷;(3)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～I(xiàn)V級(jí);(4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并精神類疾病;(2)患有導(dǎo)致行動(dòng)能力障礙的各類疾病;(3)合并其他嚴(yán)重疾病。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究人員自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、NYHA分級(jí)、合并癥、病程、居住地。

1.2.2心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表 該量表由湯莉婭[5]進(jìn)行漢化,用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)恐懼水平。該量表包括害怕受傷、自身功能下降、避免運(yùn)動(dòng)及感知到的心臟危險(xiǎn)4個(gè)維度,共15個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,從“完全不同意”至“完全同意”分別為1～4分,總分15～60分,分值越高表明運(yùn)動(dòng)恐懼越強(qiáng)烈。

1.2.3運(yùn)動(dòng)自我效能量表 該量表由Lee等[6]翻譯漢化,用于測(cè)量患者運(yùn)動(dòng)自我效能水平。該量表包含9個(gè)條目,每個(gè)條目得分為0～10分,從“沒有信心”至“非常有信心”,分值越高表明運(yùn)動(dòng)自我效能水平越高。

1.2.4醫(yī)院焦慮與抑郁量表(HADS) 該量表由Zigmond等[7]編制,用于評(píng)估患者焦慮及抑郁情緒,包含焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)2個(gè)子量表。每個(gè)子量表包含7個(gè)條目,每個(gè)條目為0～3分,總分0～21分,分值越高表明焦慮或抑郁越嚴(yán)重。

1.2.5康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性調(diào)查問卷 該問卷由張亞坤等[8]研制,用于測(cè)量CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性。該問卷包含與身體鍛煉相關(guān)的依從、與鍛煉效果監(jiān)測(cè)相關(guān)的依從、鍛煉過程中主動(dòng)尋求建議相關(guān)的依從3個(gè)維度,共16個(gè)條目。每個(gè)條目為1～4分,從“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”至“完全做得到”,總分16～64分。依從率>75%(48分)為高度依從,50%～75%(32～48分)為中度依從,<50%(32分)為低度依從。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查前,對(duì)研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),規(guī)范調(diào)查指導(dǎo)用語,說明調(diào)查工具及填寫注意事項(xiàng)。調(diào)查過程中,通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)將問卷鏈接及填寫指導(dǎo)語音發(fā)送給患者,要求患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成并提交。對(duì)于不識(shí)字或填寫漏項(xiàng)患者,在征詢其同意情況下,進(jìn)行線上指導(dǎo)幫助其完成調(diào)查。本研究共發(fā)放問卷280份,回收有效問卷268份,有效回收率為95.71%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性得分及依從率,表1

結(jié)果顯示,患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性總分為(39.85±6.14)分,依從性處于中等水平。

2.2 CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性影響因素的單因素分析,表2

表2 CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性影響因素的單因素分析(n=268)

單因素分析結(jié)果顯示,不同性別、學(xué)歷、合并癥的CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性影響因素的多元線性回歸分析,表3

以康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值方式:運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)自我效能、焦慮、抑郁以原值代入,性別(女=0;男=1)、學(xué)歷(初中及以下=1;高中或中專=2;大專及以上=3)、合并癥(0種=0;1種=1;2種=2;3種及以上=3)。結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)自我效能、焦慮、抑郁、性別、學(xué)歷、合并癥是CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素。

3 討論

3.1 CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示,CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性總分為(39.85±6.14)分,處于中等水平,與張亞坤等[8]研究結(jié)果一致,低依從水平比例為10.45%,低于國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道[4,9]。Beata等[4]對(duì)475例CHF患者進(jìn)行調(diào)查研究時(shí)發(fā)現(xiàn),高達(dá)67%的人在過去一周內(nèi)從不或很少按照醫(yī)生的要求頻率進(jìn)行鍛煉。van der Wal等[9]調(diào)查顯示,有61%的患者不依從或較少依從康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方,分析原因可能與相關(guān)研究的調(diào)查對(duì)象不同有關(guān)。本研究的調(diào)查對(duì)象為經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定的出院1～3個(gè)月患者,其對(duì)自身健康狀態(tài)的關(guān)注度更高,對(duì)醫(yī)生運(yùn)動(dòng)處方的依從性更好。但隨著出院時(shí)間增加及疾病進(jìn)展,其依從性可能不斷降低,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的變化,分析主要影響因素,采取針對(duì)性干預(yù)措施,使患者依從性處于較高且穩(wěn)定水平,保持良好身心狀態(tài),降低再入院率。

