何賢慧,李玲

［摘 要］全面提升縣級醫(yī)院綜合能力一直是國家醫(yī)療改革的重要工作之一?？h級三級公立醫(yī)院在綜合管理能力和醫(yī)療技術(shù)水平等方面相較于省、市級三級公立醫(yī)院還有較大差距。如何進(jìn)一步提升縣級三級公立醫(yī)院的內(nèi)在綜合實(shí)力，仍需進(jìn)一步探索和研究?？冃Э己俗鳛獒t(yī)院綜合管理的重要抓手，一直是各大醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)。績效考核能直觀反映醫(yī)院當(dāng)前的戰(zhàn)略目標(biāo)、發(fā)展?fàn)顩r和改進(jìn)方向，縣級三級公立醫(yī)院在應(yīng)對好國家三級公立醫(yī)院績效考核的同時，更應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的績效考核管理工作。基于此，文章對縣級三級公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并針對醫(yī)院績效考核的問題提出解決策略。

［關(guān)鍵詞］縣級三級公立醫(yī)院；績效考核；精細(xì)化管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.16.048

［中圖分類號］F272.92；R197.32［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1673-0194（2023）16-0152-03

0? ? ?引 言

縣級三級公立醫(yī)院在我國醫(yī)院級別體系中有著特殊的位置，它是加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)、實(shí)現(xiàn)患者分級分層分流、保證基層居民健康的必然存在，在縣域醫(yī)療體系發(fā)展中起著舉足輕重的作用。當(dāng)前，我國大多數(shù)縣級三級公立醫(yī)院的內(nèi)在實(shí)力，如技術(shù)、科研、醫(yī)療設(shè)備、綜合管理等方面的能力都弱于省市級三級公立醫(yī)院，只有通過進(jìn)一步提升綜合能力，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展?？冃Э己俗鳛獒t(yī)院運(yùn)營管理的重要工具，是幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理、實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要手段。本文通過分析縣級三級公立醫(yī)院績效考核遇到的問題，從管理認(rèn)知、考核方式方法、信息化建設(shè)、精細(xì)化管理等維度提出醫(yī)院績效考核管理的建議，期望為我國縣級三級公立醫(yī)院的績效考核工作提供參考。

1? ? ?縣級三級公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀

隨著醫(yī)院績效考核機(jī)制的不斷改革和發(fā)展，各級公立醫(yī)院都在積極探索優(yōu)化績效考核的管理模式。當(dāng)前，大多數(shù)縣級三級公立醫(yī)院的績效考核管理較為粗獷，績效管理理念較為淡薄，方式方法也相對陳舊。仍有不少縣級三級公立醫(yī)院會采用“收—支”的簡單模式，利用主觀性較強(qiáng)的“風(fēng)險系數(shù)”來進(jìn)行績效分配，單純把績效考核當(dāng)作績效工資分配的依據(jù)，沒有起到績效管理的真正作用。也有不少縣級三級公立醫(yī)院采用關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)（Key Performance Indicators，KPI）法、平衡計分卡或者將二者結(jié)合起來一起使用，但往往選取的指標(biāo)主觀性較強(qiáng)，定性指標(biāo)多，定量指標(biāo)少，抑或?qū)w現(xiàn)運(yùn)營能力的代表性指標(biāo)運(yùn)用不到位，流于形式?？v觀整體現(xiàn)狀，縣級三級公立醫(yī)院績效考核改革邁出的步伐還不夠大，仍有很大改進(jìn)空間。

2? ? ?縣級三級公立醫(yī)院績效考核遇到的尖銳問題

隨著信息時代的發(fā)展，以及國家相關(guān)文件的出臺，越來越多縣級三級公立醫(yī)院逐步意識到績效考核的重要性，逐漸加大了對績效考核的重視力度。不少縣級三級公立醫(yī)院在績效改革的道路上一直在積極探尋新的思路和方法，但在實(shí)際推進(jìn)過程中仍遇到許多尖銳的問題亟待解決。

