張致琴 張全英 李 雪

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(河南衛(wèi)輝) 453100 E-mail:304051090@qq.com △通信作者 E-mail:845977243@qq.com

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]明確指出“加強醫(yī)療服務人文關懷,構建和諧醫(yī)患關系”,對我國護理隊伍的人文關懷提出了明確要求?！哆M一步改善護理服務行動計劃(2023-2025)》中再次要求強化人文關懷,注重加強護理人文建設,和諧醫(yī)患關系。關懷是護理的本質(zhì),是護患有效互動的關鍵要素,護士關懷行為是指護士通過身體關懷或情感關懷,提高患者安全感的一種有意行為[2]?；颊邔ψo士關懷行為的感知顯著影響對護理服務質(zhì)量的滿意度[3]。此外,護士積極的關懷行為與優(yōu)質(zhì)護理服務、提高患者安全感及增加護士工作投入顯著相關[4]。而護士關懷能力不足將導致護士共情疲勞、職業(yè)倦怠及護患矛盾頻發(fā)[5]。因此,研究護士關懷行為對改善護士負性情緒、提高服務質(zhì)量及促進醫(yī)患關系和諧有重要意義。目前已有研究多聚焦于單一因素對關懷行為的影響[6-7],而忽視了多種因素共同作用的結果。因此,應明確臨床護士關懷行為的多種影響因素,并探討其影響因素間的作用路徑,以提高醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量,構建和諧醫(yī)患關系。

組織支持感[8]是員工對于組織重視自己的貢獻和關注其幸福感的全面看法?；谏鐣粨Q理論,如果組織支持關懷員工,作為回報員工會以努力工作的方式及更多的關懷行為來回應。故本研究提出假設1:組織支持感與臨床護士關懷行為呈正相關。

依據(jù)社會交換理論提出的人類行為是基于交換的一種雙向的利益互惠行為[9]。但是這種交換關系也存在著不確定因素,所以就需要一定的原則來規(guī)范社會交換行為,達到雙方共贏的交換目的[10]。責任知覺[11]是一種積極的心理狀態(tài),是個體關于自身是否應該關心組織利益和幫助組織達成目標的一種信念。當個體知覺組織支持后,組織支持感會對個體的責任意識和積極行為產(chǎn)生正向影響[12],責任知覺促使個體產(chǎn)生回饋組織的想法和責任感,從而影響員工做出建設性回饋行為。故本研究提出假設2:責任知覺在組織支持感與臨床護士關懷行為間起中介作用。

情緒調(diào)節(jié)自我效能感[13]是個體相信自己擁有能夠有效處理及調(diào)控自身情緒的能力。組織支持通過提供積極的心理狀態(tài)(如歸屬感、安全感)等積極體驗,滿足個體的心理需求,使得個體更傾向于積極情緒調(diào)節(jié)策略的使用和消極情緒的排解[14]。且有研究表明員工組織支持感對情緒調(diào)節(jié)自我效能感有正向影響作用[15]?；跀U展-構建理論,積極的情緒體驗可以積累疊加,強化自我積極信念,提升知、行能力[16]。且有研究表明高水平的情緒調(diào)節(jié)自我效能感可提升臨床護士關懷能力[17]。故本研究提出假設3:情緒調(diào)節(jié)自我效能感在組織支持感與臨床護士關懷行為間起中介作用。

研究顯示,在責任知覺的影響下,會提高個體情緒調(diào)節(jié)能力,減少員工情緒耗竭等消極情緒[18]。這可能是因為責任知覺可以預測員工內(nèi)在動機、情緒和行為,員工責任知覺的增強能夠激發(fā)個體調(diào)動維持積極情緒,繼而產(chǎn)生積極行為[19]。由此推測,具有較高責任知覺的個體能夠?qū)⒆晕遗c組織進行感知連接,積極主動調(diào)控自身情緒,提高情緒調(diào)節(jié)自我效能感,提升關懷等積極行為。故本研究提出假設4:責任知覺與情緒調(diào)節(jié)自我效能感在組織支持與臨床護士關懷行為間起鏈式中介作用。

