勞立 鄭霞 曹學(xué)冬 唐睿 陳曉東 張海陽 宋鑫

病例1:60歲的老年女性,上腹部不適半年余至門診就診,患者既往有乙型肝炎病史,現(xiàn)已轉(zhuǎn)陰。門診檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白、甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原、七種微小核糖核酸均升高(其中AFP>2000 ng/mL)。B超提示肝左葉巨大占位,遂收治入院。增強(qiáng)MRI提示肝臟左外葉一個(gè)超過10 cm腫塊(圖1),考慮肝細(xì)胞肝癌(CNLC-Ⅰb期)。患者綜合評(píng)估后具備手術(shù)條件,予以手術(shù)切除。冰凍病理結(jié)果顯示:肝細(xì)胞肝癌。腫瘤切除后腹腔探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃竇占位,予以活檢,提示低分化腺癌,遂同時(shí)行胃癌根治,術(shù)后病理證實(shí)胃的肝樣腺癌伴肝轉(zhuǎn)移(圖2和圖3)。術(shù)后予以順鉑+依托泊苷(D1-D3)化療,患者不能耐受化療反應(yīng),并拒絕接受其他任何治療,術(shù)后7月余因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移離世。

圖2 病例1肝臟內(nèi)腫瘤病理結(jié)果(HE染色×100)

圖3 病例1胃內(nèi)腫瘤病理結(jié)果(HE染色×200)

病例2:男性,58歲。慢性酒精性肝病病史10年余,日攝入酒精200g左右。偶然捫及肝區(qū)占位門診就診,門診檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉巨大占位,伴甲胎蛋白升高,遂收治入院。增強(qiáng)CT提示肝右葉占位,考慮“原發(fā)性肝癌”(圖4)。患者同時(shí)合并癌胚抗原(CEA)升高,結(jié)合前次教訓(xùn),囑患者做胃鏡和腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)胃竇部占位,Ⅱc型病變。活檢病理結(jié)果為:腺癌(圖5～圖7)?？紤]診斷為胃的肝樣腺癌肝轉(zhuǎn)移?？紤]到新輔助治療與手術(shù)后序貫化療的療效類似,綜合評(píng)估后施行胃癌根治+肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。手術(shù)后予以FOLFOX4化療方案,目前未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。

圖4 病例2增強(qiáng)CT

圖5 病例2胃竇占位

圖6 病例2肝臟內(nèi)腫瘤病理結(jié)果(HE染色×200)

注：紅色箭頭為肝樣分化區(qū)成分黑色箭頭為管狀腺癌分化區(qū)

討論當(dāng)有“慢性肝病病史”的患者甲胎蛋白明顯增高,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)典型HCC影像學(xué)表現(xiàn)的肝占位,診斷似乎是HCC?但是事實(shí)真的如此嗎?我們根據(jù)上述兩個(gè)病例,向大家展示了極為特殊的胃癌類型——胃肝樣腺癌(HAS)。希望我們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)可以給大家的臨床工作提供幫助。HCC是肝臟最常見的惡性腫瘤之一,世界范圍內(nèi)對(duì)于肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性很高,具體包括:慢性肝病的病史、典型的影像學(xué)表現(xiàn)及經(jīng)典的腫瘤標(biāo)志物的升高[1]。而HAS是一種極為罕見、原發(fā)于胃、以肝細(xì)胞樣分化為主要特征的惡性腫瘤,是一種較少見的胃癌類型,而且容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,特別是當(dāng)患者合并慢性肝病時(shí),很容易和原發(fā)性肝癌混淆[2]。隨著乙型肝炎和丙型肝炎等慢性傳染性肝病的減少,未來肝腫瘤疾病構(gòu)成可能發(fā)生改變,我們需要更加注意肝腫瘤的鑒別。我們遇到的這兩例患者非常具有代表性,在這里展示給大家,特別是病例1。對(duì)于肝占位的患者常規(guī)行胃腸鏡的檢查很多情況下是有必要的,雖然很多患者合并門脈高壓,但是隨著胃鏡水平的提高,發(fā)生上消化道出血的概率極小[3]。

肝樣腺癌是一種少見而又奇怪的腫瘤,腫瘤組織由兩種成分(肝樣分化區(qū)和普通腺癌區(qū))組成,二者之間可見移行。普通腺癌區(qū)呈不同分化程度的管狀腺癌或乳頭狀腺癌。肝樣分化區(qū)類似于典型 HCC的組織學(xué)特點(diǎn),癌細(xì)胞呈實(shí)性巢狀、小梁狀、腺管樣排列,巢和小梁間富于血竇。癌細(xì)胞體積大,呈卵圓形或多角形,胞質(zhì)豐富,嗜酸或透明,核大而不規(guī)則居中,核仁明顯,染色質(zhì)呈粗顆粒狀,可見巨核或異形核,部分區(qū)域多形性明顯,部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)或胞外可見嗜伊紅玻璃樣小球。其分化很有特色,既有肝細(xì)胞樣分化,其中又夾雜了腸母細(xì)胞樣分化的成分,胃和肝臟作為統(tǒng)一胚層起源的細(xì)胞,很難叫人不產(chǎn)生這樣的聯(lián)想——腫瘤分化的過程中收到了奇怪的誘導(dǎo),導(dǎo)致干細(xì)胞樣腫瘤向腸母細(xì)胞成分分化,最終變?yōu)楦渭?xì)胞樣成分[4]。

結(jié)合這兩個(gè)病例,我們發(fā)現(xiàn)HAS血行轉(zhuǎn)移較早,早于淋巴轉(zhuǎn)移,這和傳統(tǒng)胃癌區(qū)別很大,轉(zhuǎn)移時(shí)以肝樣腺癌成分為主,說明肝樣成分侵襲性更強(qiáng)。另外,分化上肝轉(zhuǎn)移癌灶和胃原發(fā)灶有一系列不同,說明腫瘤異質(zhì)性很強(qiáng),變異性很大,這可能是肝樣腺癌治療效果不佳的原因[5]。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。