王紅彥,李軍文,胡才玉,唐于力

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 成都 610075;2.成都市第一人民醫(yī)院護(hù)理部, 四川 成都 610041;3.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,四川 成都 610083)

腦卒中又稱為中風(fēng)和腦血管意外,是指因腦部血管突然破裂或腦部血管阻塞從而導(dǎo)致血液不能流入大腦進(jìn)而引起腦組織損傷的一組腦血管疾病[1]。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示,全球每年腦卒中新發(fā)病例數(shù)約為1 220萬;死于腦卒中的人數(shù)約655萬,成為全球第二大死亡原因[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)步,以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合的舒適護(hù)理逐漸用于腦卒中患者的護(hù)理中,并取得了良好的效果。舒適護(hù)理是一種以患者為中心,使患者在生理、心理及社會各方面處于最佳狀態(tài)從而提高患者治療配合度進(jìn)而促進(jìn)健康的一種護(hù)理模式[4]。近年來,越來越多的研究證實(shí),對腦卒中患者實(shí)施舒適護(hù)理可促進(jìn)疾病的恢復(fù)、提高患者滿意度。但這些研究的樣本量均較小,且目前國內(nèi)外尚缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評價。因此,本研究通過系統(tǒng)評價探究了舒適護(hù)理對腦卒中患者的應(yīng)用效果,旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員對腦卒中患者的護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 將中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Cochrane Library、Web of Science等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中有關(guān)舒適護(hù)理對腦卒中患者應(yīng)用效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)作為研究對象

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象：腦卒中患者;(2)干預(yù)措施：觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施舒適護(hù)理,對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理;(3)結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為日常生活能力、運(yùn)動能力、抑郁和焦慮評分,次要指標(biāo)為護(hù)理滿意度;(4)研究設(shè)計：公開發(fā)表的RCT;(5)語種限定為中、英文。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不詳或無法提取;(2)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)相同的文獻(xiàn);(3)干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)完全不符的文獻(xiàn);(4)無法獲取原文的文獻(xiàn)。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Cochrane Library、Web of Science等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中有關(guān)舒適護(hù)理對腦卒中患者應(yīng)用效果的RCT,檢索時間從建庫至2022年12月。英文檢索詞包括stroke、cerebrovascular accident*、CVA、brain vascular accident*、cerebrovascular apoplexy、brain hemorrhage、brain ischemia、intracranial embolism、cerebral hemorrhage、Patient Comfort、Comfort,Patient、Comfort Care、Care,Comfort、Randomized Controlled Trail、Controlled、Clinical、Randomized、Placebo、RCT等。中文檢索詞包括腦卒中、中風(fēng)、腦栓塞、腦梗死、腦血管意外、腦缺血、舒適護(hù)理、患者舒適度、患者舒適度、隨機(jī)對照試驗(yàn)、隨機(jī)等。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,然后互換核對;若遇分歧則與第3名研究者進(jìn)行討論后協(xié)商裁定。文獻(xiàn)一旦確定對納入文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵資料的提取,包括第一作者姓名、發(fā)表年份、觀察組和對照組例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊偏倚風(fēng)險評估工具評價納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險,包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對象與實(shí)施者盲法、結(jié)果評估者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚等。每項(xiàng)均分為“不清楚”“低風(fēng)險”和“高風(fēng)險”[5]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析,計數(shù)資料采用優(yōu)勢比(OR),計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD),計算95%可信區(qū)間(95%CI)。各納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)采用CochraneQ檢驗(yàn),計算I2值。若研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%,P≥0.10),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析;若存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2>50%,P<0.10)則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,并分析其異質(zhì)性。并對同一資料分別采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,從而判斷研究結(jié)果的穩(wěn)定性,若采用2種模型后結(jié)果未發(fā)生大的變化說明敏感性低,即結(jié)果較為穩(wěn)定[6]。同一結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)量大于或等于10篇時采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共獲得相關(guān)文獻(xiàn)714篇,經(jīng)剔重、初篩及閱讀全文復(fù)篩后最終納入文獻(xiàn)15篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2納入文獻(xiàn)基本特征 納入的15篇[7-21]文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn),共1 437例研究對象,其中觀察組720例,對照組717例。納入研究基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3納入研究質(zhì)量評價 15項(xiàng)納入研究均為RCT;僅6項(xiàng)研究說明了隨機(jī)方法[7,12,15,17-19],其中4項(xiàng)研究為隨機(jī)數(shù)字表法[7,16-18],2項(xiàng)研究為計算機(jī)隨機(jī)法[12,15],評價為“低風(fēng)險”,其余8項(xiàng)研究僅提及隨機(jī)但未描述具體方法,評價為“不清楚”,1項(xiàng)研究為假隨機(jī)[9],評價為“高風(fēng)險”;15項(xiàng)納入研究均未提及分配隱藏,評價為“不清楚”;其作者認(rèn)為很難對患者和護(hù)士實(shí)施盲法,均評價為“高風(fēng)險”;15項(xiàng)納入研究均未提及對結(jié)局評價者實(shí)施盲法,評價為“不清楚”;15項(xiàng)納入研究結(jié)果數(shù)據(jù)均完整,故均評價為“低風(fēng)險”;其作者認(rèn)為很難判斷是否存在選擇性結(jié)果報告及其他偏倚,故均評價為“不清楚”。見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險圖

