徐紅霞 張秀娟

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普外科 473000 E-mail:xuhongxiav11@163.com

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一,據(jù)流行病學(xué)研究資料顯示,我國(guó)每年肝癌新發(fā)病例數(shù)占全球肝癌總數(shù)的55%左右[1],死亡人數(shù)占全球肝癌死亡的45%[2]。目前,對(duì)于肝癌的發(fā)病機(jī)制和發(fā)病原因尚未完全闡明,認(rèn)為肝癌發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程,受環(huán)境和飲食雙重因素影響[3-4]。目前,肝臟切除術(shù)是治療肝癌的主要手段,隨著當(dāng)前醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)和醫(yī)療水平的顯著提高,腹腔鏡肝臟切除術(shù)已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用[5-6]。臨床實(shí)踐表明,當(dāng)患者確診為肝癌時(shí),會(huì)產(chǎn)生一系列焦慮、抑郁、緊張、懼怕等負(fù)面情緒,而且多數(shù)患者缺乏對(duì)手術(shù)方案及預(yù)期效果的全面認(rèn)識(shí),會(huì)過度擔(dān)憂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥而對(duì)手術(shù)表現(xiàn)出恐懼、排斥心理[7]。此外,疾病本身嚴(yán)重病情及手術(shù)創(chuàng)傷等因素會(huì)使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的生理應(yīng)激反應(yīng)[8]。研究表明,負(fù)面情緒和應(yīng)激反應(yīng)都不利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此,采取有效的臨床干預(yù)手段以減輕患者的負(fù)面情緒及應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于提高患者治療依從性、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。傳統(tǒng)的干預(yù)主要以藥物控制以緩解患者疾病本身或手術(shù)相關(guān)生理反應(yīng)為主,而往往忽略患者的心理反應(yīng)[9]。隨著社會(huì)的進(jìn)步和就醫(yī)者對(duì)醫(yī)療條件要求的不斷提高,臨床干預(yù)已逐漸從生物轉(zhuǎn)向心理和社會(huì),于是,多種人性化干預(yù)手段在臨床得到了廣泛應(yīng)用[10]。基于心理分級(jí)模式的干預(yù)是一種以心理學(xué)理論為指導(dǎo)的全新干預(yù)手段,其主要根據(jù)患者實(shí)際心理狀況進(jìn)行全方位、程序化心理干預(yù),因而具有較強(qiáng)的針對(duì)性,在改善患者心理狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面效果顯著[11-12]。近年來,基于心理分級(jí)模式的干預(yù)手段已經(jīng)在諸多重大手術(shù)患者的臨床干預(yù)中體現(xiàn)出重要的應(yīng)用價(jià)值,并取得確切的臨床效果。王琴麗[13]、王陳晨[14]等人對(duì)擇期心臟介入手術(shù)患者施于基于心理分級(jí)模式的干預(yù)策略,發(fā)現(xiàn)其可以明顯改善患者睡眠質(zhì)量,減輕患者疼痛程度并緩解患者的負(fù)性情緒。張敏[15]等人對(duì)老年胃腸道腫瘤擇期手術(shù)患者施于心理分級(jí)干預(yù)模式,結(jié)果表明該模式可以保證老年患者心理狀態(tài)穩(wěn)定,促進(jìn)老年患者術(shù)后恢復(fù)。楊麗娜[16]研究小組通過向胃腸道腫瘤擇期手術(shù)患者應(yīng)用心理分級(jí)干預(yù)模式,發(fā)現(xiàn)患者的手術(shù)依從性及滿意度均有所提高。李艷菊[17]等人將分級(jí)心理干預(yù)模式應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者,結(jié)果表明該干預(yù)手段可以調(diào)節(jié)患者的反芻思維方式,提高患者的社會(huì)支持度。馬慧珍[18]研究小組對(duì)不同放療階段的鼻咽癌患者開展分級(jí)心理干預(yù)模式,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該干預(yù)模式可以減輕患者放療的相關(guān)并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù),提高患者的生活質(zhì)量。但目前基于心理分級(jí)模式的干預(yù)在腹腔鏡肝臟手術(shù)患者中的應(yīng)用效果尚未明確,故本研究致力于探究基于心理分級(jí)模式的干預(yù)對(duì)腹腔鏡肝臟手術(shù)患者的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2020年2月-2021年3月某院收治的預(yù)行腹腔鏡肝臟手術(shù)的患者82例,隨機(jī)分為對(duì)照組(n=41)和觀察組(n=41)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)入院檢查所有患者均擇期行腹腔鏡肝臟切除術(shù);②年齡在18歲以上,75歲以下;③意識(shí)清晰,能正常溝通;④患者知情并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他部位惡性腫瘤者;②合并心、腎等其他臟器功能不全者;③精神疾病者或視聽障礙者;④入院前伴有嚴(yán)重心理疾病者。觀察組:男24例,女17例,年齡37～64(49.59±6.53)歲;受教育程度:大專及以上18例,大專以下23例;對(duì)照組男25例,女16例;年齡39～63(49.05±5.83)歲;受教育程度:大專及以上20例,大專以下21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)心理干預(yù)模式,具體包括入院接待,醫(yī)護(hù)人員與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系,積極主動(dòng)與患者交流溝通,及時(shí)了解患者的內(nèi)心需求,并盡最大可能滿足患者所需;密切關(guān)注患者的情緒變化,對(duì)于情緒不佳患者,要以熱情的態(tài)度與患者溝通,認(rèn)真傾聽患者的傾訴,并指導(dǎo)患者疏解情緒,多給予患者鼓勵(lì)、安慰和關(guān)懷;醫(yī)護(hù)人員多與患者家屬溝通,使其盡可能多陪伴和關(guān)心患者;醫(yī)護(hù)人員與患者家屬共同監(jiān)督管理患者飲食,保證飲食營(yíng)養(yǎng)健康,指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】靛憻?養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣等。

