杜志偉,劉 暢,陳 艷,曾一鳴,王 路△

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.康復(fù)科;2.神經(jīng)內(nèi)科,廣州 珠海 510260)

腦血管意外又稱為腦卒中,在我國(guó)發(fā)生率較高,我國(guó)人群總體終身患病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39.9%,并且具有極高的復(fù)發(fā)率和致殘率[1]。腦卒中后患者最常見(jiàn)的肢體功能障礙是偏癱,偏癱患者的下肢功能恢復(fù)有限。據(jù)統(tǒng)計(jì),70%～80%的偏癱患者存在平衡及步行功能障礙,嚴(yán)重影響腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量[2]。有研究表明,Pro-kin平衡儀訓(xùn)練能通過(guò)提高偏癱患者軀干的控制能力改善平衡[3];下肢智能反饋系統(tǒng)能改善偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能,提高患者日常生活活動(dòng)能力[4]。目前,應(yīng)用Pro-kin平衡儀及下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中患者的研究較少見(jiàn),本研究通過(guò)在偏癱患者康復(fù)治療中聯(lián)合應(yīng)用Pro-kin平衡儀及下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練,探究了其對(duì)腦卒中偏癱患者的平衡及步行功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2022年3-12月本院康復(fù)科收治的偏癱患者68例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組34例。對(duì)照組患者中男20例,女14例;平均年齡(50.29±5.23)歲;卒中類型：腦出血11例,腦梗死23例;平均病程(100.03±17.36)d。研究組患者中男19例,女15例;平均年齡(49.62±6.88)歲;卒中類型：腦出血13例,腦梗死21例;平均病程(101.41±16.57)d。2組患者性別、年齡、卒中類型、病程等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入患者依從性良好,未發(fā)生病例脫落事件。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào)2021-hs-51)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定和推薦的《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)生命體征平穩(wěn),年齡18～75歲,病程6個(gè)月以內(nèi);(3)單側(cè)癱瘓,輔助下能步行12 m以上;(4)神志清楚,能理解配合并完成治療;(5)對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎、骨骼、肌肉功能障礙等;(2)認(rèn)知障礙無(wú)法配合訓(xùn)練。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者均接受常規(guī)藥物治療、內(nèi)科護(hù)理及常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)治療包括轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,以及促進(jìn)下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和控制訓(xùn)練：(1)站立平衡訓(xùn)練。治療師在患者患側(cè)輔助患者站立,引導(dǎo)患者在站立位進(jìn)行軀干和骨盆的移動(dòng)訓(xùn)練。(2)邁步訓(xùn)練。治療師引導(dǎo)患者健患側(cè)下肢交替向前邁步,并保持身體平衡;在邁步位進(jìn)行患側(cè)下肢的屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。(3)步行訓(xùn)練。根據(jù)患者情況輔助進(jìn)行平行杠內(nèi)外的步行訓(xùn)練,輔助患者在步行過(guò)程中控制患者骨盆的移動(dòng),并提醒下肢各關(guān)節(jié)在步行過(guò)程中保持正確的活動(dòng)角度,引導(dǎo)患者正確步態(tài)的出現(xiàn)。

1.2.1.1對(duì)照組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練。采用下肢智能反饋系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練,輔助患者仰臥在訓(xùn)練床上用綁帶固定患者的軀干、骨盆、膝關(guān)節(jié)及足,并使用減重帶進(jìn)行適當(dāng)減重,調(diào)整患者由仰臥位至直立位,設(shè)定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度為0～30°,根據(jù)患者情況設(shè)定訓(xùn)練模式為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)模式。每次訓(xùn)練包括40 min的常規(guī)訓(xùn)練和20 min的下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練,每周訓(xùn)練6次,連續(xù)治療6周。

1.2.1.2研究組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行Pro-kin平衡儀聯(lián)合下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練。采用意大利TecnoBody生產(chǎn)的Pro-Kin 252平衡儀進(jìn)行平衡訓(xùn)練,治療師站在患者身后,雙手放在患者兩側(cè)骨盆,輔助患者站立在Pro-kin平衡儀上,根據(jù)患者情況雙足分別采用與肩同寬、邁步及雙足并立3種站立姿勢(shì),患者通過(guò)控制重心的移動(dòng),移動(dòng)屏幕上的光標(biāo)來(lái)進(jìn)行重心移動(dòng)控制訓(xùn)練。患者完成Pro-kin平衡儀訓(xùn)練后進(jìn)行下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練。囑患者在下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練過(guò)程中盡量主動(dòng)配合訓(xùn)練,雙上肢可隨下肢模擬的步行動(dòng)作進(jìn)行前后擺動(dòng)。每次訓(xùn)練包括20 min的常規(guī)訓(xùn)練和20 min的Pro-kin平衡儀訓(xùn)練及20 min的下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練,每周訓(xùn)練6次,連續(xù)治療6周。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1平衡能力評(píng)估 采用Berg平衡量表(BBS)評(píng)估2組患者治療前后平衡能力。BBS共14個(gè)評(píng)估項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)評(píng)定分為0～4分5個(gè)功能等級(jí)計(jì)分,0分表示不能完成或需大量幫助才能完成;4分則表示能正常完成所有檢查動(dòng)作。滿分為56分,分值越高表示平衡能力越強(qiáng)?？偡?～<20分為平衡功能差,患者需乘坐輪椅;20～<40分為具有一定平衡能力,患者可在輔助下步行;40～56分為平衡功能較好,患者可獨(dú)立步行。<40分提示具有跌倒的危險(xiǎn)[6]。