2.4meta分析結(jié)果 (1)日常生活能力：15篇文獻(xiàn)中報道了舒適護(hù)理對腦卒中患者日常生活能力影響的文獻(xiàn)9篇[7,9,15-21]。由于有3項(xiàng)研究[7,15,18]采用了MBI進(jìn)行評價,6項(xiàng)研究[9,16-17,19-21]采用了BI進(jìn)行評價,根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)不同設(shè)立亞組分析后各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0,P=0.360 00),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。觀察組患者日常生活能力明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=1.47,95%CI：1.04～1.89,P<0.000 01 )。(2)運(yùn)動能力：15篇文獻(xiàn)中報道了舒適護(hù)理對腦卒中患者運(yùn)動能力影響的文獻(xiàn)4篇[7,12,16,18]。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=97%,P<0.000 01),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。觀察組患者運(yùn)動能力明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=2.71,95%CI：0.97～4.45,P<0.000 01)。(3)抑郁情緒：15篇文獻(xiàn)中報道了舒適護(hù)理對腦卒中患者抑郁情緒影響的文獻(xiàn)5篇[11,14,16,18,21]。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=63%,P=0.030 00),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。觀察組患者SDS評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.41,95%CI：-1.77～-1.04,P<0.000 01)。(4)焦慮情緒：15篇文獻(xiàn)中報道了舒適護(hù)理對腦卒中患者焦慮情緒影響的文獻(xiàn)6篇[8,10,13,15,20-21]。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=71%,P=0.004 00),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。觀察組患者SAS評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.91,95%CI：-1.22～-0.61,P<0.000 01)。(5)護(hù)理滿意度：15篇文獻(xiàn)中報道了舒適護(hù)理對腦卒中患者護(hù)理滿意度影響的文獻(xiàn)8篇[7-11,16,20-21]。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0,P<0.000 01),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=6.66,95%CI：3.39～11.10,P<0.000 01)。見表2。

表2 2組結(jié)局指標(biāo)比較

2.5敏感性分析 抑郁情緒的敏感性分析發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)研究[16]對I2、P的影響較大,剔除該研究后I2=43%,P=0.150 00;焦慮情緒的敏感性分析發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)研究[13]對I2、P的影響較大,剔除該研究后I2=16%,P=0.310 00)。該項(xiàng)研究并未改變總體結(jié)果趨勢。其余結(jié)局指標(biāo)的meta分析結(jié)果未發(fā)生差異性改變,且改變效應(yīng)模型,結(jié)果基本一致。說明納入研究總體上敏感性較好,研究結(jié)果較可靠。