2.1? ?醫(yī)院管理人員和普通職工對績效考核認(rèn)識不足、重視度不夠

我國縣級三級公立醫(yī)院的綜合管理能力還相對較弱，管理人員大部分是臨床專業(yè)而非管理專業(yè)出身，對績效考核還不夠了解，績效管理的知識和能力還相對較為薄弱。大多數(shù)管理人員和普通職工對績效考核的認(rèn)識僅停留在表面，認(rèn)為績效考核僅僅是績效工資分配的工具，并未意識到績效考核是一個完整的管理流程［1］。它可以貫穿醫(yī)院的整個發(fā)展過程，從醫(yī)院愿景目標(biāo)的分解到醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)狀的評估甚至醫(yī)院的持續(xù)改革。同時，大多數(shù)縣級三級醫(yī)院普遍存在重臨床輕管理的現(xiàn)象，對管理人員開展的專業(yè)管理知識培訓(xùn)較少，大多流于形式，無法引起足夠重視，培訓(xùn)效果較差。普通職工大多專注于繁重的臨床或行政工作，對績效考核的認(rèn)識更加不足。筆者實(shí)地訪問了多家縣級三級公立醫(yī)院，從中了解到大多數(shù)職工并不了解醫(yī)院的績效考核體系，甚至不知道醫(yī)院績效考核的內(nèi)容，對醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和各科室亟待突破的發(fā)展難題并不清晰。職工很難找準(zhǔn)自身努力的目標(biāo)和方向，甚至?xí)a(chǎn)生即使工作效率很高，但產(chǎn)出效益很低的想法，這會進(jìn)一步降低職工的工作積極性，不利于醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.2? ?維穩(wěn)意識過于強(qiáng)烈，績效考核改革力度不足

縣級三級公立醫(yī)院大多是國家績效管理改革的試點(diǎn)單位，是響應(yīng)國家號召進(jìn)行績效考核改革的第一批探索者，需要通過不斷學(xué)習(xí)，積極探索新方法，在一定程度上突破以往不科學(xué)的績效考核模式。但就目前績效改革情況而言，縣級三級公立醫(yī)院改革力度仍有不足。不少縣級三級公立醫(yī)院安于現(xiàn)狀，革新意識較弱，擔(dān)憂牽一發(fā)而動全身，從而不敢輕易大幅度推進(jìn)績效改革。由此帶來的問題是績效分配平均主義現(xiàn)象仍然很普遍，運(yùn)營好的科室和運(yùn)營較差的科室拉不開差距，領(lǐng)頭科室缺乏繼續(xù)突破的動力，落后的科室安于現(xiàn)狀，期待院方長期扶持，職工積極性不高，這些問題導(dǎo)致績效考核無法起到激勵引導(dǎo)作用。維穩(wěn)是保證醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展的必要管理手段，但維穩(wěn)的尺度、改革的決心和幅度對績效考核的效果有著至關(guān)重要的影響，這一方面還有待進(jìn)一步研究和探索。

2.3? ?基礎(chǔ)數(shù)據(jù)薄弱，績效考核方式方法較為局限

當(dāng)前，我國主流的績效考核方式有單獨(dú)基于疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）、按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）、以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（Resource- based relative value scale，RBRVS）、平衡計分卡、關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)和風(fēng)險系數(shù)或者指數(shù)的，也有綜合選取其中幾種方法相互配合使用的，也有在這些方式方法的基礎(chǔ)上再進(jìn)行革新和調(diào)整的，但總體來說都是圍繞這些基礎(chǔ)的方式方法來開展績效考核，只是各醫(yī)院運(yùn)用這些方式方法的目的不同、深度不同，進(jìn)而產(chǎn)生的效果也不同。我國于2017年正式啟動DRG收付費(fèi)改革，各地市根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療發(fā)展情況也逐步開始了DRG或者DIP收付費(fèi)改革，但當(dāng)前仍有不少地區(qū)還未開始或者僅處于起步摸索階段。大部分縣級三級公立醫(yī)院由于受到各地市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展相關(guān)規(guī)劃和自身發(fā)展的諸多因素影響，還未完全開始DRG或者DIP的收付費(fèi)改革，已經(jīng)開始的少數(shù)縣級三級公立醫(yī)院也僅處于起步階段，DRG或者DIP改革等各方面還不成熟。尤其在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)處理和數(shù)據(jù)抓取方面都較為粗略，歷史遺留數(shù)據(jù)問題仍需要花大量精力去解決。例如，病案首頁仍存在較大的填寫規(guī)范問題，數(shù)據(jù)的抓取準(zhǔn)確度不高等。醫(yī)院在績效考核中，由于某些指標(biāo)的數(shù)據(jù)無法提取或者數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率不高，歷史數(shù)據(jù)不規(guī)范，甚至無歷史數(shù)據(jù)，導(dǎo)致在進(jìn)行數(shù)據(jù)類比時可比性不強(qiáng)，從而不得不放棄掉某些定量考核指標(biāo)，致使考核工作流于形式，未達(dá)到預(yù)期的管理效果［2］。