綜上所述,本研究以臨床護士為研究對象,基于“社會交換理論”與“擴展-構建理論”等重要依據(jù),構建假設模型(見圖1),其目的在于明確臨床護士關懷行為的多種影響因素,并探討其影響因素間的作用路徑,從而為醫(yī)院管理者尋找關懷行為干預靶點,制定關懷行為的針對性策略,以期為護理管理者制訂相關干預措施提升臨床護士關懷能力提供參考依據(jù)。

圖1 假設的鏈式中介模型

1 對象與方法

1.1 對象

于2023年1—2月選取河南省3所三級甲等綜合醫(yī)院的812名臨床護士為研究對象。納入標準:①臨床護理崗位工作滿1年以上的護士;②大專及以上學歷。排除標準:①實習生或外來進修護士;②調(diào)查期間休假者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究需要自制調(diào)查表,包括年齡、性別、職稱、職務、學歷、工作強度及參加關懷培訓情況等。

1.2.2 關懷行為調(diào)查表(Caring Behaviors Inventory,CBI) 由國外學者Wolf[20]編制,后由達朝錦等[21]進行漢化,旨在測量護士的關懷行為,優(yōu)化護理質(zhì)量。該調(diào)查表共24個條目,包括支持與保證(9條目)、知識和技能(5條目)及尊重和聯(lián)系(10條目)3個維度。采用6級評分法,從“從不”到“總是”依次賦1～6分,總分24～144分,得分越高說明護士關懷能力越高,該調(diào)查表Cronbach’s α系數(shù)為0.959,各維度重測信度為0.794、0.633、0.575,3個公因子的累積方差貢獻率為71.790%,信效度良好。在本研究中,該調(diào)查表的Cronbach’s α系數(shù)為0.981,通過主成分分析,累計方差貢獻率77.838%。

1.2.3 組織支持感量表(Perceived Organizational Support Scale,POSS) 由陳志霞[22]編制,后由左紅梅[23]修訂為適用于護士對組織支持感評估的測量工具。該量表共15個條目,包括工作支持(5條目)、利益關心(5條目)及價值認同(5條目)3個維度。采用5級評分,從“完全不符合”到“完全符合”依次賦1～5分,總分15～75分,得分越高說明護士感知的組織支持感越強,總量表的同質(zhì)性信度為0.90。在本研究中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.972,通過主成分分析,累計方差貢獻率79.521%。

1.2.4 責任知覺量表(Felt Obligation Scale,FOS) 由Eisenberger[8]等編制,后由張斯清[24]等進行修訂,用以測量護士對醫(yī)院工作的責任感知。該量表為單維度共5個條目,采用6級評分,從“完全不同意”到“完全同意”依次賦1～6分,總分5～30分,得分越高說明護士責任感知越強,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.874,內(nèi)容效度指數(shù)為0.861。在本研究中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.971,通過主成分分析,累計方差貢獻率89.572%。

1.2.5 情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表(Emotional Regulation Self-efficacy Scale,RESS) 由Caprara[25]編制,后由文書鋒[26]漢化,旨在測量護士對管理自身情緒能力的自信程度。該量表共12個題目,包括表達積極情緒的自我效能感(4條目)、調(diào)節(jié)生氣/憤怒情緒的自我效能感(4條目)及調(diào)節(jié)沮喪/痛苦情緒的自我效能感(4條目),采用5級評分,從“非常不符合”到“非常符合”依次賦1～5分,12～60分,得分越高說明自我管理情緒的能力水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.85,因子模型擬合度良好。在本研究中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.956,通過主成分分析,累計方差貢獻率80.623%。

1.2.6 資料收集方法 本研究采用問卷星平臺線上進行調(diào)查。調(diào)查員征得護士長同意后,招募符合納排標準的護士,并在護士長組織的科務會上集中填寫,由調(diào)查員對問卷調(diào)查的目的、注意事項進行指導。為保護護士隱私,采用匿名方式進行調(diào)查,護士全程自愿參與,調(diào)查中途可隨時退出,調(diào)查前簽署同意書。所有問卷題目完成后方可提交,調(diào)查完成后剔除應答時間<100s、>900s及答案連續(xù)一致的無效問卷。