觀察組給予心理分級(jí)模式的干預(yù):①成立干預(yù)小組:小組由1名腫瘤專家、1名肝膽科主治醫(yī)師、1名心理學(xué)專家、2名主管護(hù)士、5名專科護(hù)士組成,并選取其中1名主管護(hù)士擔(dān)任小組組長(zhǎng);②小組培訓(xùn):由小組組長(zhǎng)組織對(duì)小組全體護(hù)士進(jìn)行心理分級(jí)評(píng)估及分級(jí)干預(yù)等相關(guān)內(nèi)容的綜合評(píng)估,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目己?考核合格者方可參與研究;③心理模式分級(jí):分別采用心理彈性量表(CD-RISC)和SPIEGEL睡眠質(zhì)量量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,并綜合評(píng)估結(jié)果予以準(zhǔn)確的心理分級(jí);對(duì)CD-RISC評(píng)分在80分以上,SPIEGEL睡眠質(zhì)量評(píng)分在10分以下的患者實(shí)施一級(jí)心理干預(yù);對(duì)CD-RISC評(píng)分在60～80分,SPIEGEL睡眠質(zhì)量評(píng)分在10～30分的患者實(shí)施二級(jí)心理干預(yù);對(duì)CD-RISC評(píng)分在60分以下,SPIEGEL睡眠質(zhì)量評(píng)分在30分及以上患者實(shí)施三級(jí)心理干預(yù)。④術(shù)前分級(jí)干預(yù):一級(jí)心理干預(yù):依據(jù)患者不同生活習(xí)慣合理分配病房,如將存在打鼾行為的患者與睡眠質(zhì)量較差或患有失眠癥的患者分開,將病房溫度、濕度控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi),在室內(nèi)擺放鮮花、綠植等保持空氣清新,為患者營(yíng)造溫暖、舒適的住院環(huán)境;向患者發(fā)放疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育宣傳單,宣傳內(nèi)容包括疾病發(fā)生、發(fā)展、手術(shù)方案、預(yù)期效果及術(shù)后注意事項(xiàng)等;密切關(guān)注患者病情,定期監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓等指標(biāo),并做好詳細(xì)記錄;向患者介紹既往手術(shù)成功案例,提高患者治療的積極性。二級(jí)心理干預(yù):組織患者在醫(yī)院示教室內(nèi)集中觀看提前制作好的圖片、音樂于一體的微小視頻,向患者簡(jiǎn)潔明了地介紹疾病基礎(chǔ)知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備工作、手術(shù)注意事項(xiàng)和術(shù)后恢復(fù)等相關(guān)內(nèi)容等,糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),加強(qiáng)病友間相互交流、鼓勵(lì),以改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知度,緩解患者過度緊張情緒;通過音樂療法緩解患者的不良情緒,如播放輕快優(yōu)美的音樂,讓患者閉上雙眼跟著音樂進(jìn)行美好事物的想象,以轉(zhuǎn)移患者的注意力,減少患者不良情緒的發(fā)生。三級(jí)心理干預(yù):密切關(guān)注患者的言行舉止及病情變化,囑咐患者家屬盡可能全程陪護(hù),以消除患者的孤獨(dú)感;醫(yī)護(hù)人員與患者建立良好的溝通,以共情的態(tài)度認(rèn)真傾聽患者內(nèi)心的真實(shí)想法,并結(jié)合實(shí)際給予患者正確的勸導(dǎo)和安慰;由小組組長(zhǎng)將疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)做成配有圖片、音樂、視頻等內(nèi)容豐富且通俗易懂的小視頻,生動(dòng)形象地向患者介紹手術(shù)方法、預(yù)期效果以及術(shù)后注意事項(xiàng)等,并邀請(qǐng)治療成功患者分享經(jīng)驗(yàn),以提高患者的治療信心和依從性;聯(lián)合家屬督促患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,包括健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持睡眠時(shí)間充足等;醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極調(diào)動(dòng)患者的一切社會(huì)力量,包括患者親屬、朋友、同事等,讓其給予患者足夠的關(guān)心和鼓勵(lì),使患者保持積極樂觀的心態(tài)。⑤術(shù)后分級(jí)干預(yù):一級(jí)心理干預(yù):術(shù)后告知患者手術(shù)效果,幫助患者選擇舒適的體位,囑咐患者家屬床邊陪伴;二級(jí)心理干預(yù):醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注患者身體狀態(tài),準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛,并給予適當(dāng)?shù)乃幬锞徑馓幚?或與患者交流其感興趣的話題,轉(zhuǎn)移患者的注意力,患者家屬全程床邊陪伴,幫助完成床邊活動(dòng);三級(jí)心理干預(yù):加強(qiáng)患者術(shù)后并發(fā)癥狀況的監(jiān)測(cè),并做好24 h一次的心電圖、血壓、心率監(jiān)測(cè),用藥后嚴(yán)密觀察其不良反應(yīng),根據(jù)患者實(shí)際病情給予恰當(dāng)?shù)陌参亢褪鑼?dǎo),囑咐家屬全程陪伴。

