胡嘉丹 張 蓉 劉憲憲 鄧 慧 劉 佳 張巧蓉

神經(jīng)重癥是神經(jīng)系統(tǒng)中較嚴重疾病,往往癥狀嚴重、預后不佳,由于患者機體處于高代謝、營養(yǎng)需求高狀態(tài),能量消耗巨大易引發(fā)負氮平衡,免疫力下降,致死率、致殘率攀升[1]。腦出血、腦外傷及腦腫瘤等神經(jīng)重癥患者常存在吞咽障礙, 患者由于參與進食的相關(guān)器官(下頜、舌、咽喉、食管等)結(jié)構(gòu)或功能受損導致不能將食物傳輸?shù)轿?可引發(fā)誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、體重減輕、心理與社會交往障礙等并發(fā)癥[2-3]。由于神經(jīng)重癥患者機體應激能力較強,能量消耗加快,吞咽障礙影響營養(yǎng)吸收,增加營養(yǎng)不良發(fā)生率,可引發(fā)機體免疫力下降、感染甚至器官功能障礙的發(fā)生,嚴重影響患者生存質(zhì)量和預后,因此神經(jīng)重癥合并吞咽障礙患者需要營養(yǎng)支持[4]。本研究探討多學科協(xié)作護士主導神經(jīng)重癥吞咽障礙患者營養(yǎng)管理模式的臨床應用效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2022年1月我科收治的神經(jīng)重癥吞咽障礙患者77例為研究對象。納入標準:(1)格拉斯哥昏迷(GCS)評分3～8分;(2)符合吞咽困難的診斷[5];(3)住院時間≥14d;(4)患者家屬知情同意。排除標準:(1)入組前合并感染性疾病或感染有關(guān)指標異常;(2)合并營養(yǎng)代謝疾病、血液系統(tǒng)疾病;(3)合并消化道潰瘍、腸梗阻、胃腸道出血等疾病或有胃腸道手術(shù)史;(4)存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組39例和對照組38例。觀察組男性23例,女性16例;平均年齡(55.25±8.56)歲;平均BMI(21.24±2.38)kg/m2;其中,腦血管疾病27例,腦外傷10例,腦腫瘤2例;手術(shù)治療32例,非手術(shù)治療7例。對照組男性21例,女性17例;平均年齡(53.75±7.83)歲;平均BMI(21.62±2.41)kg/m2;其中,腦血管疾病26例,腦外傷11例,腦腫瘤1例;手術(shù)治療32例,非手術(shù)治療6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)營養(yǎng)管理模式護理,觀察組采用多學科協(xié)作護士主導神經(jīng)重癥吞咽障礙患者營養(yǎng)管理模式護理。

1.2.1成立管理小組 成員由神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)外科護士、營養(yǎng)醫(yī)師、康復醫(yī)師及營養(yǎng)專科護士組成,神經(jīng)外科護士長擔任組長。

1.2.2組織培訓 每月組織1次營養(yǎng)管理培訓和討論,營養(yǎng)醫(yī)師和營養(yǎng)專科護士對組員進行吞咽障礙識別、營養(yǎng)管理指南、NRS2002營養(yǎng)風險篩查工具的使用、營養(yǎng)制劑輸注管理(溫度、速度、濃度)、營養(yǎng)監(jiān)測、腸內(nèi)營養(yǎng)患者體位和管道的管理等知識培訓,并進行病例報道和討論。

1.2.3制定崗位職責 護士在團隊中起主導作用,護士長協(xié)調(diào)神經(jīng)外科醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、康復醫(yī)師對重癥患者營養(yǎng)評定、營養(yǎng)方案的制定,并根據(jù)營養(yǎng)監(jiān)測及時調(diào)整。組織營養(yǎng)管理模式培訓,由本?？谱o士、營養(yǎng)?？谱o士執(zhí)行營養(yǎng)教育、營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)方案實施、營養(yǎng)監(jiān)測、并發(fā)癥觀察;本科醫(yī)生進行病情評估、開具診治醫(yī)囑、指導并發(fā)癥處理,并與康復科醫(yī)師共同制定吞咽障礙康復訓練方案;營養(yǎng)師和營養(yǎng)?？谱o士進行營養(yǎng)會診,與小組團隊協(xié)作制定營養(yǎng)方案,指導營養(yǎng)方案實施。

