李雨蓉 姚明解 王杰

肝纖維化是指包括膠原、糖蛋白和蛋白多糖等在內(nèi)的肝臟細(xì)胞外基質(zhì)的彌漫性過度沉積與異常分布,是肝臟對慢性損傷的病理性修復(fù)反應(yīng),是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的關(guān)鍵步驟和影響慢性肝病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。肝纖維化一般由肝毒性和膽汁淤積性兩種類型的慢性肝損傷引起。肝毒性損傷主要由乙型肝炎病毒(HBV)和/或丙型肝炎病毒(HCV)感染、酒精性肝病(ALD)、非酒精性脂肪肝(NAFLD)誘導(dǎo)的代謝綜合征等導(dǎo)致的肝細(xì)胞慢性損傷引起的。膽汁淤積性損傷主要是由膽汁流動阻塞引起的,例如原發(fā)性(或繼發(fā)性)膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)和膽道閉鎖等?；贛ETAVIR評分系統(tǒng),肝纖維化分為五個等級:F0(無纖維化)、F1(輕度纖維化)、F2(中度纖維化)、F3(重度纖維化)和F4(肝硬化)[1]。

進(jìn)展期肝纖維化導(dǎo)致的肝硬化是全球第11位常見死因,每年導(dǎo)致約200萬人死亡。一項(xiàng)基于我國人群的橫斷面研究顯示,中度、重度肝纖維化和肝硬化的患病率分別為8.34%、2.85% 和0.87%,其中NAFLD患者的患病率約為非NAFLD患者的3倍,HBV感染者重度肝纖維化和肝硬化的患病率至少為健康人群的兩倍[2]。

一、肝纖維化篩查和診斷方法

肝纖維化的篩查和診斷包括侵入性(有創(chuàng))和非侵入性(無創(chuàng))兩種方法。侵入性方法主要包括肝活檢和肝靜脈壓力梯度(HVPG)。肝活檢是肝纖維化診斷、分級和分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”。HVPG與進(jìn)展期肝纖維化程度相關(guān),是肝硬化門靜脈高壓診斷和危險分層的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于二者均屬于創(chuàng)傷性檢查,限制了其普遍應(yīng)用[1]。隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展,肝病領(lǐng)域正在從對已有病例(通常表現(xiàn)為肝硬化并發(fā)癥)的偶然診斷轉(zhuǎn)向通過篩查手段主動發(fā)現(xiàn)高危人群中晚期肝纖維化的病例。因此,目前需要更加安全、有效和可靠的非侵入性肝纖維化測試(Non-invasive fibrosis tests,NIT)來篩查和診斷肝纖維化,以便對肝纖維化患者進(jìn)行精準(zhǔn)管理。

