王 瑤 劉麗萍 李凱平 傅麒寧

導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成(catheter related thrombus, CRT) 是指在導(dǎo)管置入體內(nèi)后,由于穿刺或?qū)Ч軝C械性損傷血管內(nèi)膜和患者的自身情況等原因,使導(dǎo)管所在的血管和導(dǎo)管壁形成血栓凝塊的過程,是中心靜脈通路裝置(CVAD)常見的并發(fā)癥[1-3]。CVAD包括中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和輸液港(PORT)。CRT為靜脈血栓栓塞癥(VTE)的一種特殊類型,可引起肺栓塞,影響患者的生活質(zhì)量,甚至危及生命。Allaert等[4]研究顯示,美國和法國CVC相關(guān)性靜脈血栓每年的發(fā)生率約為1%,并以每年0.2%的速度增長。國內(nèi)研究顯示,PICC患者靜脈血栓的發(fā)生率為2%～26%[5-7]。因此,醫(yī)護人員對CRT的早預(yù)防、早識別,降低其不良影響在臨床工作中至關(guān)重要。本研究調(diào)查分析醫(yī)護人員對CRT認知情況,為完善院內(nèi)靜脈血栓防控體系提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取2023年4月-5月我院CRT高發(fā)臨床科室的醫(yī)護人員。納入標(biāo)準(zhǔn):CRT相關(guān)重點科室(包括神經(jīng)內(nèi)科、胸心外科、ICU、血液內(nèi)科、胃腸外科等)具有醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)資格證書,來院工作3個月以上的在崗職工。排除標(biāo)準(zhǔn):在院短期學(xué)習(xí)或輪轉(zhuǎn)的進修生、規(guī)培生、研究生、實習(xí)生。

1.2 研究工具

采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷,該問卷由3名臨床醫(yī)護專家審核。一般資料包括科室、工作年限、學(xué)歷、職稱、工作類別、與靜脈留置導(dǎo)管接觸頻率。疾病相關(guān)知識包括基本知識、處理原則、相關(guān)并發(fā)癥等10個條目,答案錯誤計0分,正確計1分,分值越高表明認知水平越好。問卷經(jīng)5名醫(yī)護專家進行內(nèi)容效度檢驗,內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.831。在使用前發(fā)放30份問卷進行預(yù)調(diào)查,問卷回答時間為3～5 min,重測信度為 0.809,內(nèi)部一致性信度Cronbach' s α系數(shù)為0.825。

1.3 調(diào)查方法

研究者對每項問題進行詮釋,被調(diào)查者現(xiàn)場作答,當(dāng)場收回。本次共發(fā)放問卷223份,回收問卷195份,有效回收率為87.4%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護人員對CRT的認知現(xiàn)狀,表1

表1 醫(yī)護人員CRT認知得分情況(n=195)

本次研究共有效調(diào)查195名醫(yī)護人員,其中醫(yī)療92名,護理103名,工作年限中位數(shù)5(2,8)年。結(jié)果顯示,醫(yī)護人員對CRT答題正確率為45.0%。

2.2 醫(yī)護人員CRT認知得分的分布狀況

通過計算認知的得分,將其分為差、中、優(yōu)三個等級。差:總分<滿分的60%;優(yōu):總分≥滿分的85%,中等得分則介于兩者之間。195名醫(yī)護人員中,差173名(88.7%),中21名(10.8%),優(yōu)1名(0.5%)。

2.3 不同人口學(xué)特征醫(yī)護人員CRT認知得分的比較,表2

表2 不同人口學(xué)特征醫(yī)護人員CRT認知得分比較(n=195)

結(jié)果顯示,不同工作年限、學(xué)歷、職稱、工作類別、與靜脈留置導(dǎo)管接觸頻率的醫(yī)護人員CRT相關(guān)知識的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 CRT對醫(yī)護患的不良影響

相較于傳統(tǒng)的靜脈通路,CVAD延長了血管內(nèi)導(dǎo)管的留置時間,減少患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦和日常維護工作量,同時具有保護患者外周血管、留置技術(shù)簡單、無需麻醉及縫合等優(yōu)點[2]。但其常見并發(fā)癥CRT的處理一直是醫(yī)護人員的難題,也在一定程度上限制了CVAD的合理使用。目前,因部分醫(yī)療機構(gòu)無血管外科作為有力支撐,發(fā)生CRT后缺乏經(jīng)驗,導(dǎo)致較多臨床問題[8-9]。留置CVAD多為惡性腫瘤、病情危重的患者,一旦發(fā)生CRT,一方面可能造成靜脈管路的堵塞,影響患者診療計劃,增加額外治療費用,給患者帶來經(jīng)濟負擔(dān);另一方面,可能引起患者置管側(cè)肢體腫脹,影響患者舒適度,增加患者焦慮情緒及心理負擔(dān)[10]。嚴重者可能造成血栓脫落,給患者帶來肺栓塞風(fēng)險,甚至威脅患者生命安全。醫(yī)護人員對CRT不規(guī)范的防治方法可導(dǎo)致患者的平均住院時間延長,患者滿意度下降,增加患者及家屬的經(jīng)濟和心理負擔(dān);另一方面可造成醫(yī)療資源的浪費,增加醫(yī)護人員的心理負擔(dān),一定程度上妨礙了導(dǎo)管的合理應(yīng)用。而科學(xué)、合理、規(guī)范的導(dǎo)管使用和維護,可減少CRT的發(fā)生,延長導(dǎo)管使用時間,使醫(yī)護患三方受益。

