顏振藝，莫桂熙，李志藝，譚秀娟，張良清

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

胸腔鏡手術(shù)是臨床常用術(shù)式，術(shù)后疼痛及肺部并發(fā)癥常影響患者肺功能，不利于患者術(shù)后康復(fù)［1-2］。研究表明［3-4］，加強(qiáng)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、及早拔出引流管是改善胸腔鏡手術(shù)患者肺功能的關(guān)鍵。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯受解剖變異、創(chuàng)傷、肥胖、個體解剖差異及患者依從性等因素影響，導(dǎo)致神經(jīng)定位不準(zhǔn)而使麻醉藥物難以準(zhǔn)確到達(dá)神經(jīng)阻滯理想部位，從而影響神經(jīng)阻滯效果。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯（SAPB）作為一種新型神經(jīng)阻滯方式，能夠準(zhǔn)確阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，為胸壁前外側(cè)及部分后側(cè)提高良好鎮(zhèn)痛［5］。氫嗎啡酮是一種半合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，作為嗎啡替代藥物，已廣泛被用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、急慢性疼痛及癌性疼痛［6］。但是，有關(guān)氫嗎啡酮在鎮(zhèn)痛效果及肺功能方面是否比嗎啡更具優(yōu)勢，目前尚缺乏系統(tǒng)性的研究。為此，本團(tuán)隊(duì)以180 例胸腔鏡手術(shù)患者作為實(shí)驗(yàn)對象，探討了氫嗎啡酮用于超聲引導(dǎo)下SAPB 阻滯的鎮(zhèn)痛效果以其對患者肺功能的影響，以期能為臨床實(shí)踐提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2020 年5 月至2021 年4 月收治的180 例胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對象。男101 例，女79 例；年齡45～65 歲，平均（56.75±6.70）歲；體 重50～70 kg，平 均（63.80±5.75）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級31 例，Ⅱ級149 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期擬行腹腔鏡手術(shù)；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎功能障礙者；②存在凝血功能障礙等神經(jīng)阻滯禁忌證者；③氫嗎啡酮、嗎啡及羅哌卡因過敏史者；④慢性疼痛史者；⑤術(shù)前使用影響神經(jīng)功能藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為A 組、B 組、對照組各60 例，三組患者性別、年齡等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般臨床資料比較（n=60）