1.2.4營養(yǎng)管理模式 患者入院后,由主治醫(yī)師初步進行病情評估,開具相應檢查和診療醫(yī)囑。8h內(nèi)由護理人員使用NRS2002營養(yǎng)風險篩查工具進行營養(yǎng)篩查, NRS2002得分<3分,每周復查營養(yǎng)風險;NRS2002得分≥3分,且可營養(yǎng)介入者,組織多學科團隊協(xié)作會診,由神經(jīng)外科醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、康復醫(yī)師根據(jù)疾病、體格檢查、實驗室檢查結(jié)果完成營養(yǎng)評定(能量、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素及特殊營養(yǎng)素的需求評估)和進行胃腸道功能評估,制定腸內(nèi)營養(yǎng)和補充腸外營養(yǎng)的實施方案(包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間、制劑選擇、喂養(yǎng)管道、口服營養(yǎng)補充方案),在腸道功能允許的情況下盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)會診意見,護士負責營養(yǎng)支持方案落實,實施過程中動態(tài)檢測患者營養(yǎng)狀態(tài)及腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,并注意觀察有無胃腸道(腹瀉、惡心、嘔吐、誤吸等)、代謝紊亂、機械性并發(fā)癥發(fā)生等,并及時告知主治醫(yī)師,做好相關(guān)對癥處理,必要時再次組織多學科會診。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間和早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施率(24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng))。(2)血清營養(yǎng)代謝指標:采集患者入院第1d和第14d的空腹靜脈血,檢測并記錄血清白蛋白(ALB)、前血清蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)水平。(3)體格指標:比較兩組入院第1d和第14d患者BMI、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)指標。(4)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況(包括誤吸、反流、嘔吐、腹瀉),并計算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施率的比較,表1

表1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施率的比較

2.2 兩組入院第1d和第14d血清營養(yǎng)代謝指標的比較,表2

表2 兩組入院第1d和第14d血清營養(yǎng)代謝指標的比較

2.3 兩組入院第1d和第14d體格指標的比較,表3

表3 兩組入院第1d和第14d體格指標的比較

2.4 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率的比較,表4

表4 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n(%)

3 討論

神經(jīng)重癥患者可能伴有較多營養(yǎng)不良高風險因素(代謝高、營養(yǎng)需求高、意識障礙、吞咽障礙、運動功能障礙等),若發(fā)生營養(yǎng)不良,可引起全身感染、臟器功能障礙、死亡風險增加,導致臨床不良結(jié)局[6]。因此,神經(jīng)重癥合并吞咽障礙患者的營養(yǎng)管理模式的改善與實施,仍是當前臨床的重要工作內(nèi)容,以護士為主導的多學科團隊協(xié)作營養(yǎng)管理模式的創(chuàng)新護理思路在其他疾病領(lǐng)域相比傳統(tǒng)的營養(yǎng)管理可更好改善患者營養(yǎng)狀況[7]。

多學科協(xié)作的診療和照護模式已經(jīng)成為國際醫(yī)學領(lǐng)域重要模式之一,與傳統(tǒng)個體式、經(jīng)驗式醫(yī)療模式不同, 其通過相關(guān)學科的合作為患者提供最佳診療方案。多學科協(xié)作可以整合醫(yī)療資源, 將患者引向更好的康復結(jié)局[8]。研究指出[9],以?？谱o士為主的多學科護理模式可充分發(fā)揮護理人員在團隊中的會診主導者、護理質(zhì)量管理者、教育咨詢者作用,其服務可覆蓋腫瘤、營養(yǎng)、安寧療護多個領(lǐng)域。本研究以護士主導為神經(jīng)重癥吞咽障礙患者治療和康復全程的參與者和直接照顧者,其在營養(yǎng)風險篩查、持續(xù)評估、營養(yǎng)支持實施、營養(yǎng)監(jiān)測和效果評價中均發(fā)揮重要作用。臨床工作中,醫(yī)師更專注于患者的診療方案,營養(yǎng)師無法及時了解患者需求,護士可統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)揮以點帶面的作用,提高團隊解決問題能力[10]。

歐洲危重病協(xié)會營養(yǎng)指南指出,不能經(jīng)口進食的危重患者應盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間顯著早于對照組,且早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施率高于對照組。表明以護士主導的多學科協(xié)作營養(yǎng)管理模式能更快完成營養(yǎng)評估和營養(yǎng)方案的制定,促進早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施。觀察組入院第14d ALB、PAB、Hb水平均高于對照組,表明以護士主導的多學科協(xié)作營養(yǎng)管理模式通過有效的營養(yǎng)實施、檢測和及時反饋調(diào)整方案維持重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài),防止營養(yǎng)不良,但對長期營養(yǎng)狀態(tài)影響較小,與李宇輝等[12]研究結(jié)果相似。觀察組誤吸、反流、嘔吐、腹瀉發(fā)生率均低于對照組,表明該模式通過團隊協(xié)作、及時了解患者病情、會診及培訓,提高護理人員對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和處理能力。

綜上所述,基于多學科協(xié)作護士主導的神經(jīng)重癥吞咽障礙患者營養(yǎng)管理模式能促進早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施,有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。