3.2 CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性影響因素分析

3.2.1運(yùn)動(dòng)恐懼感越強(qiáng)的患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越低 本研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)恐懼感是CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的主要影響因素(P<0.05),即患者運(yùn)動(dòng)恐懼感越強(qiáng),康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越低。分析原因:由于運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高患者,對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的回避及排斥情緒較強(qiáng),活動(dòng)意愿及活動(dòng)量減少,康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性較低。秦靜雯等[10]調(diào)查260例CHF患者運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率高達(dá)65%。毛琳琳[11]研究發(fā)現(xiàn),患者運(yùn)動(dòng)恐懼得分處于較高水平,其中害怕受傷維度得分最高。較高的運(yùn)動(dòng)恐懼易導(dǎo)致患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生強(qiáng)烈抵觸情緒,采取回避方式應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)處方,運(yùn)動(dòng)依從性低,可引發(fā)患者運(yùn)動(dòng)功能低下、身心不適、運(yùn)動(dòng)恐懼加劇,陷入惡性循環(huán)。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注CHF患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平,對(duì)水平較高患者可采取疾病知識(shí)宣教、心理疏導(dǎo)等方式降低患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平,提高康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性。

3.2.2運(yùn)動(dòng)自我效能水平越低患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越低 本研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)自我效能是CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的主要影響因素(P<0.05),即患者運(yùn)動(dòng)自我效能水平越低,康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越低。分析原因:由于運(yùn)動(dòng)自我效能較低患者,在運(yùn)動(dòng)自我管理中開始及堅(jiān)持鍛煉的信心不足,導(dǎo)致康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性較低。自我效能是指一個(gè)人在特定情況下完成某項(xiàng)任務(wù)的信念,是生理、心理和環(huán)境之間復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的相互作用。研究表明[12],CHF患者自我護(hù)理的各種活動(dòng),如每日稱重、限制鈉及液體攝入、禁止吸煙、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)等,均受到自我效能的影響,且對(duì)運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持方面的作用最為顯著。Schweitzer等[13]在控制心力衰竭患者年齡、功能狀態(tài)、性別等變量因素后,發(fā)現(xiàn)自我效能水平與自我報(bào)告運(yùn)動(dòng)量呈正相關(guān)。CHF患者的運(yùn)動(dòng)自我效能水平越高,其克服運(yùn)動(dòng)困難能力及對(duì)自身完成運(yùn)動(dòng)的信心越強(qiáng)?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的正向生理反應(yīng),使患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,自我效能水平更高,形成良性循環(huán),患者的運(yùn)動(dòng)依從性保持較高水平,有利于持續(xù)改善患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注CHF患者運(yùn)動(dòng)自我效能水平變化,對(duì)水平較低患者,可聯(lián)合患者家屬,利用網(wǎng)絡(luò)、通訊等信息技術(shù),開展多種形式健康教育干預(yù),提高患者運(yùn)動(dòng)自我效能及運(yùn)動(dòng)依從性。

3.2.3抑郁、焦慮水平越高的患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越低 本研究結(jié)果顯示,抑郁、焦慮是CHF患者運(yùn)動(dòng)依從性的主要影響因素(P<0.05),即抑郁、焦慮水平越高的CHF患者,康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越低。分析原因:(1)CHF患者伴隨抑郁、焦慮是其神經(jīng)激素激活、心律失常、炎癥和高凝血等共同病理生理機(jī)制導(dǎo)致的結(jié)果,改變患者的橫膈膜功能,影響呼吸,運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)導(dǎo)致患者更高的焦慮及疼痛水平,降低其運(yùn)動(dòng)意愿及依從性;(2)伴有抑郁、焦慮的CHF患者,其特征是持續(xù)的情緒低落,對(duì)外界活動(dòng)失去興趣,易疲勞,對(duì)自我和世界的看法消極,導(dǎo)致患者進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)不足,康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性水平偏低。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),CHF患者中抑郁、焦慮的發(fā)病率為10%～79%,平均為29%,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)CHF患者抑郁、焦慮的臨床篩查,盡早發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)治療措施,改善患者精神狀態(tài),提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性[14]。

3.2.4女性、合并癥越多、文化程度越低患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越低 本研究結(jié)果顯示,性別、合并癥、文化程度是CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的主要影響因素(P<0.05),即女性、合并癥越多、文化程度越低患者,康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越低。分析原因:女性CHF患者相較于男性,有更高的抑郁、焦慮風(fēng)險(xiǎn),對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受性更低,需承擔(dān)更多的家庭責(zé)任,導(dǎo)致其對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性偏低。合并癥越多患者,需承擔(dān)更復(fù)雜的藥物治療、更大的身體機(jī)能障礙及更嚴(yán)重的疾病程度,導(dǎo)致其康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性較沒有或較少合并癥患者更低[15]。文化程度越低患者,其CHF知識(shí)匱乏,對(duì)疾病癥狀、康復(fù)運(yùn)動(dòng)的益處、自我護(hù)理等掌握程度及認(rèn)識(shí)不足,帶來較低的康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注女性、合并癥多、文化程度低的CHF患者,針對(duì)性開展CHF癥狀、自我管理、心理疏導(dǎo)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)的培訓(xùn),提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性。

4 小結(jié)

CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性處于中等水平,運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)自我效能、抑郁、焦慮、性別、合并癥及學(xué)歷是主要影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取積極心理干預(yù)、制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案、形式多樣隨訪及培訓(xùn)等措施,提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性,改善其精神狀態(tài)及生活質(zhì)量。