NIT主要包括影像學(xué)檢查和血清標(biāo)志物評估?，F(xiàn)有的用于評估肝纖維化相關(guān)形態(tài)和結(jié)構(gòu)變化的傳統(tǒng)影像學(xué)檢查包括超聲、計算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)和分子成像等。超聲檢查包括傳統(tǒng)超聲、對比增強(qiáng)超聲和超聲彈性成像。其中,超聲彈性成像有多種類型,包括:應(yīng)變彈性成像(SE)、瞬時彈性成像(TE)、聲輻射力脈沖成像(ARFI)和剪切波彈性成像(SWE)等。在評估肝纖維化的準(zhǔn)確性方面,SE、TE、ARFI、SWE水平相當(dāng),但在肝纖維化分期方面,SWE更勝一籌,SE、TE、ARFI水平相當(dāng),而ARFI更具成本效益[3]。CT檢查包括常規(guī)CT、CT灌注成像、CT加權(quán)平均纖維化分析和CT紋理分析。常規(guī)CT可用于評估形態(tài)學(xué)特征以診斷肝纖維化和肝硬化。CT灌注成像有助于區(qū)分慢性肝病患者的輕度和中度纖維化。CT加權(quán)平均纖維化分析通過傳統(tǒng)CT掃描圖像和附加軟件對肝臟CT圖像進(jìn)行光學(xué)分析。CT圖像紋理分析是檢測和評估晚期肝纖維化的可靠方法,但在評估輕度肝纖維化方面不太敏感[4]。MRI包括磁敏感加權(quán)成像(SWI)、磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)、磁共振灌注成像(PWI)、磁共振彈性成像(MRE)、磁共振T1弛豫時間(T1)成像、磁共振校正T1弛豫時間(cT1)成像、磁共振旋轉(zhuǎn)坐標(biāo)系中的質(zhì)子自旋-晶格弛豫時間(T1ρ)成像和磁共振紋理分析等。其中,MRE是目前評估中晚期肝纖維化最準(zhǔn)確的成像技術(shù),但該方法評估輕度肝纖維化的準(zhǔn)確性較低,且炎癥等因素會影響MRE評估的準(zhǔn)確性[5]。cT1成像可以更加準(zhǔn)確地量化隨纖維化和炎癥增加的細(xì)胞外水含量,其對于肝纖維化的診斷和預(yù)后判斷效果優(yōu)于T1成像[6]。用于評估肝纖維化的分子成像技術(shù)包括核成像和分子核磁共振成像,二者均是通過特異性分子探針來評估肝臟中肝星狀細(xì)胞或細(xì)胞外基質(zhì)的某些成分來獲取分子信息。然而,目前臨床應(yīng)用的分子成像技術(shù)在評估肝纖維化的準(zhǔn)確性方面還有待進(jìn)一步提高[7]。

除影像學(xué)檢查外,NIT還包括血清標(biāo)志物評估,其通過納入反映肝功能的標(biāo)記物(間接標(biāo)記物)和/或測量細(xì)胞外基質(zhì)降解/肝纖維發(fā)生的標(biāo)記物(直接標(biāo)記物)來評估肝纖維化。血清標(biāo)志物評估包括簡單且成本低的評估指標(biāo),如AST/ALT比值、AST與血小板比值指數(shù) (APRI)、纖維化-4指數(shù)(FIB-4)和NAFLD纖維化評分(NFS)等,以及較為復(fù)雜的評估指標(biāo),如增強(qiáng)肝纖維化評分(ELF)、FibroMeter、Fibrotest和Hepascore等。

二、 NIT序貫檢測的策略

NIT檢測效能常用受試者工作特征曲線下面積(AUROC)評估其檢測的敏感性和特異性。對于晚期肝纖維化的診斷,ELF的準(zhǔn)確性(AUROC 0.80)優(yōu)于FIB-4(AUROC 0.78),而影像學(xué)方法(TE、SWE和ARFI評估晚期肝纖維化的AUROC分別為0.88、0.94和0.95)優(yōu)于血清標(biāo)志物評估[8]。然而,影像學(xué)檢查通常需要轉(zhuǎn)診至醫(yī)院的肝病?？?所需時間和經(jīng)濟(jì)成本較高,并且部分檢查還具有放射性。NIT序貫檢測(序貫無創(chuàng)檢測)從廣泛可用性和低成本的檢測開始,然后轉(zhuǎn)向更專業(yè)的檢測,逐步將晚期肝纖維化患者從高危人群中篩選出來,進(jìn)而更加針對性地進(jìn)行更精確的影像學(xué)檢查,因此NIT序貫檢測可在一定程度上提高肝纖維化的篩查和診療效率[9]。