1.3 觀察指標(biāo)

①負(fù)面情緒:采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[19]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[20]評(píng)價(jià)患者的負(fù)面情緒;SAS得分在50～59分表示輕度焦慮,60～69分表示中度焦慮,70分及以上表示重度焦慮;SDS得分53～62分表示輕度抑郁,63～72分表示中度抑郁,73分及以上表示重度抑郁,分?jǐn)?shù)越高說明患者臨床心理焦慮與抑郁情況越嚴(yán)重;②生理應(yīng)激反應(yīng)[21]:分別于干預(yù)前后檢測(cè)兩組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)變化,數(shù)值越高提示其生理應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重;③術(shù)后恢復(fù):記錄兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間;④治療依從性:采用自制的問卷調(diào)查表,對(duì)患者接受手術(shù)治療及術(shù)后配合輔助治療的積極性進(jìn)行評(píng)分,總分100分,得分60～80分為一般依從,80分以上為完全依從,60分以下為不依從?？傄缽穆室酝耆缽暮鸵话阋缽睦龜?shù)之和進(jìn)行計(jì)算;⑤滿意度:采用問卷調(diào)查表從疾病相關(guān)知識(shí)獲取形式、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、干預(yù)模式舒適度以及干預(yù)效果等方面進(jìn)行綜合評(píng)估,分為非常滿意、基本滿意、不滿意。干預(yù)總滿意度以非常滿意、基本滿意例數(shù)之和進(jìn)行計(jì)算。⑥心理彈性:采用心理彈性量表(CD-RISC)[22]進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表共25個(gè)條目,分為堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、自強(qiáng)(8個(gè)條目)、樂觀(4個(gè)條目)3個(gè)維度,所有條目均計(jì)為0～4分,總分100分,得分越高表示患者的心理彈性水平越高。⑦睡眠質(zhì)量:以SPIEGEL睡眠質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包括入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、做夢(mèng)情況、醒后感覺6項(xiàng)指標(biāo),按0、1、3、5、7分等級(jí)計(jì)分,總分42分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

將研究數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,SAS、SDS評(píng)分、SBP、DBP、HR數(shù)值、術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行t檢驗(yàn);滿意度及依從性以n(%)表示,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后負(fù)面情緒比較

干預(yù)前,兩組SAS、SDS評(píng)分比較無顯著性差異;干預(yù)后,兩組SAS、SDS評(píng)分均降低,且觀察組SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,見表1。

表1 兩組干預(yù)前后負(fù)面情緒比較

2.2 兩組干預(yù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較

干預(yù)前,兩組SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,觀察組SBP、DBP、HR較干預(yù)前無明顯變化,對(duì)照組較干預(yù)前明顯升高,兩組干預(yù)后SBP、DBP、HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 兩組干預(yù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組治療依從性比較

