劉文村,劉觸靈

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院放射科,重慶400050)

粘連性束帶腹內(nèi)疝是指腹膜感染或腹盆腔部手術(shù)及外傷可導(dǎo)致內(nèi)臟器官之間或腸與腹膜之間形成纖維組織粘連或線性粘連結(jié)構(gòu)帶,繼而可以形成類似于疝孔的裂隙或腔隙壓增加時,蠕動的腸管從原來的位置進(jìn)展到腔內(nèi)異常間隙而導(dǎo)致的繼發(fā)性腹內(nèi)疝,無特定的解剖位置及疝囊為其特點(diǎn)[1]。該病起病急,臨床癥狀重,疝入的腸管容易發(fā)生較窄,是較為兇險的急腹癥之一,其發(fā)病率較低,臨床表現(xiàn)及實驗室檢查缺乏特異性[2],本研究分析15例經(jīng)手術(shù)證實粘連性腹內(nèi)疝的多層螺旋 CT(MSCT)特征,為粘連性腹內(nèi)疝的早期診斷和治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2023年1月本院經(jīng)手術(shù)證實的粘連性腹內(nèi)疝患者15例作為研究對象,其中女6例,男9例;年齡32～73歲,平均(52.46±15.28)歲。

1.2方法 臨床以腹痛及腸梗阻癥狀均行MSCT掃描,其中2例患者行MSCT平掃加增強(qiáng)掃描。13例患者從發(fā)病到手術(shù)時間間隔小于24 h,1例間隔約35 h,1例間隔約78 h。采用飛利浦64層螺旋CT行常規(guī)軸位掃描及多平面重建(MPR),掃描參數(shù)為120～140 kV,150～250 mAs,螺距為1.0～1.5,矩陣512×512,重組層厚2 mm,窗位40～50 HU,窗寬200～400 HU。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 無明顯誘因突發(fā)陣發(fā)性、持續(xù)性腹痛并加重15例(100.0%),彎腰屈膝腹痛稍緩解8例(53.3%),腹脹、惡心、嘔吐15例(100.0%) 、腹脹、停止排氣排便9例(60.0%)腹盆腔手術(shù)史5例(33.3%) 、腹部壓痛15例(100.0%),均無反跳痛。腸鳴音亢進(jìn)9例(60.0%),4例(26.6%)減弱,2例(13.3%)未見明顯異常。15例患者入院均完善首次血常規(guī)檢查,11例(73.3%)患者白細(xì)胞計數(shù)超出正常范圍,白細(xì)胞計數(shù)結(jié)果：10.29×109/L～13.73×109/L,術(shù)前血常規(guī)復(fù)查4例,其中3例術(shù)前首次實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)正常,術(shù)前第2次復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)超出正常范圍分別為12.5×109/L、11.3×109/L,1例二次復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)仍在正常范圍內(nèi)(8.08×109/L)。

2.2手術(shù)結(jié)果 術(shù)前CT診斷腸粘連束帶內(nèi)疝4例,術(shù)前診斷符合率26.6%。疝口粘連帶：盲腸腸脂垂與乙狀結(jié)腸腸脂垂互相粘連并乙狀結(jié)腸腸脂垂基底部結(jié)腸漿膜層撕裂1例,大網(wǎng)膜、回腸之間粘連3例,大網(wǎng)膜與腸系膜根部粘連2例,橫結(jié)腸韌帶與小腸粘連3例、小腸腸壁與腸系膜粘連4例,子宮后壁與直腸腸壁粘連1例,子宮前壁與壁腹膜粘連1例。腸管缺血壞死6例,其中2例伴腸扭轉(zhuǎn),壞死腸壁呈紫黑色,溫鹽水紗布包裹后觀察腸管血運(yùn)無明顯恢復(fù)。15例內(nèi)疝患者內(nèi)容物均為小腸,疝入的小腸從15～110 cm不等。腹腔積液11例,50～1 000 mL不等,其中6例小腸壞死為血性積液,其余5例均為淡黃色積液。所有病例均行粘連松解術(shù),小腸絞窄壞死行部分小腸切除。

2.3MSCT表現(xiàn) 閉袢性腸梗阻15例,疝口粘連帶11例,脂肪切跡征12例,2個腸管過渡區(qū)11例,中央脂肪征9例,纜繩征11例,腸系膜云霧樣滲出8例,腸壁水腫增厚10例,平掃腸壁密度增高6例(圖1～3)。血性積液CT值20～27 HU,淡黃色積液CT值14～18 HU。