1.2.2.2下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(FMA-LE)評(píng)估2組患者治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能。FMA-LE共17個(gè)評(píng)估項(xiàng)目,各項(xiàng)目評(píng)分范圍均為0～2分,總分為0～34分。分值越低表示下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重[7]。

1.2.2.3步行功能評(píng)估 采用Gait Watch三維步態(tài)分析儀(步速、步長(zhǎng)、步寬)評(píng)估2組患者治療前后步行功能。Gait Watch能利用無(wú)線人體傳感器實(shí)時(shí)采集患者各種步態(tài)中髖、膝、踝各關(guān)節(jié)的重要參數(shù),以三維骨骼動(dòng)畫(huà)的形式全程記錄下來(lái),自動(dòng)生成評(píng)估報(bào)告,客觀地量化偏癱患者功能恢復(fù)狀態(tài)[8]。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后BBS、FMA-LE評(píng)分比較 2組患者治療前BBS、FMA-LE評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者治療6周后BBS評(píng)分、FMA-LE評(píng)分均較治療前明顯改善,且研究組患者治療6周后BBS、FMA-LE評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后BBS、FMA-LE評(píng)分比較分)

2.22組患者治療前后步行功能比較 2組患者治療前步速、步長(zhǎng)、步寬比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者治療6周后步速、步長(zhǎng)、步寬均較治療前明顯改善,且研究組患者治療6周后步速、步長(zhǎng)、步寬均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

表2 2組患者治療前后步速比較

表3 2組患者治療前后步長(zhǎng)比較

表4 2組患者治療前后步寬比較

3 討 論

腦卒中后患者會(huì)遺留各種功能障礙,其中平衡與步行功能障礙是阻礙患者回歸家庭與社會(huì)的重要因素[9]。人體平衡能力的維持需完善的感覺(jué)系統(tǒng)與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的參與,而偏癱患者由于中樞系統(tǒng)的損傷,失去了對(duì)低位中樞系統(tǒng)的控制能力。偏癱患者感覺(jué)系統(tǒng)障礙使偏癱患者無(wú)法通過(guò)皮膚感覺(jué)、本體感覺(jué)來(lái)感受身體重心與軀體在空間的位置與運(yùn)動(dòng)方向;視覺(jué)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)缺損使患者平衡調(diào)節(jié)能力出現(xiàn)障礙,無(wú)法協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)整身體平衡[10]。

腦卒中偏癱患者平衡能力與步行功能相關(guān)[11]。偏癱患者平衡能力的障礙主要表現(xiàn)為患肢負(fù)重能力的不足、重心轉(zhuǎn)移能力缺乏、轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性的下降等,嚴(yán)重影響了偏癱患者的步行功能;而腦卒中患者失去大腦中樞神經(jīng)的調(diào)控,其肌張力異常及肌力協(xié)調(diào)能力的紊亂,進(jìn)一步加重了患者步態(tài)的異常[12]。有研究表明,平衡功能訓(xùn)練可促進(jìn)偏癱患者軀干的穩(wěn)定,改善患肢負(fù)重,從而提高患者的步行能力。

平衡與步行能力的主要訓(xùn)練方法包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)育療法、減重訓(xùn)練、感覺(jué)訓(xùn)練、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、康復(fù)功能的應(yīng)用訓(xùn)練等,各種方法對(duì)偏癱患者的平衡及步行功能均具有一定的促進(jìn)作用[13]。偏癱患者平衡與步行能力訓(xùn)練涉及多系統(tǒng)功能,需給予綜合性治療,單一的訓(xùn)練方法無(wú)法滿足患者的訓(xùn)練需求。