3 討 論

腦卒中是世界第二大致死原因和中國首位致死原因,同時,也是造成殘疾的主要原因[22]。腦卒中患者往往存在不同程度的功能障礙,如日常生活活動障礙、運(yùn)動功能障礙、吞咽功能障礙、心理障礙等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[23]。舒適護(hù)理干預(yù)模式是蕭豐富先生于1998年提出的一種基于人性化理念發(fā)展起來的新型護(hù)理模式,其目的是使患者在生理、心理、社會方面同時達(dá)到最大限度的愉悅狀態(tài)或盡量降低其不愉悅程度,以促進(jìn)身心健康及疾病康復(fù)[24-25]。本研究納入文獻(xiàn)的舒適護(hù)理共同點(diǎn)為均成立了舒適護(hù)理小組,并進(jìn)行了培訓(xùn),培訓(xùn)后根據(jù)患者病情需要及病情嚴(yán)重程度對患者進(jìn)行特異化、具體化心理護(hù)理、身體護(hù)理、口腔護(hù)理、健康指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、管道護(hù)理等護(hù)理,從而降低患者的不舒適感,提高患者的生活質(zhì)量。

在本研究結(jié)局指標(biāo)的meta分析中,日常生活活動能力及護(hù)理滿意度各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%,P≥0.10);運(yùn)動能力、焦慮、抑郁這3個結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較高,可能原因：(1)各研究納入的腦卒中患者病情嚴(yán)重程度不一;(2)各研究間由于所在醫(yī)院及具體的干預(yù)措施實(shí)施的護(hù)士不同,對患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時采取的方式及途徑不同;(3)患者對康復(fù)鍛煉的接受程度不同;(4)方法學(xué)質(zhì)量差別;(5)舒適護(hù)理干預(yù)進(jìn)行的療程不同。

本研究采用meta分析評價了腦卒中患者應(yīng)用舒適護(hù)理干預(yù)的效果,納入的9項(xiàng)研究表明,舒適護(hù)理干預(yù)在提高腦卒中患者日常生活能力、增強(qiáng)運(yùn)動能力方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法,與周榮佼等[24]研究結(jié)果一致。提示護(hù)士在臨床工作中應(yīng)注重評估患者的日常生活能力及運(yùn)動能力,若存在日常生活能力及運(yùn)動能力降低的情況可在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練,如穿衣、如廁、進(jìn)食訓(xùn)練等;同時,根據(jù)患者個體差異循序漸進(jìn)地采取肢體運(yùn)動訓(xùn)練方案,如協(xié)助患者拉伸上肢、屈曲下肢等,進(jìn)而提高患者的日常生活能力及運(yùn)動能力。本研究結(jié)果顯示,舒適護(hù)理干預(yù)在減輕腦卒中患者焦慮、抑郁情緒方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法,與梁忠華[18]研究結(jié)果一致?？赡芘c舒適護(hù)理可通過對患者心理活動的有效觀察及分析,明確心理問題的誘因,從而減輕腦卒中患者焦慮、抑郁等不良情緒有關(guān)。提示護(hù)士在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)與患者的交談并為患者講述成功案例以樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,以及叮囑患者的家屬給予患者關(guān)心和支持,以改善患者情緒狀態(tài),提高治療依從性,改善病情狀況。本研究納入的8項(xiàng)研究表明,舒適護(hù)理干預(yù)可提高腦卒中患者的護(hù)理滿意度,可能與通過舒適護(hù)理可降低不良事件發(fā)生率、消除或減輕患者對病室環(huán)境的陌生感,使自身處于舒適狀態(tài),在接受治療或護(hù)理時更加配合、依從性更高有關(guān)。提示要將舒適護(hù)理模式融入腦卒中患者的日常護(hù)理工作中,形成工作常態(tài),防患于未然,降低護(hù)理風(fēng)險,保證患者安全,讓患者感受到源于醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)愛,也最大限度地體現(xiàn)護(hù)士價值。

本研究仍存在一定的局限性：(1)納入研究均來自公開發(fā)表的文獻(xiàn),未納入灰色文獻(xiàn),且均為中文文獻(xiàn),可能有潛在的發(fā)表偏倚;(2)納入研究多數(shù)未提及具體的隨機(jī)分組方法、分配隱藏和盲法,質(zhì)量偏低;(3)納入研究的樣本特征,如腦卒中的分類、患者的個體體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病及舒適護(hù)理干預(yù)的療程及具體的干預(yù)措施由于研究所在醫(yī)院的不同而存在差異,這也是某些結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較大的原因所在。

總之,舒適護(hù)理用于腦卒中患者的臨床療效確切,但此結(jié)論亟需更多的多中心、大樣本、高質(zhì)量、規(guī)范實(shí)施的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。