觀察組總依從率為92.68%,明顯高于對(duì)照組的73.17%,見表4。

表4 兩組治療依從性比較[n(%)]

2.5 兩組滿意度比較

觀察組干預(yù)滿意度為92.68%,明顯高于對(duì)照組的75.61%,見表5。

表5 兩組干預(yù)滿意度比較[n(%)]

3 討 論

目前,隨著腹腔鏡器械和設(shè)備的日益完善和腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟,腹腔鏡肝臟切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝臟疾病患者治療中,并取得顯著成效[23]。但腹腔鏡技術(shù)是一種侵入性操作,可產(chǎn)生皮下氣腫、背部疼痛等癥狀,使患者產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)和負(fù)面情緒,從而影響內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)等,最終影響患者的術(shù)后恢復(fù)[24]。此外,大多數(shù)患者因缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)知,也會(huì)對(duì)手術(shù)表現(xiàn)出過度的擔(dān)憂,降低其治療的積極性和依從性,從而影響治療效果[25]。因此,采取有效的臨床干預(yù)以改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知,緩解患者的負(fù)面情緒,對(duì)于提高患者治療的依從性、降低應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有至關(guān)重要的意義。傳統(tǒng)干預(yù)模式僅能滿足患者的基本需求,部分患者術(shù)后康復(fù)效果并不理想,且患者的滿意度不高[26],因此對(duì)臨床干預(yù)服務(wù)提出更高的要求。心理分級(jí)模式的干預(yù)是一種以患者實(shí)際心理狀態(tài)為依據(jù)的個(gè)體化、針對(duì)性干預(yù)模式,其通過對(duì)患者入院時(shí)進(jìn)行心理分級(jí),使臨床干預(yù)工作更加貼和患者實(shí)際,最大程度發(fā)揮醫(yī)療資源的作用,而且對(duì)患者干預(yù)效果更佳[27-28]。目前,心理分級(jí)模式的干預(yù)已廣泛應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科、心血管內(nèi)科、胸外科等多個(gè)領(lǐng)域,在改善患者疼痛程度、負(fù)面情緒及睡眠質(zhì)量方面效果顯著[29-30]。但關(guān)于心理分級(jí)干預(yù)模式在腹腔鏡肝臟手術(shù)患者中的報(bào)道卻很少,故本研究對(duì)腹腔鏡肝臟手術(shù)患者施以分級(jí)心理干預(yù)手段,并觀察其干預(yù)效果。

研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,提示心理分級(jí)干預(yù)模式可以有效緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,這歸因于該干預(yù)模式對(duì)患者心理狀態(tài)準(zhǔn)確分級(jí),后依據(jù)分級(jí)情況進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù),所以對(duì)患者不良心理狀態(tài)的緩解效果更加顯著。研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后SBP、DBP及HR水平與干預(yù)前基本一致,而對(duì)照組干預(yù)后SBP、DBP及HR水平均提高,提示心理分級(jí)干預(yù)模式可以降低患者的應(yīng)激反應(yīng),這可能得益于干預(yù)過程中的放松療法能夠使患者的肌肉、心情放松,且針對(duì)不同心理分級(jí)進(jìn)行的術(shù)后干預(yù)方式也更具專一性,使患者能夠保持良好的生理狀態(tài)。結(jié)果還顯示,觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組,說明心理分級(jí)干預(yù)能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。原因可能是術(shù)后針對(duì)不同心理狀態(tài)患者采取不同的處理方式,所以很大程度上減少患者的術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù)。結(jié)果進(jìn)一步顯示,觀察組總依從率和滿意度均高于對(duì)照組,說明心理分級(jí)干預(yù)能夠提高患者的治療依從性,并獲得較高的滿意度。究其原因,心理分級(jí)干預(yù)過程中最大程度給予患者關(guān)懷和安慰,密切關(guān)注患者情緒變化并給予恰當(dāng)?shù)膭裎?通過形象直觀的微視頻向患者全面介紹手術(shù)方案、相關(guān)注意事項(xiàng)和預(yù)期效果等,減輕患者的過度緊張、焦慮情緒,并邀請(qǐng)治療成功患者分享經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)患者接受治療的信心,從而提高患治療依從性。

綜上所述,基于心理分級(jí)模式的干預(yù)對(duì)腹腔鏡肝臟手術(shù)患者的干預(yù)效果顯著,能有效緩解患者負(fù)面情緒,改善患者應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),并提高治療依從性和滿意度,值得臨床推廣應(yīng)用。