1.3 統(tǒng)計處理

2 結 果

2.1 關懷行為、組織支持感、責任知覺及情緒調(diào)節(jié)自我效能感在職務、職稱及參加人文關懷相關培訓上的差異比較

為了解812名臨床護士關懷行為、組織支持感、責任知覺及情緒調(diào)節(jié)自我效能感得分在職務、職稱及參加人文關懷相關培訓等不同人口社會學特征方面有無差異,見表1。比較獨立樣本t檢驗結果顯示,臨床護士關懷行為、組織支持感、責任知覺在職務上差異顯著。方差分析結果顯示,責任知覺在職稱上差異顯著,事后檢驗可知,副主任護士及以上職稱責任知覺得分高于其他職稱護士。關懷行為、組織支持感、責任知覺及情緒調(diào)節(jié)自我效能感得分在參加人文關懷相關培訓上差異顯著,事后檢驗可知,總是參加人文關懷相關培訓的臨床護士關懷行為、組織支持感、責任知覺及情緒調(diào)節(jié)自我效能感得分高于其他參加人文關懷相關培訓頻次的護士。

表1 關懷行為、組織支持感、責任知覺及情緒調(diào)節(jié)自我效能感得分在職務、職稱及參加人文關懷相關培訓上的比較

2.2 臨床護士關懷行為、組織支持感、責任知覺及情緒調(diào)節(jié)自我效能感得分

臨床護士關懷行為調(diào)查表得分125.43±18.81,組織支持感量表得分56.44±11.47,責任知覺量表得分26.03±3.61,情緒調(diào)節(jié)自我效能感問卷得分48.87±7.66,見表2。

表2 臨床護士關懷行為、組織支持感、責任知覺及情緒調(diào)節(jié)自我效能感得分情況

2.3 臨床護士關懷行為、組織支持感、情緒調(diào)節(jié)自我效能感與責任知覺的相關性分析

Pearson相關分析顯示,臨床護士的關懷行為調(diào)查表總分及各維度與組織支持感量表、責任知覺量表、情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表的總分及各維度呈顯著正相關,見表3。

表3 臨床護士關懷行為、組織支持感、情緒調(diào)節(jié)自我效能感與責任知覺的相關性分析(r)

2.4 臨床護士責任知覺、情緒調(diào)節(jié)自我效能感在組織支持感與關懷行為間的中介作用

以組織支持感為自變量,責任知覺和情緒調(diào)節(jié)自我效能感為中介變量,關懷行為為因變量,構建結構模型。結果顯示,χ2/df=2.95,擬合指數(shù)(GFI)=0.99,比較擬合指數(shù)(CFI)=0.99,擬合優(yōu)度(GFI)=0.99,增量擬合指數(shù)(IFI)=0.99,近似誤差平方根(RMSEA)=0.05,模型各項擬合指標良好,模型成立,見圖2。

注:該圖為標準化系數(shù)圖圖2 責任知覺和情緒調(diào)節(jié)自我效能感在臨床護士組織支持感與關懷行為間的多重中介效應模型

AMOS分析顯示責任知覺、情緒調(diào)節(jié)自我效能感對臨床護士關懷行為存在正向影響(β=0.536,0.211;P<0.05),組織支持感對臨床護士的關懷行為直接影響不顯著,但可以通過責任知覺和情緒調(diào)節(jié)自我效能感的中介作用間接作用于人文關懷(總間接效應為0.421)。通過Bootstrap法檢驗中介效應,對樣本(n=812)重復抽取2000次。結果顯示,組織支持感經(jīng)責任知覺經(jīng)情緒調(diào)節(jié)自我效能感至關懷行為的間接作用為0.036(P<0.05,95%CI:0.004～0.075)、組織支持感至責任知覺至關懷行為的間接作用為0.325(P<0.05,95%CI:0.264～0.391)、組織支持感至情緒調(diào)節(jié)自我效能感至關懷行為的間接作用為0.060(P<0.05,95%CI:0.007～0.125),分別占總間接效應的8.55%、77.20%、14.25%,見表4。