注：A為斜軸位,2個腸管過渡區(qū)(弧形箭頭所示),過渡區(qū)的腸管由于粘連帶的壓迫可見脂肪切跡征(白箭頭所示)和中央脂肪征(黑箭頭所示);B為矢狀位,盆腔腸壁與子宮前后壁間見細(xì)小粘連束帶影(白箭頭所示),子宮后方異常疝入擴(kuò)張的腸管(黑箭頭所示);C為橫斷位,異位擴(kuò)張小腸袢聚集成團(tuán)伴相應(yīng)系膜結(jié)構(gòu)紊亂(白箭頭所示),系膜血管向束帶處移位聚集、牽拉呈“纜繩征”(黑箭頭所示)。

注：A為軸位,前腹壁與子宮前壁間見粗大粘連束帶影(白箭頭所示),局部鄰近腹膜增厚粘連和中央脂肪征(黑箭頭所示);B為矢狀位,盆腔腸壁與子宮前后壁間見粗大粘連束帶影(白箭頭所示),異位擴(kuò)張小腸袢聚集成團(tuán)伴相應(yīng)系膜結(jié)構(gòu)紊亂(黑箭頭所示),膀胱輕度受壓;C為斜冠狀位,2個腸管過渡區(qū)(弧形箭頭所示),過渡區(qū)的腸管由于粘連帶的壓迫可見脂肪切跡征(白箭頭所示)和中央脂肪征(黑箭頭所示)。

注：A為軸位,異位擴(kuò)張小腸袢聚集成團(tuán)伴相應(yīng)系膜云絮樣滲出、牽拉呈纜繩征,腸壁水腫增厚密度增高,提升腸壁出血(白箭頭所示),右側(cè)盆腔血性積液(黑箭頭所示);B為斜冠狀位,異位擴(kuò)張小腸袢聚集成團(tuán),腸壁水腫增厚密度增高伴相應(yīng)系膜云絮樣滲出(白箭頭所示)。

3 討 論

3.1粘連性束帶腹內(nèi)疝的病因及臨床表現(xiàn) 近年來,隨著肝膽及胃腸、子宮等外科手術(shù)的增加,手術(shù)引起腹內(nèi)疝的發(fā)病率有明顯增加的趨勢,腹腔感染導(dǎo)致的炎癥繼而形成纖維組織粘連帶是本病的病理學(xué)基礎(chǔ),腹腔手術(shù)和感染是粘連性腹內(nèi)疝的獨(dú)立危險因素[3],本組15例患者中腹腔手術(shù)史和感染史占比66%(10/15) ,與文獻(xiàn)[4]報道一致。6例患者發(fā)病前有飽餐史,其中2例有飽餐后運(yùn)動史,提示腹內(nèi)壓升高或體位改變可能是粘連性束帶腹內(nèi)疝的誘因。粘連性束帶腹內(nèi)疝缺乏特異性臨床表現(xiàn),主要癥狀表現(xiàn)為慢性間歇性腹痛或急性絞痛、臍周痛,其他癥狀包括腹脹、惡心、嘔吐和停止排便等腸梗阻征象。葛昌權(quán)等[5]認(rèn)為與粘連性腸梗阻無統(tǒng)計學(xué)差異,癥狀嚴(yán)重程度與持續(xù)時間、腸管有無嵌頓和壞死有關(guān),部分患者改變體位可以緩解癥狀,臨床上很難準(zhǔn)確診斷。本組病例均出現(xiàn)不同程度腹痛,均以急腹癥就診,11例術(shù)前誤診為粘連性腸梗阻,保守治療后腹痛無緩解反而進(jìn)行性加重,術(shù)后證實為粘連性束帶腹內(nèi)疝。入院時間距腹部手術(shù)時間2～72 h,間隔24 h以上均為2名老年男性,可能與老年男性疼痛耐受度較高有關(guān)。