2019年,Ankur等[10]報道了一項(xiàng)關(guān)于NAFLD患者的NIT序貫檢測的策略,旨在從中識別晚期肝纖維化患者。該策略包括兩級NIT:一級NIT為FIB-4評估,FIB-4<1.30的患者處于晚期肝纖維化的風(fēng)險較低;FIB-4>3.25的患者處于晚期肝纖維化的風(fēng)險較高,建議轉(zhuǎn)診至肝病專科機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療;對于1.30≤FIB-4<3.25的患者而言,則需進(jìn)行二級NIT -ELF評估,并建議ELF評分≥9.5的患者轉(zhuǎn)診至肝病?？茩C(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。該NIT序貫檢測策略的應(yīng)用使得晚期纖維化和肝硬化病例的檢出率提高5.2倍,并將不必要的轉(zhuǎn)診降低81%。此外,對于1.30≤FIB-4<3.25的NAFLD患者,FIB-4和ELF兩級NIT可將晚期纖維化的檢出率提高4倍,并將不必要的轉(zhuǎn)診降低88%。

2021年,歐洲肝病學(xué)會(EASL)發(fā)布的《肝臟疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的無創(chuàng)檢測指南-2021年更新版》結(jié)合影像學(xué)檢查對NIT序貫檢測的策略進(jìn)行了細(xì)化。對于病毒性肝炎及其他因素導(dǎo)致的慢性肝病及進(jìn)展期肝纖維化患者,建議直接轉(zhuǎn)診至肝病?？茩C(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。對于具有代謝危險因素和/或有害使用酒精的患者,當(dāng)FIB-4≥1.30時,需進(jìn)行TE檢查;當(dāng)TE結(jié)果≥8.0 kPa時,則要進(jìn)行ELF、FibroMeter、Fibrotest等更專業(yè)的血清標(biāo)志物評估;最終,將根據(jù)NIT序貫檢測的結(jié)果決定是否需要進(jìn)行肝活檢[11]。

2023年,美國肝病學(xué)會(AASLD)發(fā)布的《NAFLD臨床評估和管理實(shí)踐指南》建議有NAFLD風(fēng)險或已確診NAFLD的患者接受肝纖維化NIT序貫檢測。一級NIT為FIB-4評估。對于1.30≤FIB-4<2.67的患者,建議通過TE或ELF進(jìn)行二級NIT,而當(dāng)TE≥8.0 kPa或ELF≥7.7時,建議通過MRE、cT1進(jìn)行額外風(fēng)險評估。對于FIB-4≥2.67的患者,建議直接通過MRE、cT1進(jìn)行額外風(fēng)險評估(圖1)。該NIT序貫檢測的策略在上述FIB-4、TE、ELF常規(guī)NIT序貫檢測的基礎(chǔ)上增加了MRE、cT1檢測的建議,進(jìn)而進(jìn)一步提高了晚期肝纖維化或肝硬化的篩查效率[12]。與Ankur等[10]的報道一致,近期Kjaergaard等[13]報道FIB-4 ≥1.3會導(dǎo)致35%的患者出現(xiàn)假陽性,而在TE之前進(jìn)行ELF評估可使接受TE檢查的轉(zhuǎn)診人數(shù)由單獨(dú)使用FIB-4的38.4%降低至7.7%,不必要的轉(zhuǎn)診降低80%。因此,Kjaergaard等建議:對于評估有ALD/NAFLD風(fēng)險或已確診ALD/NAFLD的患者而言,首先進(jìn)行FIB-4評估;對于1.30≤FIB-4<2.67的患者,建議進(jìn)行ELF評估,當(dāng)ELF≥7.7時,建議接受TE檢查;對于TE≥8.0 kPa的患者,建議考慮進(jìn)行肝活檢(圖1)。相比而言,AASLD提出的策略具有更加完善的風(fēng)險分層和相應(yīng)的管理手段,且二級NIT增加了MRE、cT1影像學(xué)檢查,進(jìn)而有助于降低接受肝活檢的患者比例,而Kjaergaard提出的策略進(jìn)一步完善了一級NIT,有助于降低接受TE檢查的患者比例。

注:NIT,非侵入性肝纖維化測試;FIB-4,纖維化-4指數(shù);TE,瞬時彈性成像;ELF,增強(qiáng)肝纖維化評分;T2DM,2型糖尿病;AST,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;ALT,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;MRE,磁共振彈性成像;cT1,磁共振校正T1弛豫時間成像