1.2 方法

常規(guī)禁食禁水，無術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），開放上肢靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥H10980025，生產(chǎn)批號MZ210601，規(guī)格10 mL∶50 mg）、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥H20133360，生產(chǎn)批號2A210608-2，規(guī)格20 mL∶0.2 g）、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，生產(chǎn)批號210707BL，規(guī)格5 mL∶10 mg）或羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183109，生產(chǎn)批號5E210605，規(guī)格5 mL∶50 mg）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)批號11A05121，規(guī)格1 mL∶50 μg），劑量為0.3～0.5 μg/kg。5 min 后行氣管插管，機(jī)械通氣，PETCO2控制為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。以七氟烷（江蘇恒瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，生產(chǎn)批號21070331，規(guī)格100 mL）、丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，生產(chǎn)批號10A06011，規(guī)格2 mg）維持，必要時追加上述肌松藥。麻醉誘導(dǎo)后，患者取平臥位，術(shù)側(cè)上臂外展，將超聲探頭斜放在第2 肋，向下外側(cè)移動探頭至腋后線第6 肋水平，超聲下識別背闊肌和前鋸肌。A 組：注入1 mg/20 mL 氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥H20120100，生產(chǎn)批號13A01031，規(guī)格2 mL∶2 mg）復(fù)合0.25%羅哌卡因（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，批準(zhǔn)文號：H20140763，生產(chǎn)批號NBGW，規(guī)格10 mL∶100 mg）20 mL；B 組：注入1 mg/20 mL 嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022436，生產(chǎn)批號201014，規(guī)格1 mL∶10 mg）復(fù)合0.25%羅哌卡因20 mL；對照組：注射0.25% 羅哌卡因20 mL。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注（TCI）血漿靶控濃度為3～4 μg/mL，瑞芬太尼TCI 血漿靶控濃度為3.5～4.5 ng/mL，BIS 值維持在45～55。手術(shù)結(jié)束待患者自主呼吸恢復(fù)、意識清醒后拔除氣管導(dǎo)管。送返病房前接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。PCIA 配方：舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052664，生產(chǎn)批號2108162，規(guī)格5 mL∶5 mg）5 mg 溶入98 mL 生理鹽水。參數(shù)設(shè)置：無背景輸注，單次劑量2 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評價(jià)［7-8］：分別于術(shù)后6 h、12 h、24 h 評價(jià)。鎮(zhèn)痛效果采用Prince-Henry 疼痛評分量表進(jìn)行評價(jià)，0 分：咳嗽無疼痛；1 分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛；2 分：深呼吸疼痛，休息時不痛；3 分：休息時輕微疼痛；4 分：休息時劇烈疼痛。鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay 評分量表進(jìn)行評價(jià)，1 分：焦慮、躁動、煩躁；2 分：安靜、合作、有定向力；3 分：只對指令作出反應(yīng)；4 分：入睡但對刺激反應(yīng)敏感；5 分：入睡但對刺激反應(yīng)緩慢；6 分：入睡不能呼喚。②呼吸功能參數(shù)：采用肺功能儀測量用力肺活量（FVC）、第1 s 用力呼氣容積（FEV1）和FEV1/FVC。③血壓及心率：于術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h 測量并記錄患者舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）和心率（HR）。④統(tǒng)計(jì)24 h 內(nèi)PCIA 泵有效按壓次數(shù)（D1）、實(shí)際按壓次數(shù)（D2），計(jì)算D1/D2。⑤統(tǒng)計(jì)丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量、手術(shù)時間、出血量。⑥不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢及呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較

A 組術(shù)后6 h、12 h、24 h Prince-Henry 評分、Ramsay 評分明顯優(yōu)于B 組和對照組，B 組術(shù)后6 h、12 h、24 h Prince-Henry 評分、Ramsay 評分明優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組術(shù)后6 h、12 h、24 h Prince-Henry 評分、Ramsay 評分比較（n=60,,分）

表2 三組術(shù)后6 h、12 h、24 h Prince-Henry 評分、Ramsay 評分比較（n=60,,分）

注：1）與對照組比較，P＜0.05；2）與B 組比較，P＜0.05。

2.2 三組術(shù)后肺功能比較

三組術(shù)后12 h 及24 h FVC 和FEV1/FVC、術(shù)后12 h FEV1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后6 h FVC、FEV1、FEV1/FVC 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組術(shù)后6 h、12 h、24 h FVC、FEV1、FEV1/FVC 比較（n=60,,L）

表3 三組術(shù)后6 h、12 h、24 h FVC、FEV1、FEV1/FVC 比較（n=60,,L）

注：1）與對照組比較，P＜0.05；2）與B 組比較，P＜0.05。

2.3 三組術(shù)后血壓及心率比較

三組術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h DBP、SBP 及HR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4～6。

表4 三組術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h DBP 比較（n=60,,mmHg）

表4 三組術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h DBP 比較（n=60,,mmHg）

表5 三組術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h SBP 比較（n=60,,mmHg）

表5 三組術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h SBP 比較（n=60,,mmHg）

表6 三組術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h HR 比較（n=60,,次/min）

表6 三組術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h HR 比較（n=60,,次/min）

2.4 三組24 h 內(nèi)PCIA 泵有效按壓次數(shù)比較

A 組D2及D1/D2明顯優(yōu)于B 組和對照組，B組D2及D1/D2明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組D1比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 三組24 h 內(nèi)D1、D2及D1/D2比較（n=60,,次）

表7 三組24 h 內(nèi)D1、D2及D1/D2比較（n=60,,次）

2.5 三組手術(shù)室指標(biāo)比較

三組丙泊酚和瑞芬太尼用量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但舒芬太尼用量、手術(shù)時間和出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表8。

