蘇 萍,李 力△,王 路,李華翔

(1.中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科中心,重慶 400042;2.重慶市渝中區(qū)大坪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,重慶 400042)

1999年,國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》指出[1],加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革,積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),已成為一項(xiàng)緊迫的任務(wù),要求各級政府和有關(guān)部門要解放思想、更新觀念、抓住機(jī)遇、大膽探索、勇于實(shí)踐,促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康地向前發(fā)展。2003年中國醫(yī)院協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會成立,隨著社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,作為二級學(xué)術(shù)分會已不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需求,故于2007年中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會成立。黨的十八大以來,以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)持把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,樹立“大健康”理念,全面推進(jìn)健康中國建設(shè),在2016年印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出,全面貫徹“大健康”理念,以基層為重點(diǎn),改革創(chuàng)新為動力,預(yù)防為主,將健康融入所有政策,實(shí)現(xiàn)“共建共享、全民健康”[2]。2022年二十大報(bào)告指出,把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村地區(qū)和社區(qū),加強(qiáng)重大慢性疾病健康管理及重大疫情防控救治體系和應(yīng)急能力建設(shè),提高基層健康管理與防病治病能力。因此,本文將著眼“大健康”理念對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念與職能、現(xiàn)狀與發(fā)展進(jìn)行梳理和總結(jié),探討其在健康養(yǎng)老中的價值及未來規(guī)劃的發(fā)展方向,進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、工作效率和科學(xué)管理水平,以加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行業(yè)自律與管理,進(jìn)而更好地保護(hù)和增進(jìn)人民健康。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本概念和職能

1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體、全科醫(yī)師為骨干,合理使用社區(qū)醫(yī)療資源和適宜技術(shù),以老年人、慢性病患者、殘疾人、婦女、兒童、貧困居民等為服務(wù)對象,實(shí)行以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范疇、需求為導(dǎo)向,以解決主要社區(qū)醫(yī)療健康問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的,融預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、健康管理、計(jì)劃免疫等為一體的,有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)、個體化的基層衛(wèi)生服務(wù)。

1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能 2006年國家中醫(yī)藥管理局《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法的通知》指出[3],社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以轄區(qū)內(nèi)的常住居民、暫住居民及其他有關(guān)人員為服務(wù)對象,以提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)為主。根據(jù)文件要求有3個部分的職能。

1.2.1公共衛(wèi)生服務(wù) 按照國家規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有權(quán)對轄區(qū)居民進(jìn)行衛(wèi)生健康信息管理,結(jié)合實(shí)際情況開展健康教育、慢性病預(yù)防控制和精神衛(wèi)生服務(wù),負(fù)責(zé)傳染病、地方病、寄生蟲病的預(yù)防控制并實(shí)施預(yù)防接種,進(jìn)行婦女、兒童及老年保健,為婦女提供初次生育和二孩、三孩的生殖健康技術(shù)指導(dǎo),提供殘疾康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練,協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件,并完成政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。

1.2.2基本醫(yī)療服務(wù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具備一般常見病、多發(fā)病及慢性病的診治技能,為社區(qū)提供現(xiàn)場應(yīng)急救護(hù),必要時向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診服務(wù),對回轉(zhuǎn)的患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù),為不同需求人群提供家庭醫(yī)療服務(wù)：家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等,以及政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的其他適宜醫(yī)療服務(wù)。

1.2.3中醫(yī)藥服務(wù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢,提供與公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的中醫(yī)藥服務(wù)。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀及其在健康養(yǎng)老中的價值

2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀 以“重慶市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”為例,中心2019年開設(shè)有全科、內(nèi)外科、婦科、康復(fù)科、中醫(yī)科、骨科等臨床科室,并配套有超聲科、放射科、檢驗(yàn)科等輔助診療科室,住院床位26張,除提供基本醫(yī)療服務(wù)外,按照國家規(guī)定對轄區(qū)內(nèi)婦女提供正確的生育健康指導(dǎo),殘疾人、老年人康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練,為兒童提供免費(fèi)、自費(fèi)預(yù)防接種,成年人自費(fèi)預(yù)防接種等公共衛(wèi)生服務(wù)。隨著2019年末新型冠狀(新冠)病毒感染的發(fā)生,中心將較多的人力和物力資源投入到感染防控當(dāng)中,在保障兒童及成人免費(fèi)、自費(fèi)預(yù)防接種的同時,還為3歲以上兒童及成人提供免費(fèi)新冠疫苗接種工作。見表1。

