◎文/北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 孔海臣 林劍浩

隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年人骨骼肌肉系統(tǒng)退行性病變，特別是骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也在不斷升高，其導(dǎo)致的疼痛和運(yùn)動(dòng)能力下降往往嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療重度骨關(guān)節(jié)炎的首選方法，其技術(shù)發(fā)展成熟、術(shù)后療效顯著，已經(jīng)被廣大醫(yī)生和患者所認(rèn)可和接受。但是，關(guān)節(jié)置換術(shù)后，并不是就可以一勞永逸。在此，我們就聊一聊骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換手術(shù)以及術(shù)后需要做什么。

什么是骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)的老年慢性退行性關(guān)節(jié)病變，通常發(fā)生于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱等部位，特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)性骨質(zhì)增生的癥狀。發(fā)病人群多為中老年人，女性多于男性，也稱為骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎或老年性關(guān)節(jié)炎等。

哪些人需要做關(guān)節(jié)置換手術(shù)

骨關(guān)節(jié)炎的治療遵循階梯治療原則，對(duì)于口服藥物無(wú)效的中重度骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)置換手術(shù)是行之有效的方法。關(guān)節(jié)置換手術(shù)的目的是解除疼痛、改善功能、糾正關(guān)節(jié)畸形，以獲得一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定、無(wú)痛、功能良好的關(guān)節(jié)。目前人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)是一項(xiàng)相當(dāng)成熟的治療方法，以膝關(guān)節(jié)為例，研究提示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的25 年生存率可達(dá)80%以上。

對(duì)于外科大夫而言，通常會(huì)考慮以下幾個(gè)問(wèn)題：該不該做手術(shù)？能不能做手術(shù)？做了手術(shù)能不能好？分別對(duì)應(yīng)著外科手術(shù)三要素：手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥。以人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，其主要適應(yīng)證是解除因嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎而引起的疼痛，無(wú)論其是否合并有明顯的畸形，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效或效果不顯著的病例。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證主要有：全身和局部關(guān)節(jié)的任何活動(dòng)性感染；膝關(guān)節(jié)已長(zhǎng)時(shí)間融合于功能位，沒(méi)有疼痛和畸形；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨缺損；全身情況差，合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，未獲有效治療。相對(duì)禁忌證包括年輕患者的單關(guān)節(jié)病變、術(shù)肢有明顯的動(dòng)脈硬化、術(shù)區(qū)有銀屑病等皮膚病性或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、術(shù)后活動(dòng)多、肥胖癥、手術(shù)耐受能力低下等。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥

盡管人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前是一項(xiàng)成熟的治療方法，但只要是手術(shù)就會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)置換手術(shù)受患者個(gè)體情況以及術(shù)后恢復(fù)影響，主要可能會(huì)發(fā)生以下幾種并發(fā)癥。因此，手術(shù)前患者及家屬應(yīng)做好充分思想準(zhǔn)備，也就是要不要做手術(shù)的問(wèn)題，缺乏對(duì)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的充分理解也會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果。

1.關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染：感染可以說(shuō)是外科大夫最為關(guān)注的術(shù)后并發(fā)癥，常引起關(guān)節(jié)的疼痛和功能不全，導(dǎo)致手術(shù)完全失敗的嚴(yán)重后果。在手術(shù)前，通常需要通過(guò)以下幾方面來(lái)降低術(shù)后感染發(fā)生率：①控制血糖，并且在手術(shù)前就要做好控制。通常設(shè)定的目標(biāo)為空腹血糖應(yīng)控制在小于8 毫摩爾每升，餐后血糖應(yīng)控制在小于12 毫摩爾每升。②處理好身體潛在部位的感染。例如，皮膚感染如甲溝炎、腳癬，尿路感染等。③對(duì)于一些合并其他系統(tǒng)疾病的患者，如使用免疫抑制劑、激素等藥物的患者，通常需要請(qǐng)?？漆t(yī)生協(xié)助調(diào)整用藥。④戒煙，因?yàn)槲鼰熞彩切g(shù)后感染的一個(gè)誘發(fā)因素。

