徐小國 司進(jìn)枚 陳民 應(yīng)學(xué)敏

肝臟受到病毒、藥物等作用出現(xiàn)損傷時(shí)可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死,部分病情嚴(yán)重者發(fā)生肝功能異?；蚴Т鷥?具有較高的肝衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。我國肝衰竭致病原因多為HBV感染[2,3]。乙型肝炎肝衰竭患者住院期間較容易并發(fā)肺部感染,增加了疾病治療難度,為病情恢復(fù)及預(yù)后帶來消極影響[4,5]。本研究探討乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1月至2021年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院收治的乙型肝炎肝衰竭患者103例,男62例,女41例;年齡(54.2±6.1)歲。患者入院后結(jié)合相關(guān)指南[6,7]中標(biāo)準(zhǔn)診斷為乙型肝炎、肝衰竭,其中亞急性肝衰竭32例,慢加急性肝衰竭71例。排除標(biāo)準(zhǔn):①同時(shí)伴有其他肝臟疾病,如肝硬化、惡性腫瘤;②既往有肝臟手術(shù)治療史;③患者入院前已存在肺部感染;④同時(shí)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或腎功能異常;⑤伴有免疫系統(tǒng)疾病;⑥近期有重大外科手術(shù)治療史;⑦因長期飲酒、藥物濫用引起的肝衰竭;⑧隨訪失訪者;⑨無法配合本研究者,如精神、聽力、視力異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2019-15號(hào)),均簽署知情同意書。

二、治療及隨訪

所有患者入院后采取基礎(chǔ)治療與常規(guī)抗HBV治療(首選恩替卡韋),對于具備肝移植適應(yīng)證的群體將其納入移植等待隊(duì)列。觀察肺部感染發(fā)生情況,對于出現(xiàn)肺部感染者開展病原學(xué)培養(yǎng),分析病原菌分布。住院治療結(jié)束后均行1年院外隨訪,每3個(gè)月1次,并依據(jù)患者存活情況進(jìn)行分組。

三、基線資料收集及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測

收集患者基線資料并計(jì)算終末期肝病模型(MELD)評分;使用法國生物梅里埃公司提供的VITEK 2 COM-PACT 30全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)行病原菌分離與鑒定,使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)-雙抗體夾心法及瑞士羅氏公司提供的配套試劑檢測丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST),使用美國貝克曼庫爾特公司公司提供的LH750血球分析儀檢測血小板計(jì)數(shù)(PLT),全自動(dòng)生化分析儀檢測尿素氮(BUN)、肌酐(SCr),熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA,酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清HBeAg。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、肺部感染病原菌構(gòu)成比

103例患者中肺部感染20例(19.4%)。20例肺部感染患者共分離出病原菌57株,其中革蘭陽性菌8株,占比14.0%,革蘭陰性菌19株,占比33.3%,真菌30株,占比52.6%。見表1。2例肺部感染患者CT表現(xiàn)見圖1。

男,37歲,慢加急性肝衰竭,肺部感染,A:兩肺多發(fā)斑片、結(jié)節(jié)影,邊緣模糊;B:部分病灶內(nèi)見支氣管充氣征,腹腔見積液征。男,40歲,亞急性肝衰竭,肺部感染;C:左肺上葉舌段見少許斑片影,左肺下葉體積縮小;D:肝臟體積縮小,邊緣呈波浪樣改變,脾大,腹腔見積液

表1 肺部感染病原菌構(gòu)成比

二、單因素分析患者預(yù)后不良的影響因素

103例患者中,預(yù)后不良59例,預(yù)后良好44例。兩組性別、體質(zhì)指數(shù)、肝衰竭分類、乙型肝炎家族史及血清ALT、AST、PLT、BUN、SCr、HBV DNA、HBeAg比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);預(yù)后不良組年齡≥60歲、MELD評分>18分及肺部感染、電解質(zhì)紊亂占比顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表2。

表2 乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后不良的單因素分析

三、多因素分析患者預(yù)后不良的影響因素

以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,以預(yù)后情況為因變量,行多因素logistic分析,證實(shí)年齡≥60歲、MELD評分>18分及肺部感染、電解質(zhì)紊亂是乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素logistic分析乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后不良的影響因素

討 論

肝衰竭患者受到免疫功能低下的影響,住院治療期間也具有較高的感染風(fēng)險(xiǎn),其中腹腔感染發(fā)生率居于首位,呼吸系統(tǒng)感染居于第二位。本研究肺部感染發(fā)生率為19.4%,與陳明勝等[8]研究中HBV相關(guān)慢加急性肝功能衰竭患者肺部感染發(fā)生率18.8%相當(dāng),與段紅巖等[9]研究中乙型肝炎肝衰竭患者呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率為20.7%接近。

肺部感染患者檢出的病原菌真菌占比居于首位,革蘭陰性菌占比次之,提示此類患者住院期間真菌感染較為常見,與石磊等[10]報(bào)道相符。在病原菌分布分析中發(fā)現(xiàn),真菌中白色念珠菌占比居于首位,可見住院環(huán)境中白色念珠菌分布較多,且其致病能力較強(qiáng),在住院患者出現(xiàn)肺部感染時(shí)可選擇具有針對性的廣譜抗生素進(jìn)行治療,另外對于此類患者也應(yīng)在感染發(fā)生后及時(shí)行病原學(xué)培養(yǎng)和病原菌分析,選用敏感性高的廣譜抗生素,避免相關(guān)藥物的濫用。

本研究還對不同預(yù)后患者基線資料信息及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較,并經(jīng)多因素logistic分析證實(shí),年齡≥60歲、MELD評分>18分及肺部感染、電解質(zhì)紊亂是乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后不良的影響因素。分析原因如下:①老年患者由于身體機(jī)能的退化常伴有免疫功能低下的現(xiàn)象,且多合并有基礎(chǔ)疾病,此時(shí)肝組織再生能力降低,在乙型肝炎肝衰竭發(fā)生后難以從肝臟打擊中恢復(fù),這導(dǎo)致老年患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加[11-12]。②臨床評估終末期肝病嚴(yán)重程度時(shí)常以MELD評分作為依據(jù),評估內(nèi)容包含總膽紅素、SCr、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等指標(biāo),可對肝臟的合成、排泄功能及腎臟損傷情況進(jìn)行觀察,往往評分越高也提示患者肝病越嚴(yán)重,即高M(jìn)ELD評分患者更容易出現(xiàn)預(yù)后不佳的情況[13-14]。③肺部感染是肝衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,對于乙型肝炎肝衰竭患者,肺部感染后不僅存在HBV復(fù)制,還會(huì)因真菌、細(xì)菌入侵對肝臟造成反復(fù)的炎癥刺激,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞及肝細(xì)胞大量壞死,從而加劇疾病的進(jìn)展,故影響患者預(yù)后[15]。④體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定對于機(jī)體代謝活動(dòng)、維持生命正?；顒?dòng)具有重要意義,肝衰竭患者在失去肝臟正常調(diào)節(jié)作用后較容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象,血清鈉減少則會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn),從而影響乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后[16]。

綜上所述,乙型肝炎肝衰竭患者的預(yù)后受到諸多因素的影響,患者住院治療期間出現(xiàn)肺部感染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)行病原菌分析,以便于選用有效的廣譜抗生素進(jìn)行治療,改善其預(yù)后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。