本研究采用的Pro-kin平衡儀訓(xùn)練可利用視覺(jué)反饋,調(diào)動(dòng)患者參與訓(xùn)練的積極性,通過(guò)激活本體感覺(jué)的參與提高患者的平衡能力[12-13]。也有研究表明,下肢智能反饋系統(tǒng)能通過(guò)重復(fù)輸入感覺(jué)信息,強(qiáng)化正確的步態(tài)訓(xùn)練以提高患者的步行能力[14]。本研究通過(guò)在腦卒中偏癱患者中聯(lián)合應(yīng)用Pro-kin平衡儀與下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練發(fā)現(xiàn),其可顯著提高患者平衡能力,改善患者步態(tài)。

本研究對(duì)照組患者治療后BBS評(píng)分、FMA-LE評(píng)分、步速、步長(zhǎng)、步寬均較治療前明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練能改善腦卒中患者的平衡能力,促進(jìn)下肢活動(dòng)。有學(xué)者指出,強(qiáng)化平衡訓(xùn)練能提高腦卒中患者平衡和運(yùn)動(dòng)能力[15]。有研究表明,平衡訓(xùn)練可強(qiáng)化偏癱患者負(fù)重能力,提高下肢運(yùn)動(dòng)功能[16]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。但也有學(xué)者指出,常規(guī)平衡康復(fù)聯(lián)合下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練中以被動(dòng)操作為主,訓(xùn)練缺乏持續(xù)性,訓(xùn)練效率低、治療師負(fù)擔(dān)重,患者主動(dòng)參與較少,效果不夠理想[17]。本研究研究組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行Pro-kin平衡儀聯(lián)合下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練,治療后BBS評(píng)分、FMA-LE評(píng)分、步速、步長(zhǎng)、步寬均較治療前明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且研究組患者步速、步長(zhǎng)、步寬均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示Pro-kin平衡儀聯(lián)合下肢智能反饋系統(tǒng)能改善患者平衡能力,糾正患者的異常步態(tài),提高患者步行轉(zhuǎn)移功能,聯(lián)合治療比傳統(tǒng)康復(fù)治療的效果更佳。Pro-kin平衡儀訓(xùn)練聯(lián)合下肢智能反饋系統(tǒng)的機(jī)制如下：(1)Pro-kin平衡儀訓(xùn)練為患者提供了視覺(jué)反饋訓(xùn)練,使患者通過(guò)觀察屏幕上的點(diǎn)來(lái)調(diào)節(jié)軀干及重心控制,激活軀體本體感受器,從而提升平衡控制能力[18-19];通過(guò)改變雙足的站立位置,進(jìn)一步提高患者在不穩(wěn)定平面上的控制能力,更能調(diào)動(dòng)軀干核心控制,有研究表明,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可有效提高患者的平衡與步行能力[20]。(2)下肢智能反饋系統(tǒng)能在減重體位下進(jìn)行步行訓(xùn)練,患者負(fù)擔(dān)較少,更容易進(jìn)行步態(tài)的訓(xùn)練[21];下肢智能反饋系統(tǒng)能自動(dòng)檢測(cè)患者下肢肌肉痙攣的發(fā)生,并主動(dòng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方式的調(diào)整,進(jìn)而有助于降低患者肌張力;有研究表明,下肢肌張力高是影響偏癱患者下肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵,減輕下肢肌肉痙攣可改善偏癱患者的異常步態(tài),有助于建立正常的步行模式[22];下肢智能反饋系統(tǒng)能對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)重復(fù)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)刺激,從而激活下肢各關(guān)節(jié)、肌腱的感受器,增加本體感覺(jué)輸入,促進(jìn)下肢控制能力的提高[23-24]。下肢智能反饋系統(tǒng)的主被動(dòng)模式可增加患者的運(yùn)動(dòng)反饋,調(diào)動(dòng)患者的訓(xùn)練積極性。(3)Pro-kin平衡儀與下肢智能反饋系統(tǒng)的聯(lián)合應(yīng)用使得訓(xùn)練強(qiáng)度可量化,循序漸進(jìn),患者容易接受;訓(xùn)練過(guò)程可控,重復(fù)性強(qiáng);操作簡(jiǎn)單,治療安全,能有效地提高治療效率[25-26]。

本研究尚存在不足之處,如研究樣本量較少,治療時(shí)間較短,缺乏長(zhǎng)期隨訪,可能對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性存在一定的影響,將在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,對(duì)腦卒中偏癱患者聯(lián)合應(yīng)用Pro-kin平衡儀及下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,以便掌握該訓(xùn)練模式對(duì)腦卒中偏癱患者平衡及步行功能的影響。

綜上所述,在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用Pro-kin平衡儀及下肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練能有效提高腦卒中偏癱患者的平衡能力,有利于患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),改善其步態(tài),可在臨床推廣使用。