表8 三組手術(shù)室指標(biāo)比較（n=60,）

表8 三組手術(shù)室指標(biāo)比較（n=60,）

2.6 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A 組不良反應(yīng)總發(fā)生率為31.67%，B 組為33.33%，對照組為26.67%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.386,P=0.500）。見表9。

表9 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［n=60,n(%)］

3 討論

胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且也易誘發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對患者術(shù)后康復(fù)影響甚大［9］。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的效果，直接影響了術(shù)后患者肺功能的恢復(fù)，對患者預(yù)后影響極大。嗎啡作為阿片類藥物的代表，是應(yīng)用廣泛的中樞性鎮(zhèn)痛劑，但是，其經(jīng)腎進(jìn)行消除代謝，故而副作用較大［10］。因此，多種藥物聯(lián)用已目前臨床實(shí)踐的新趨勢，旨在通過不同藥物之間的協(xié)同作用達(dá)成既保證鎮(zhèn)痛效果又減少用藥量及不良反應(yīng)的目標(biāo)［11］。

本組分析結(jié)果顯示，氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因，其在Prince-Henry 疼痛評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分上顯著優(yōu)于嗎啡復(fù)合羅哌卡因和單純使用羅哌卡因；在肺功能恢復(fù)方面，其對肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、FEV1/FVC 的改善作用也較為顯著，在24 h 內(nèi)PCIA 泵按壓次數(shù)、丙泊酚和瑞芬太尼用量也有明顯優(yōu)勢，在DBP、SBP、HR、舒芬太尼用量、手術(shù)時間、出血量及不良反應(yīng)總發(fā)生率方面也并不明顯更差，充分說明了氫嗎啡酮用于超聲引導(dǎo)下SAPB 阻滯的有效性和安全性。氫嗎啡酮是一種半合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，可以替代嗎啡，在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、急慢性疼痛及癌性疼痛等方面應(yīng)用廣泛。FINKEL 等［12］研究證實(shí)，與水溶性較強(qiáng)的嗎啡不同，脂溶性是嗎啡535 倍的氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，是嗎啡的5～8 倍。而EL SHERIF 等［13］則證明，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，通過相應(yīng)鎮(zhèn)痛區(qū)域硬膜外注射氫嗎啡酮，與靜脈給藥相比，其用量減少50%左右。本組研究結(jié)果顯示，SAPB 阻滯后局部加入羅哌卡因，可以延長鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時間，甚至或可放大其作用。這一點(diǎn)與BAYTAR 等［14］的研究結(jié)果基本一致。KUMAR 等［15］則認(rèn)為，氫嗎啡酮起效快，主要代謝產(chǎn)物沒有活性，因此不良反應(yīng)更少。這主要是因?yàn)闅鋯岱韧闹苄詮?qiáng)于嗎啡之故，注入硬膜外腔后再分布擴(kuò)散至腦與機(jī)體的血液循環(huán)中，故而作用速度快［16-17］。但是，在本研究結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的差別，筆者認(rèn)為可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。BAERISWYL 等［18］的研究還發(fā)現(xiàn)，氫嗎啡酮還具有抑制內(nèi)臟痛的作用。對于胸腔鏡手術(shù)這類疼痛較劇烈且離臟腑較近的術(shù)式，氫嗎啡酮的這一優(yōu)點(diǎn)更彰顯了其應(yīng)用優(yōu)勢?？傮w而言，氫嗎啡酮與嗎啡在化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥代動力學(xué)方面具有一定相似性，而藥效明顯強(qiáng)于嗎啡，肺功能恢復(fù)方面亦更具優(yōu)勢，同時二者在血壓、心率及不良反應(yīng)方面方面沒有明顯差異，故而有效性和安全性是可靠的［19-20］。

綜上所述，氫嗎啡酮用于超聲引導(dǎo)下SAPB 阻滯，其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于嗎啡和羅哌卡因，患者肺功能改善明顯，不良反應(yīng)未明顯增加，安全性和有效性高，值得臨床予以推廣應(yīng)用。