表1 2019-2021年重慶市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接種情況劑次

2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在居民健康養(yǎng)老中的價值 全國第7次人口普查結(jié)果顯示[4],2020年我國60歲及以上人口占18.70%,約2.64億,其中65歲及以上人口約1.91億,與2010年全國第6次人口普查相比,60歲及65歲以上人口比重上升均超過4.00%。這一數(shù)據(jù)顯示我國老年人口規(guī)模龐大,老齡化進(jìn)程明顯加快,隨之而來的諸多健康問題,比如失能、失智、慢性病、心理健康等不僅嚴(yán)重影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量,還給我國醫(yī)療健康體系帶來了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。對于大多數(shù)老年人而言,更加希望在有溫度且熟悉的社區(qū)環(huán)境中養(yǎng)老,不僅體驗(yàn)感更佳,相對費(fèi)用還更低,因此,大多數(shù)經(jīng)歷人口老齡化的國家將居家養(yǎng)老作為發(fā)展的重點(diǎn)。德國是全球最先進(jìn)入老齡化的國家,以實(shí)行家庭養(yǎng)老為主體,鼓勵老年人居家養(yǎng)老,并制定了針對高齡老人、失能老人的長期照護(hù)保險,保障在較低的費(fèi)用支出情況下實(shí)現(xiàn)老有所依,這一系列完善的養(yǎng)老體系使居家養(yǎng)老得以長期運(yùn)行[5-6]。調(diào)查顯示美國以全包式養(yǎng)老計(jì)劃為主,該模式有助于提高老年人生存質(zhì)量,增加基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用率,降低老年患者住院率,不僅能縮減國家經(jīng)費(fèi)支出,還可緩解家庭醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)壓力[7-8]。

多年來,隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加劇,對老齡化規(guī)律認(rèn)識不斷加深,我國老年人口數(shù)字龐大,老年人需求多樣化,醫(yī)療體系尚在不斷完善與發(fā)展中,因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是基于此現(xiàn)狀而產(chǎn)生的新模式[9]。自“十三五”時期我國便明確了居家養(yǎng)老在整個體系中的核心地位和價值,以省級為單位陸續(xù)制定了各地居家養(yǎng)老服務(wù)條例,并將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”引入到養(yǎng)老服務(wù)體系中[10]。目前,我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要有4種：原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)、原有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相結(jié)合、社區(qū)居家養(yǎng)老結(jié)合[11],在此基礎(chǔ)上,增設(shè)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程問診及處置模式。其中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相結(jié)合的模式不僅打破了醫(yī)養(yǎng)分家的局面,還可將醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化整合,助力基層首診與上下聯(lián)動,有利于推動分級診療制度的發(fā)展。互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程問診處置模式是屬于智慧養(yǎng)老的一種,智慧養(yǎng)老的核心是利用云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)的信息技術(shù)提供遠(yuǎn)程服務(wù),讓老年人足不出戶便能享受便捷、高效、智能化的一站式養(yǎng)老服務(wù)[12-13],目前我國智慧養(yǎng)老還處于探索階段。見表2。

表2 重慶市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診情況

總體來看,近幾年該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診接診的60歲及以上老年患者均超過50%,其中以65歲及以上年齡段為主,說明該中心的患者人口結(jié)構(gòu)以高齡老年人為主體,這與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照國家規(guī)定每年為65歲及以上老年人提供免費(fèi)健康體檢相關(guān)。有研究報(bào)道,目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率并不高,居民將初級社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為首次診療的意愿還有待提高[14],特別是兒童、青少年、中年群體,說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在大量資源可調(diào)動。長期以來,國家重點(diǎn)發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù),通過老年人健康管理、老年人免費(fèi)健康體檢及家庭醫(yī)生簽約、預(yù)約轉(zhuǎn)診等措施落實(shí)轄區(qū)內(nèi)老年居民的健康管理。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約[15]對提高醫(yī)療服務(wù)效率和老年人健康水平,降低醫(yī)療診治費(fèi)用,促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置具有重要作用,是應(yīng)對人口老齡化趨勢下老年人健康問題的關(guān)鍵舉措[16]。結(jié)合該衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)際情況,中心設(shè)有康復(fù)科可接收轄區(qū)內(nèi)上級醫(yī)院出院且處于康復(fù)療養(yǎng)階段的患者,為其提供便捷的康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練,另外,中心設(shè)有骨傷相關(guān)疾病的特色中醫(yī)骨科,通過中醫(yī)包藥等保守治療方式可有效降低致畸率、致殘率,減少疼痛體驗(yàn)感,為中老年居民健康生活和出行提供保障。因此,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抓住家庭醫(yī)生簽約的契機(jī),進(jìn)一步擴(kuò)大患者人口結(jié)構(gòu),除提供基本醫(yī)療服務(wù)外,增設(shè)健康養(yǎng)老服務(wù),讓老年人在近距離且熟悉的家門口獲得高效的貼心的康養(yǎng)服務(wù),這一舉措不僅能積極應(yīng)對人口老齡化帶來的養(yǎng)老問題,還可推動“社區(qū)首診、上下聯(lián)動”的分級診療制度的發(fā)展,無論是從微觀視角下提高老年人健康養(yǎng)老還是宏觀角度對醫(yī)療制度不斷完善都有著積極作用?！敖】抵袊?030”和“黨的二十大”對愛老、敬老和保障老年人身體、心理健康,提高其生活質(zhì)量提出了新的要求,也更加明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展與規(guī)劃