2.4? ?粗放式管理向精細(xì)化管理過渡不足，弱化績效考核作用

近年來，我國相繼出臺了諸多有關(guān)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的相關(guān)文件，多次明確提出醫(yī)院精細(xì)化管理的重要性。醫(yī)院由粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變是順應(yīng)當(dāng)前整體醫(yī)療環(huán)境、確保醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的必然選擇，但要實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理絕非喊喊口號那么簡單。大多數(shù)縣級三級公立醫(yī)院當(dāng)前管理仍較為粗放，精細(xì)化運(yùn)營管理水平較低，停留于表面的管理工作較多，粗放式管理向精細(xì)化管理過渡不足，績效管理未能真正發(fā)揮作用［3］。比較突出的問題是資源整合不充分，尤其是物力和信息資源，同時整合后再分配相關(guān)工作的落實(shí)性也較差。醫(yī)院在預(yù)算、成本等相關(guān)工作的管理和把控上都較為粗獷，影響了醫(yī)院整體成本效益的考核。盡管不少縣級三級公立醫(yī)院已經(jīng)開始著手精細(xì)化績效管理，但大都存在行動力不足的問題，離真正的精細(xì)化還有較大差距。

3? ? ?縣級三級公立醫(yī)院績效考核的對策

縣級三級公立醫(yī)院相較于省、市三級公立醫(yī)院，各方面基礎(chǔ)都較為薄弱，在應(yīng)對好國家三級公立醫(yī)院績效考核工作的同時，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部績效考核管理和體系構(gòu)建工作，通過績效考核這個抓手逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理［4］。

3.1? ?提高認(rèn)知，加強(qiáng)管理人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

縣級三級公立醫(yī)院要進(jìn)一步提高對績效考核的認(rèn)知，強(qiáng)化管理人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，尤其是中高層管理者及關(guān)鍵崗位的相關(guān)人員。作為中高層管理者，他們的認(rèn)知和決策決定著醫(yī)院當(dāng)前和未來的發(fā)展方向，他們的管理水平?jīng)Q定著醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。績效考核作為可以直接正面反映當(dāng)前整個醫(yī)院管理情況的工具，是每個中高層管理者的必學(xué)內(nèi)容。醫(yī)院不僅要增加“必學(xué)培訓(xùn)”的次數(shù)，還須增強(qiáng)培訓(xùn)效果，針對培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行部分人員座談，或通過發(fā)放調(diào)查問卷等方式進(jìn)行效果分析，了解參培者的實(shí)際所學(xué)所感，這樣有利于日后培訓(xùn)的持續(xù)改進(jìn)。同時，要加大不參與培訓(xùn)學(xué)習(xí)的懲罰力度，避免培訓(xùn)流于形式，讓培訓(xùn)有效果。針對普通職工，中層管理者應(yīng)組織好科室內(nèi)部學(xué)習(xí)。中高層管理者在制定績效體系時，需要對醫(yī)院目標(biāo)進(jìn)行分解，將目標(biāo)轉(zhuǎn)換成實(shí)際可操作的具體指標(biāo)?？剖夜芾碚咴谶M(jìn)行科室內(nèi)部管理時，需要將管理目標(biāo)進(jìn)一步分解，轉(zhuǎn)換為員工具體的可操作性事務(wù)，對績效考核的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行公開透明的剖析和宣傳，務(wù)必使科室內(nèi)職工明確了解自己的奮斗目標(biāo)，找準(zhǔn)努力的方向，少做無用功，由小目標(biāo)匯成大目標(biāo)，最終共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的整體目標(biāo)和愿景［5］。