表4 中介模型效應值

3 討 論

3.1 臨床護士責任知覺、情緒調(diào)節(jié)自我效能感、組織支持感與關懷行為在職稱、職務及工作強度上差異顯著

有研究[27-28]表明,主管護師以上職稱人員及護士長具有相對更高的專業(yè)綜合素質(zhì)及較強的主動服務意識,更能在護理過程中感知到社會、組織對其信任、尊重與認可,使其投身于提升護理質(zhì)量與實現(xiàn)組織目標中,并對自己的工作結果主動負責,進而增強責任知覺,與本研究結果一致。本研究中,參加人文關懷相關培訓的頻次與責任知覺、情緒調(diào)節(jié)自我效能感、組織支持感及關懷行為能力呈顯著正相關,提示護理管理者應積極構建系統(tǒng)性和綜合性的護理人員人文關懷培訓體系,培養(yǎng)有知識、有技能、有溫度、有情懷的護理人才,以提高護理人員人文關懷能力[29]。

3.2 臨床護士關懷行為處于較高水平

本研究中臨床護士關懷行為調(diào)查表的總分為125.43±18.81分,處于較高水平,與肖鳳[30]和周川茹[31]等的研究結果相似。2022年,國家衛(wèi)健委發(fā)布《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》[32],其中第三項主要任務是“推動護理事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,夯實護理服務質(zhì)量,深化優(yōu)質(zhì)護理,加強護士人文關懷能力”,各地醫(yī)院及學者積極響應了國家號召。關懷行為調(diào)查表中,知識和技能維度得分最高,說明臨床護士的關懷主要聚焦在“身體關懷”方面,而非情感關懷,可能與臨床護理工作性質(zhì)有關,因?qū)I(yè)的知識和高水平的操作技能,可以最大限度減輕患者生理的痛苦和不適,為滿足患者生理需要,知識和技能是護士關懷行為發(fā)生的必要前提。支持和保證維度次之,護士對患者的支持仍更傾向于在與患者互動過程中,采用個性化的關懷技巧,以便更有效地執(zhí)行工作層面的任務[33]。尊重和聯(lián)系維度得分最低,說明護士情感關懷能力有待提高,由于護士長期持續(xù)暴露在創(chuàng)傷環(huán)境中可能會減少對患者的同理心,除工作外,與患者家屬的溝通、照顧患者的心理需求等都增加了護士額外的壓力,導致護士進一步喪失同理心、社交疲勞及溝通無效。建議護理管理者除了重視臨床護士的專業(yè)知識和技能的年度考核外,還需關注護士的人文關懷教育,充分了解臨床護士關懷行為的影響因素,以便及時采取針對性干預策略。

3.3 責任知覺在組織支持感與護士關懷行為間的中介作用

研究結果顯示,責任知覺在組織支持感與護士關懷行為間的中介效應值為0.325。較高的組織支持感有助于護士感知自己備受醫(yī)院重視,獲得了工作所需的有效支持和資源,如待遇公平、領導支持、醫(yī)院認可及授權工作條件等。研究表明[34-35],感知到被醫(yī)院支持和重視的護士,會對醫(yī)院產(chǎn)生積極的評價,在互惠原則的驅(qū)動下產(chǎn)生對醫(yī)院更高的忠誠度和責任感。且責任感知能力高的護士,在強烈責任感的驅(qū)使下,會做出有利于醫(yī)院的行為以達醫(yī)院要求水準,主要表現(xiàn)為護士會保質(zhì)保量做好本職工作以確保護士角色下的組織績效,并且在履行責任時的工作方式符合較高的道德要求,由此激發(fā)護士關懷行為。建議護理管理者要注重培養(yǎng)護士的責任知覺,依據(jù)班杜拉的社會學習理論[36],可以通過優(yōu)秀榜樣的示范作用增強護士對醫(yī)院的責任感。