3.2 醫(yī)護人員對CRT認知的現(xiàn)狀分析

通過對CRT的概念、處理原則、藥物治療、輔助檢查、導(dǎo)管自身相關(guān)危險因素、PICC與CVC差別等進行調(diào)查,結(jié)果表明相關(guān)科室醫(yī)護人員對CRT的專業(yè)知識處于較低水平。表明大多數(shù)臨床醫(yī)護人員不太重視CRT相關(guān)知識,可能導(dǎo)致發(fā)生CRT后缺乏規(guī)范的處置經(jīng)驗。本研究結(jié)果顯示,不同工作年限、學(xué)歷、職稱、與靜脈留置導(dǎo)管接觸頻率的醫(yī)護人員CRT相關(guān)知識得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與陳健等[11]研究結(jié)果一致。醫(yī)療、護理兩種工作類別的醫(yī)務(wù)人員對于CRT相關(guān)知識的認知程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CVAD的置管、使用及維護,需要醫(yī)護人員共同參與,兩者有著不同的工作分工與側(cè)重點。醫(yī)療人員在CRT防治管理工作中,起到主導(dǎo)、決策作用,因此醫(yī)療人員對CRT相關(guān)知識的熟練掌握顯得至關(guān)重要。而護理人員密切接觸患者,執(zhí)行維護導(dǎo)管的具體操作,要求護理人員掌握CRT相關(guān)知識,做好患者的健康指導(dǎo),預(yù)防CRT發(fā)生,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。因此,醫(yī)院、各相關(guān)科室管理者應(yīng)重視并加強對CRT的培訓(xùn)、指導(dǎo)及考核,通過搭建學(xué)習(xí)平臺、建立多學(xué)科管理團隊等模式[12],整合全院相關(guān)資源,提升臨床醫(yī)護人員對于CRT的認識和處理能力。同時,CRT相關(guān)科室醫(yī)護人員應(yīng)樹立主動學(xué)習(xí)意識,不斷關(guān)注相關(guān)研究進展,參與CRT相關(guān)培訓(xùn)并完成考核,以指導(dǎo)正確的臨床實踐。

3.3 CRT相關(guān)應(yīng)對措施

3.3.1適時行輔助檢查 醫(yī)護人員對導(dǎo)管不通暢時或拔管前是否需要使用超聲檢查,以及何時進行超聲檢查的認知不足?！遁斠簩?dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國專家共識》[9]推薦多普勒超聲為CRT的首選檢查,但在有臨床證據(jù)證實其價值前,不建議用超聲無差別地對每位患者行CRT的篩查。當(dāng)導(dǎo)管不通暢時,醫(yī)護人員應(yīng)第一時間分析造成導(dǎo)管堵塞的原因,堵管的原因可能有外部機械問題、藥物的影響、血栓性堵塞等[13]。患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞并出現(xiàn)疑似血栓性堵塞時,應(yīng)行超聲檢查以確診[8-9]。對于拔管前是否需要進行彩超檢查這類問題的處理,馮文浩等[14]報道,對于沒有深靜脈血栓形成相關(guān)臨床表現(xiàn)的CVC置管患者,拔管前進行置管處彩超檢查的臨床意義并不大。在導(dǎo)管維護及隨訪過程中,醫(yī)護人員可詢問病史,結(jié)合患者置管側(cè)肢體的癥狀,測量臂圍、腿圍等相關(guān)體征,形成導(dǎo)管維護信息表,供拔管前進行對比與CRT的評估。拔管前出現(xiàn)疑似發(fā)生CRT的癥狀和體征時,應(yīng)行超聲檢查以確診,而拔管后再次行超聲檢查以評估血管通暢性的恢復(fù)情況,并由血管外科等相關(guān)科室指導(dǎo)后續(xù)治療,聯(lián)合進行CRT管理[8-9]。

3.3.2正確處理CRT 發(fā)生CRT后,是否應(yīng)積極溶栓、導(dǎo)管是否應(yīng)盡早拔除的問題,此次調(diào)查結(jié)果顯示正確率僅為45%。目前,CRT多分為以下四個類別:深靜脈血栓形成、血栓性淺靜脈炎、無癥狀血栓、血栓性導(dǎo)管失功。不同類型的CRT,有著不同的處理方式,對于導(dǎo)管相關(guān)DVT是否需溶栓治療尚無明確定論[8]。導(dǎo)管誘發(fā)的上肢DVT患者較非導(dǎo)管誘發(fā)的VTE患者,發(fā)生血栓后綜合征的風(fēng)險更低,溶栓聯(lián)合抗凝治療效果并未優(yōu)于單獨抗凝治療[15]。因此,臨床不傾向積極溶栓。對于拔管時機的選擇,馬骎等[16]研究發(fā)現(xiàn),在血管外科醫(yī)師的會診指導(dǎo)下,CRT患者保留導(dǎo)管進行一定時間的抗凝治療安全有效,無需立即拔除導(dǎo)管。國內(nèi)最新的專家共識建議,在CRT急性期抗凝治療2周后再考慮拔除導(dǎo)管,則較為安全[8-9]。

4 小結(jié)

導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓相關(guān)科室醫(yī)護人員對CRT的認知明顯不足,建議院科兩級管理者應(yīng)重視對CRT的培訓(xùn)和指導(dǎo),可通過建立多學(xué)科管理團隊等模式,整合全院資源,提升臨床對于CRT的認識和處理能力,進一步完善靜脈血栓防控體系。