由此可見,NIT序貫檢測可顯著提高肝纖維化的診斷準(zhǔn)確性及篩查效率,并顯著降低有創(chuàng)檢查的患者比例。然而,上述NIT序貫檢測也有其局限性。主要表現(xiàn)在:(1)上述NIT序貫檢測主要針對具有代謝危險因素和/或有害使用酒精的患者,因此不適用于一般人群的肝纖維化篩查。(2)上述NIT序貫檢測缺乏老年人群的臨界值。(3)上述NIT序貫檢測只對晚期肝纖維化和肝硬化具有較好的診斷效果,但對肝纖維化的早期篩查效果不佳。因此,目前仍需要開發(fā)靈敏度高、特異性好的新型肝纖維化生物標(biāo)志物。

三、新型肝纖維化生物標(biāo)志物

近年來,陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多個新型肝纖維化生物標(biāo)志物。據(jù)報道,血清高爾基體蛋白73(GP73)是診斷肝纖維化/肝硬化的可靠指標(biāo)[14, 15],其可通過輔助傳統(tǒng)的血清標(biāo)志物和影像學(xué)檢查提高對HBV相關(guān)顯著肝纖維化的診斷價值,進(jìn)而降低對肝活檢的依賴[16, 17]。另外,血清生長停滯特異性基因6(Gas6)蛋白及其酪氨酸激酶受體家族Tyro3、Axl和MERTK(TAM)的水平可用于評估肝纖維化的進(jìn)展[18]。包括花生四烯酸(AA)、二十二碳六烯酸(DHA)及其含氧多不飽和脂肪酸(PUFA)衍生物在內(nèi)的血漿“類二十烷酸”可用于診斷肝纖維化,并可預(yù)測NASH肝纖維化的改善[19]。此外,基質(zhì)細(xì)胞糖蛋白血小板反應(yīng)蛋白-2(TSP-2)可作為診斷NASH和NAFLD患者晚期纖維化的生物標(biāo)志物[20]。

四、總結(jié)和展望

肝活檢和HVPG是肝纖維化和肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但時間較長、經(jīng)濟(jì)成本較高,且均為有創(chuàng)性檢查,因此不適用于肝纖維化的常規(guī)篩查。為提高肝纖維化篩查的廣泛性,一系列NIT被開發(fā)出來。NIT主要包括影像學(xué)檢查和血清標(biāo)志物評估。影像學(xué)檢查包括超聲、CT、MRI和分子成像等。血清標(biāo)志物評估主要基于年齡相關(guān)的肝細(xì)胞損傷標(biāo)志物(如AST、ALT等)和纖維沉積標(biāo)志物(如HA和PⅢNP等)計算模型,并根據(jù)評分與臨界值評估肝纖維化程度。由于影像學(xué)檢查成本較高,且需要轉(zhuǎn)診至肝病專科,因此導(dǎo)致肝纖維化的篩查效率較低。NIT序貫檢測可逐步將晚期肝纖維化患者從高危人群中篩選出來,進(jìn)而可更加針對性地進(jìn)行影像學(xué)檢查。因此,NIT序貫檢測在降低醫(yī)療成本的同時,可有效降低不必要的轉(zhuǎn)診,進(jìn)而提高肝纖維化的篩查和診療效率。

目前,NIT序貫檢測的策略仍存在一定缺陷,如不適用于一般人群的測量、缺乏老年人群的臨界值和診斷早期肝纖維化效果不佳等。因此,未來開發(fā)更加靈敏和特異的肝纖維化生物標(biāo)志物的同時,可考慮結(jié)合新型肝纖維化生物標(biāo)志物進(jìn)一步完善NIT序貫檢測的策略,進(jìn)而通過優(yōu)化肝纖維化序貫無創(chuàng)檢測的策略進(jìn)一步提高肝纖維化的篩查和診療效率。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。