3.2粘連性束帶腹內(nèi)疝的MSCT特征 MSCT具有掃描速度快、更有利于觀察多平面重建(MPR)提供的一些更細(xì)微的征象,已成為臨床中急腹癥的首選檢查方式[6]。粘連性束帶疝通常無疝囊,為假疝?？偨Y(jié)相關(guān)文獻(xiàn)[7-10]并結(jié)合本研究,粘連性束帶腹內(nèi)疝的重要MSCT特征有以下4點(diǎn)：(1)閉袢性腸梗阻。異常擴(kuò)張脫出的團(tuán)簇樣、囊袋樣腸管是其重要特征,占位效應(yīng)相對較輕,由于疝入腸袢疝蠕動力減弱,內(nèi)容物排空受阻,管腔常繼發(fā)擴(kuò)張積液,疝口狹窄固定致脫出的腸管位置相對穩(wěn)定是其又一特征。本組5例術(shù)前復(fù)查MSCT,異常擴(kuò)張脫出的團(tuán)簇樣、囊袋樣腸管的位置、范圍、形態(tài)較入院MSCT檢查表現(xiàn)相仿。(2)疝口。粘連帶是疝口的主要解剖結(jié)構(gòu)也是粘連性腹內(nèi)疝的直接原因,其通常由腸系膜之間、系膜與網(wǎng)膜之間或臟器與系膜之間粘連的線性纖維組織構(gòu)成,可混雜脂肪成份,是診斷粘連性腹內(nèi)疝的直接征象。在MSCT薄層MPR圖像上常表現(xiàn)為線條樣致密影,當(dāng)其脂肪成份占優(yōu)時,常難以顯示。由于腸腔外粘連帶壓迫疝口處脂肪向腸腔凹陷,稱為脂肪切跡征,雖然在MSCT上不能識別出由大量脂肪組成的粘連帶,識別脂肪切跡提示腔外帶壓迫腸管可以提高放射科醫(yī)生診斷粘連引起的腹內(nèi)疝的準(zhǔn)確率。由于疝口的壓迫,疝入的腸管系膜向疝口糾集呈纜繩征,是尋找疝口又一較為直觀的間接征象。(3)2個腸管過渡區(qū)。即疝口處有2個對稱的腸道擴(kuò)張和狹窄過渡的部位,2個狹窄的部位都表明有腔外粘連帶壓迫了疝入腸管的2個點(diǎn),即入口和出口,這2個點(diǎn)之間的連線間接地表明了疝口的位置,過渡區(qū)的腸管由于粘連帶的壓迫呈鳥嘴樣、線條樣改變。(4)中央脂肪征,粘連區(qū)的腸管相對位置可能不會改變,腸系膜脂肪總是在被壓縮腸管入口和出口的中心。

粘連性腹內(nèi)疝疝口往往狹小,疝口壓力較高,很容易導(dǎo)致內(nèi)疝的腸管繼發(fā)缺血壞死。有研究表明,腸壁增厚、腸壁密度增高、腸系膜血管充血增粗伴云霧樣滲出和腹水是腸絞窄的征象[11-14]。本文分析6例術(shù)后確診為腸絞窄的患者,腸壁密度增高、腸系膜血管充血增粗伴云霧樣滲出是粘連性腹內(nèi)疝患者的腸壁壞死的主要特征,這是由于腸壁出血壞死、毛細(xì)血管損傷,通透性增加,血液外滲所致。有研究表明,腸壁密度增高是唯一與腸壞死顯著相關(guān)的MSCT表現(xiàn)[15-16],這一觀察結(jié)果與本研究一致。然而,腸壁水腫增厚、腸系膜血管充血增粗和腹腔游離液,也可見于許多粘連性腹內(nèi)疝無絞窄的患者,并不是腸絞窄的重要預(yù)測因素。此外,粘連性腹內(nèi)疝常合并腸扭轉(zhuǎn),疝入的腸管系膜血管呈漩渦征或小腸異常扭曲。

3.3治療預(yù)后 黏附性腹內(nèi)疝在臨床實踐中很少見且病情兇險,死亡率高,及早手術(shù)可降低腸絞窄、壞死的發(fā)生率,是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵[17]。本研究4例患者術(shù)前通過MSCT檢查放射醫(yī)師正確診斷為腹內(nèi)疝,術(shù)中均未見疝區(qū)脫出的腸管絞窄壞死,術(shù)后康復(fù)快預(yù)后好,均術(shù)后1周內(nèi)出院,2例術(shù)前間隔24 h以上的老年患者均出現(xiàn)疝區(qū)脫出的腸管扭轉(zhuǎn)并絞窄壞死,預(yù)后較差,提示發(fā)病時間可能與繼發(fā)腸扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險正相關(guān)。李坤等[18]認(rèn)為,發(fā)病突然,腹部劇烈疼痛,但征象輕微,征象不符、腹痛癥狀經(jīng)積極保守治療未見明顯緩解、腹部觸及腸型、有腹膜炎征象并繼續(xù)加重、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)持續(xù)升高、腹腔穿刺抽出血性腹水是急診手術(shù)指針。綜上所述,腸道聚集脫位、疝口處的粘連帶、2個腸管過渡區(qū)和中央脂肪征、脂肪切跡征是診斷粘附性腹內(nèi)疝的關(guān)鍵MSCT征象。此外,粘連性腹內(nèi)疝患者腸壞死的MSCT特征為壁內(nèi)出血,表現(xiàn)為腸壁平掃密度增高,常合并相應(yīng)區(qū)域腸系膜云絮樣滲出。