張 蕾 劉利娟 何 靜 鐘 瑩 張 婷 何 燕 趙思旖

四川省醫(yī)學科學院,四川省人民醫(yī)院(成都) 610036 E-mail:Zl13880712276@163.com △通信作者 E-mail:zhaosiyi8876@163.com

抑郁癥是一種以心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯木裾系K疾病,患者認知、行為、生理、心理等通常會發(fā)生一系列異常變化,嚴重影響患者的身心健康,威脅人類健康[1-2]?；純赫幱谏怼⑿睦戆l(fā)生巨大變化的關(guān)鍵階段,且患兒心理承受能力有限,更容易患抑郁障礙。相關(guān)研究表明[3],10～12歲患兒抑郁障礙患病率為3.1%,且近年來患兒抑郁癥的患病率不斷上升?；純阂蛩季S不成熟、情感體驗不深刻,表達較簡單,抑郁癥的表現(xiàn)較成人更明顯,在心理上表現(xiàn)為情緒低落,心境惡劣,自卑感及無助感較強,會逐漸產(chǎn)生自殺觀念;在行為上表現(xiàn)為情緒激動、易怒、經(jīng)常哭泣、思維、語言遲緩,還會產(chǎn)生沖動攻擊行為,不聽從父母管教、經(jīng)常性對抗父母等行為,不僅給父母造成困擾,還會嚴重影響患兒的健康及生活質(zhì)量[4-5]。因此,對抑郁癥患兒采取有效的臨床干預至關(guān)重要。既往臨床對抑郁癥患兒多以藥物治療為主,而通常缺乏對患兒心理方面的關(guān)注。隨著當前醫(yī)學模式由生物向心理、社會的轉(zhuǎn)變,醫(yī)務工作者開始重視心理、社會因素對抑郁癥患兒的影響,從而開展了一系列針對患兒心理問題的臨床干預[6]。國外相關(guān)研究表明[7],心理干預對患兒抑郁癥的改善效果顯著。針對患兒的心理特點,目前臨床提出的心理干預方式主要有認知行為干預、人際關(guān)系干預、家庭干預等[8]。人際關(guān)系發(fā)展干預屬于人際關(guān)系干預的范疇,是由美國臨床心理學家Steven Gutstein博士針對孤獨癥患兒的核心缺陷提出的訓練方法,是依據(jù)一般患兒習得建立情感關(guān)系能力的方式發(fā)展而來的一種干預方法,近年來逐漸形成較為完善的體系,適用范圍較廣,包括自閉癥、艾斯伯格綜合征等注意缺陷綜合征及廣泛性發(fā)育障礙疾病,在實踐應用中展現(xiàn)出良好的效果[9]。歐陽茜[10]等人對孤獨癥患兒施于人際關(guān)系發(fā)展干預,結(jié)果表明人際關(guān)系發(fā)展干預能修復和增進孤獨癥患兒的親子互動,這為推動孤獨癥患兒的社會參與和社會性發(fā)展提供了機會。張紅靜[11]等人對45例孤獨癥患兒施于人際關(guān)系發(fā)展干預療法,結(jié)果顯示干預后患兒的核心癥狀較干預前明顯改善,患兒的語言、行為及社會交往等能力均不同程度提高。該療法注重患兒適應性及人際交往能力的提升,訓練中強調(diào)父母的引導式參與,使患兒能夠在不同情鏡中應用社會技能,促進患兒與他人分享經(jīng)驗、享受交往及建立長久人際關(guān)系的能力。目前,人際關(guān)系發(fā)展療法在抑郁癥患兒中的相關(guān)應用研究較少?；诖?本研究將人際關(guān)系發(fā)展療法應用于患兒抑郁癥的臨床干預,并觀察其對患兒情緒狀態(tài)和社會功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

以2019年1月-2022年1月某院收治的抑郁癥患兒為研究對象。納入標準:①依據(jù)患兒及青少年抑郁診斷指南[12]確診為抑郁障礙;②年齡在8～13歲;③視聽說能力正常;④患兒家長均自愿簽署知情同意書;⑤至少有1位家長可以全程參與干預過程。排除標準:①合并惡性腫瘤疾病者;②合并傳染性疾病者;③患有基因疾病者;④患者嚴重軀體發(fā)育障礙癥者;⑤依從性差,無法配合研究者。依據(jù)上述納入及排除標準,本研究共納入120例患兒,依據(jù)入院先后順序分為對照組及研究組,兩組各60例。對照組男/女(25/35)例;年齡8～13(10.60±1.33)歲;研究組男/女(27/33)例;年齡8～13(10.23±1.39)歲。對照組在先,研究組在后。兩組患兒一般資料比較差異無意義(P>0.05)。