3.2? ?優(yōu)化績效考核方式方法，切實(shí)將績效考核方案落實(shí)到位

績效考核方式方法靈活多樣，各有優(yōu)劣，醫(yī)院要選擇最適合的方式。每個醫(yī)院的規(guī)模不一、發(fā)展?fàn)顩r不一、特殊情況不一，其在落實(shí)績效考核體系或者績效考核方案時，須選取適合醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展?fàn)顩r的績效考核方式方法?？h級三級公立醫(yī)院可以充分發(fā)揮一種績效考核方式方法的優(yōu)勢，同時也可配合使用不同績效考核方法來進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)。在使用指標(biāo)考核時，須保證相關(guān)指標(biāo)之間的平衡，以及不同類別科室之間指標(biāo)的平衡，以免影響準(zhǔn)確性。在進(jìn)行DRG和DIP改革的醫(yī)院，可將績效考核作為抓手來完成醫(yī)院收付費(fèi)改革［6］。另外，為有效推動新方案的落實(shí)，醫(yī)院可采用新老方案并行的方式，由高層管理者逐步推廣，對落實(shí)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行方案微調(diào)，逐步完善績效考核方案。

3.3? ?完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)

縣級三級公立醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)獲取能力相對較弱，從現(xiàn)有系統(tǒng)中提取的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高，不同系統(tǒng)之間并未真正實(shí)現(xiàn)信息的整合［7］。當(dāng)現(xiàn)有系統(tǒng)暫且無法改變時，能采取的具體可操作性措施是以當(dāng)前時間點(diǎn)為結(jié)點(diǎn)，切實(shí)確保從現(xiàn)在開始的數(shù)據(jù)是按照相關(guān)要求和規(guī)則采錄的，以往的數(shù)據(jù)須根據(jù)醫(yī)院制訂的合理計劃，分批進(jìn)行修正，由專人負(fù)責(zé)督查和審核，確保數(shù)據(jù)效果。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)時，要確保不盲目引進(jìn)信息系統(tǒng)，需要結(jié)合醫(yī)院整體發(fā)展情況及其與其他系統(tǒng)的兼容性來綜合考慮［8］，并對引進(jìn)的信息系統(tǒng)進(jìn)行使用效益分析，對系統(tǒng)使用年限短則棄之的科室和相關(guān)負(fù)責(zé)人給予相應(yīng)處罰。新引入的系統(tǒng)要確保與多系統(tǒng)之間有效連接，實(shí)現(xiàn)真正的多系統(tǒng)集成平臺。

3.4? ?建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)對科室作精細(xì)化績效評價和運(yùn)營分析

2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，2020年國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，其均明確指出提升醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營水平和內(nèi)部管理效益的重要性與緊迫性?？h級三級公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)落實(shí)預(yù)算管理和全成本管理的績效考核，在有條件的情況下可建立專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)對各科室進(jìn)行績效評價和運(yùn)營分析［9-10］。醫(yī)院年初設(shè)立整體目標(biāo)，由上到下逐級分解，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制，而專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)可依據(jù)科室目標(biāo)和科室實(shí)際運(yùn)營情況，對科室運(yùn)營管理作出全面統(tǒng)計分析和考核評價，用數(shù)據(jù)說話，以月度、季度為時間單位進(jìn)行整理匯總并提供分析報告，讓科室負(fù)責(zé)人和員工了解本科室運(yùn)營考核的情況，指導(dǎo)科室提升內(nèi)部效益，以充分發(fā)揮績效考核的作用。

4? ? ?結(jié)束語

縣級三級公立醫(yī)院應(yīng)充分結(jié)合國家關(guān)于績效考核改革的政策和自身的實(shí)際發(fā)展情況綜合構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系，全方位開展績效評價工作，將考核結(jié)果與內(nèi)部管理充分結(jié)合起來，利用績效考核這個“抓手”實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化運(yùn)營管理。

注：李玲，通信作者。

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