3.4 情緒調(diào)節(jié)自我效能感在組織支持感與護士關懷行為間的中介作用

研究結果顯示,情緒調(diào)節(jié)自我效能感在組織支持感與護士關懷行為間的中介效應值為0.060。組織支持感包括情感性支持和功能性支持,組織支持感強的護士更能感受到醫(yī)院的情感性支持,護士在工作中的情感消耗將會從組織支持層面得到彌補,具有較高的情感能量,在與患者互動中,更容易獲取積極情緒,增強自身情緒調(diào)節(jié)能力的掌控力?，F(xiàn)有研究已證實[37],效能感可對個體思維、動機及行為能力產(chǎn)生影響,而隨著情緒調(diào)節(jié)自我效能感的增強,護士可以察覺患者情緒問題,與之共情,將內(nèi)在同理心轉(zhuǎn)化為外在的關懷行為。建議護理管理者培養(yǎng)護士情緒調(diào)節(jié)策略,可以組織護士進行認知重評訓練[38],提高情緒管理能力。

3.5 責任知覺和情緒調(diào)節(jié)自我效能感在組織支持感與護士關懷行為間的鏈式中介作用

路徑分析顯示,組織支持感對關懷行為的影響路徑:組織支持感→責任知覺→情緒調(diào)節(jié)自我效能感→關懷行為,責任知覺和情緒調(diào)節(jié)自我效能感在組織支持感與護士關懷行為間的鏈式中介效應值為0.036。雖然組織支持感對關懷行為的直接效應不顯著,但可以通過責任知覺和情緒調(diào)節(jié)自我效能感的中介效應作用于關懷行為,說明責任知覺與情緒調(diào)節(jié)自我效能感是影響護士關懷行為的主要方式。依據(jù)社會交換理論[39],提高組織支持感可以增強護士責任感,循環(huán)互利回報組織。責任感知水平越高,護士則具有越強的義務感來實現(xiàn)對工作責任的履行,為確保角色內(nèi)績效進而將至產(chǎn)生積極的情緒控制,做出組織所倡導的關懷行為。啟示護理管理者要增加護士關懷行為,不僅要加大組織支持力度,還應制定關懷行為相關措施,充分發(fā)揮責任知覺與情緒調(diào)節(jié)自我效能感的中介作用,可通過榜樣示范、認知重評訓練、非暴力溝通[40]、情緒調(diào)節(jié)技能訓練[41]、正念減壓療法[42]、人文關懷講座等培訓達到增加護士關懷行為的目的。

本研究中責任知覺和情緒調(diào)節(jié)自我效能感在組織支持感與護士關懷行為間的鏈式中介效應占總間接效應的8.55%,其中,盡管責任知覺和情緒調(diào)節(jié)自我效能感的特定中介均成立,但責任知覺的特定中介效應占總間接效應的77.20%,情緒調(diào)節(jié)自我效能感的特定中介效應占總間接效應的14.25%,說明組織支持感通過責任知覺對護士關懷行為的影響更顯著,提示護理管理者在增加組織支持感以提高護士關懷行為時,相較于增強情緒調(diào)節(jié)自我效能感,更應注重提高護士的責任知覺水平。未來有必要深入分析責任知覺的影響因素,并制定干預性策略以提高護士責任知覺水平。

綜上所述,河南省三甲醫(yī)院臨床護士關懷行為處于高水平。組織支持感、責任知覺、情緒調(diào)節(jié)自我效能感是臨床護士關懷行為的重要影響因素。組織支持感雖不能直接預測臨床護士關懷行為,但可以通過責任知覺和情緒調(diào)節(jié)自我效能感的多重中介效應對關懷行為產(chǎn)生間接正向影響。本研究僅選取了河南省3所三甲醫(yī)院的臨床護士,調(diào)查可能存在地域限制,且為橫斷面調(diào)查,無法直接得出因果關系。未來,可對其他地區(qū)多家醫(yī)院進一步探討對關懷行為影響因素的干預性研究,探討有效改善臨床護士關懷行為的方法。