2.深靜脈栓塞：下肢深靜脈栓塞和肺栓塞是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。大部分深靜脈血栓患者早期無(wú)自覺(jué)癥狀，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)小腿、踝部腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色改變，皮溫升高。肺栓塞典型癥狀是氣短、胸痛和咯血。除了圍手術(shù)期應(yīng)用藥物之外，還需要通過(guò)術(shù)后下肢屈伸鍛煉來(lái)促進(jìn)血液循環(huán)。

3.切口愈合不良與皮膚壞死：傷口愈合不良包括傷口邊緣壞死、傷口裂開(kāi)、血腫形成、竇道形成和皮膚壞死等。相關(guān)的危險(xiǎn)因素很多，如糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長(zhǎng)期服用激素或免疫抑制劑；肥胖患者皮下脂肪過(guò)多，膝關(guān)節(jié)暴露困難；營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙等也會(huì)減少局部血供，影響切口愈合。

4.假體周圍骨折：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后大部分骨折發(fā)生在術(shù)后平均3 年左右。摔倒等輕微外傷常常是骨折的誘因，而骨質(zhì)疏松則是引起術(shù)后假體周圍骨折的最危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的高齡女性患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后尤其需要小心避免摔倒。

術(shù)后康復(fù)鍛煉該怎么做

良好周密的術(shù)后康復(fù)鍛煉是取得全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵一環(huán)?？祻?fù)治療原則與目標(biāo)包括：預(yù)防長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥；改善術(shù)后關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，保證重建關(guān)節(jié)的良好功能；訓(xùn)練和加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍的肌群，達(dá)到重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的目的；訓(xùn)練平衡和步行能力；恢復(fù)日常生活自理能力；加強(qiáng)對(duì)置換關(guān)節(jié)的保護(hù)，延長(zhǎng)關(guān)節(jié)的使用壽命；使患者回歸家庭，并最終回歸社會(huì)。

術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)該從小強(qiáng)度開(kāi)始，隨著患者病情的恢復(fù)，逐漸過(guò)渡到中小強(qiáng)度，其判定標(biāo)準(zhǔn)以患者主觀感覺(jué)較輕松為宜。原則上術(shù)后當(dāng)天就應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。在手術(shù)結(jié)束回到病房后，患者即可通過(guò)墊高手術(shù)肢體，來(lái)防止下肢水腫加重，并可通過(guò)屈曲、外展、旋轉(zhuǎn)腳踝等踝泵運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)下肢肌肉收縮，加快血液向心回流，促進(jìn)腫脹消除，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。

出院后首要需要注意的是預(yù)防跌倒和外傷，術(shù)后6 周之內(nèi)下地活動(dòng)應(yīng)扶著習(xí)步架、穿防滑鞋、鋪防滑墊等。此外還需要注意預(yù)防關(guān)節(jié)脫位，因?yàn)橐话銇?lái)說(shuō)關(guān)節(jié)囊到術(shù)后6 周左右才會(huì)完全愈合，因此在此期間需要注意避免一些極端屈曲、外展或內(nèi)收的動(dòng)作?？祻?fù)鍛煉重點(diǎn)是減輕水腫，盡量恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善下肢力量，糾正步態(tài)，改善平衡障礙，增強(qiáng)患者獨(dú)立從事各種功能活動(dòng)能力。治療措施包括：①被動(dòng)屈伸膝；②主動(dòng)屈伸膝；③采用冰敷，抬高患肢等方式消腫；④上下臺(tái)階練習(xí)；⑤平衡/本體感覺(jué)訓(xùn)練；⑥步行訓(xùn)練；⑦日常生活活動(dòng)訓(xùn)練（如上廁所等)。在做到步態(tài)基本正常之后，康復(fù)鍛煉重點(diǎn)是最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，爭(zhēng)取做到可正常上下樓梯，肌力足夠滿足日常需要。

總體來(lái)說(shuō)，人工關(guān)節(jié)術(shù)后需要半年到一年的康復(fù)期，大概術(shù)后一年的時(shí)候，人工關(guān)節(jié)90%以上的功能都能得到恢復(fù)，在這一年要堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉，及時(shí)與醫(yī)生和康復(fù)師進(jìn)行溝通，根據(jù)關(guān)節(jié)腫脹疼痛的情況不斷調(diào)整鍛煉量。