目前,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處在不斷創(chuàng)建與發(fā)展階段,對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)當(dāng)提高認(rèn)識,防控人力資源需要提高專業(yè)能力,加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí),隨時有應(yīng)急意識才能充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用。2020年初以來,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過反復(fù)的磨礪,專業(yè)防護(hù)知識的培訓(xùn),管理制度的完善與提升,并在不斷調(diào)整的新冠病毒感染防控方案的指導(dǎo)下逐一落實(shí)及時優(yōu)化,在一次次“真槍實(shí)彈”的大考中夯實(shí)基礎(chǔ)并改進(jìn)創(chuàng)新,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)展現(xiàn)了強(qiáng)大的生命力,是社區(qū)居民健康的“守門人”,是突發(fā)公共衛(wèi)生防控的“哨點(diǎn)”。2023年1月8日起我國實(shí)行新冠病毒感染“乙類乙管”,這標(biāo)志著我國疫情防控進(jìn)入到新的階段,并將防治重點(diǎn)做了調(diào)整,從“防感染”轉(zhuǎn)向“保健康、防重癥”,這意味著對醫(yī)療體系提出了新的要求,要求筑牢鞏固基層保健康防線,防止醫(yī)療擠兌,堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早轉(zhuǎn)診”,預(yù)防和控制新冠病毒感染重癥的發(fā)生。在未來的時間里,未知的突發(fā)公共衛(wèi)生事件仍有可能隨時發(fā)生,因此,以保障人民群眾生命安全和身體健康為出發(fā)點(diǎn),建立更加完善的公共衛(wèi)生預(yù)防體系迫在眉睫。

隨著人民群眾醫(yī)療保障服務(wù)的提升,夯實(shí)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ),為切實(shí)緩解長期以來老百姓“看病難、看病貴”的難題是社區(qū)謀發(fā)展的重中之重。2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出,以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系。國家重點(diǎn)發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù),不斷完善“社區(qū)-急救-醫(yī)院”連貫的綜合管理體系,更新服務(wù)理念完善雙向轉(zhuǎn)診[17],但在面對急診、危診、慢性病管理等問題時基層社區(qū)服務(wù)意識尚需加強(qiáng)。文獻(xiàn)[18]報(bào)道,建立以120急救為主,基層為輔的多層次急救新模式。基層醫(yī)生從社區(qū)醫(yī)院出發(fā)最先抵達(dá)急救現(xiàn)場,并實(shí)施如心肺復(fù)蘇、氣管插管等搶救,再與到達(dá)現(xiàn)場的專業(yè)救護(hù)人員進(jìn)行銜接,將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到就近的綜合醫(yī)院進(jìn)行救治,以贏得有效急救時間。渝中區(qū)大坪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬市級急救中心下級醫(yī)院,且具備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資質(zhì),中心具備一定資質(zhì)的醫(yī)師可參加各級急救知識與實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn),提高急救技能,遇疑難急診時可與市急救中心對接,對降低致死、致殘率,減輕社會醫(yī)療負(fù)擔(dān),保障民眾生命健康有著重大意義。多年來,隨著我國公共衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展,兒童衛(wèi)生服務(wù)工作取得了一些進(jìn)展[19],本中心按照國家規(guī)定為兒童提供計(jì)劃免疫、兒童保健等服務(wù),可在此基礎(chǔ)上積極向上級各醫(yī)院靠攏形成?？坡?lián)盟,學(xué)習(xí)兒科專業(yè)技能,并通過健康大講堂、問卷調(diào)查等形式關(guān)注兒童身體、心理健康,提高患兒就診意愿,提升兒童社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體驗(yàn)感,從尊重和尊嚴(yán)、有效溝通和情感支持等多維度、全方位體現(xiàn)以人為本的衛(wèi)生服務(wù)理念[20-21]。此外,中心開設(shè)有全科診室,在此基礎(chǔ)上可通過實(shí)施常見病、慢性病長期管理增加特色服務(wù),比如：對于高血壓、糖尿病等常見慢性疾病,通過日常血壓、血糖監(jiān)測,健康知識講座,健康相關(guān)疾病預(yù)防,緊急情況處理等智慧養(yǎng)老的方式改善老年人健康狀況和生活質(zhì)量[22],形成特色?？?吸引更多的社區(qū)居民將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診單位以實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū),大病才上醫(yī)院”的目標(biāo),推動“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動”的分級診療制度的發(fā)展[23-24]。

4 小 結(jié)

綜上所述,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以居民生命安全和身體健康為首要任務(wù),是其基本職能的體現(xiàn),提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生水平和基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。人力資源是第一資源,吸引人才且留住人才,在提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的同時,抓住家庭醫(yī)生簽約的契機(jī),落實(shí)基層首診,加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,打造社區(qū)-急救(慢性病)-醫(yī)院雙向聯(lián)動的綜合服務(wù)體系是激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的強(qiáng)大動力。未來希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在地理范疇上所帶來的近距離便捷性和我國基本醫(yī)保報(bào)銷制度所帶來的經(jīng)濟(jì)性能實(shí)現(xiàn)老百姓“在家門口看得起病、看得好病”的夙愿。