1.2 方法

予以對照組患兒常規(guī)臨床照護:首先于患兒入院后給予其常規(guī)抗抑郁藥物治療,密切觀察患兒的情緒狀態(tài),對于存在消極意念的患兒要重點巡視,并加強對病房的夜間、午睡及交接班等時間點的安全巡視;向家屬交代病情,獲取家屬的協(xié)助及配合,做好患兒的心理疏導及安全防范工作,同時做好患兒的飲食指導。研究組在對照組基礎上給予人際關(guān)系發(fā)展干預,該療法訓練課程共包括6個級別,每個級別分為4個部分,共24個部分,每部分均由訓練重點不同的游戲組成。6個級別的訓練內(nèi)容分別是:①情感調(diào)試;②將第一級別中不同訓練元素進行整合;③分享內(nèi)在經(jīng)驗、想象及想法;④關(guān)注、了解和重視內(nèi)在經(jīng)驗;⑤將孩子的互動從結(jié)構(gòu)化限制中解放出來;⑥由精神疾病專業(yè)人員因人而異設計獨特進展方式。該療法訓練的主要目的是培養(yǎng)患兒分享互動的動機和經(jīng)驗分享的技能,各個環(huán)節(jié)活動都需要患兒家長的參與和引導配合,同時要求家長掌握訓練方式,其次指導家長準備家庭訓練環(huán)境;接著依據(jù)患兒訓練目標及經(jīng)驗分享互動目標設計患兒的日常訓練活動,將人際關(guān)系發(fā)展干預逐漸融入家庭訓練中,由家長和患兒在家訓練,逐漸將活動指導任務移交給家長,逐步要求患兒擔負起更多維護互動的責任;當患兒能完成基本的游戲任務時可創(chuàng)造不同的環(huán)境,選擇不同的對象互動、溝通,進一步提高其社交技能,在自然的情境中逐步培養(yǎng)患兒自然應對社會交往中問題的能力,使患兒體驗社交的樂趣,激發(fā)社會交往的動機。訓練時間為每周5天,每天4個小時,共訓練6個月。

1.3 觀察指標

①情緒狀態(tài):干預前后以患兒抑郁障礙自評量表(DSRSC)[13]、患兒焦慮性情緒障礙篩查量表(SCARED)[14]評價兩組患兒的情緒狀態(tài)。DSRSC量表共包含18個條目,均采用0～2分3級評分法計分,總分36分,分數(shù)越高表示患兒抑郁情緒越嚴重;SCARED量表共41個條目,采用0～2分3級評分法計分,總分82分,分數(shù)越高表示患兒焦慮情緒越嚴重。②社會功能:干預前后采用Weiss功能性缺陷程度評定量表(父母版)(WFIRS-P)[15]評價兩組患兒的社會功能情況,該量表包括6個功能領域,分別是家庭(10個條目)、學習和學校(10個條目)、生活技能(10個條目)、自我觀念(3個條目)、社會活動(7個條目)和冒險活動(10個條目),共50個條目,所有條目均計為0～3分,總分0～150分,得分越高表示患兒的社會功能缺陷越嚴重。③親子互動情況:干預前后采用親子雙向互動編碼表(DCS)[16]評價兩組的親子互動情況,該量表從協(xié)調(diào)、交流、親子角色、情緒表達、反應性/敏感性、緊張/放松、情緒、愉悅感8個方面進行評估,各維度采用各維度采用7點計分,1分代表非常低,7分代表非常高,得分越高表示親子互動質(zhì)量越高。④生活質(zhì)量:干預前后應用患兒生存質(zhì)量測定量表PedsQL4.0[17]對兩組患兒的生活質(zhì)量進行評價,該量表包括生理功能(8個條目)、社會功能(5個條目)、情感功能(5個條目)、角色功能(5個條目)4個維度,共23個條目,所有條目均采用0～4分5級評分法,總分0～92分,分數(shù)越高說明生活質(zhì)量越好。⑤家屬滿意度:采用醫(yī)院自制家屬滿意度問卷調(diào)查表評估兩組患兒家屬對干預的滿意度,總分100分,70分以下為不滿意,70～90分為基本滿意,高于90分為滿意,滿意度=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒干預前后情緒狀態(tài)比較

干預前,兩組DSRSC、SCARED評分比較差異無統(tǒng)計學意義;干預后,兩組各評分均下降,且研究組低于對照組,見表1。

表1 兩組患兒干預前后負性情緒比較

2.2 兩組患兒干預前后社會功能比較

干預前,兩組家庭、學習和學校、生活技能、自我觀念、社會活動、冒險活動評分比較差異無統(tǒng)計學意義;干預后,兩組上述各評分均降低,且研究組低于對照組,見表2。

表2 兩組患兒干預前后社會功能比較

2.3 兩組干預前后親子互動情況比較

干預前,兩組協(xié)調(diào)、交流、親子角色、情緒表達、反應性/敏感性、緊張/放松、情緒、愉悅感評分比較差異無統(tǒng)計學意義;干預后,兩組上述各評分均升高,且研究組高于對照組,見表3。

表3 兩組干預前后親子互動情況比較

2.4 兩組患兒干預前后生活質(zhì)量比較

干預前,兩組生理功能、社會功能、情感功能、角色功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義;干預后,兩組各維度評分均升高,且研究組高于對照組,見表4。

表4 兩組患兒干預前后生活質(zhì)量比較

2.5 兩組患兒家屬干預滿意度比較

研究組患兒家屬的干預滿意度為93.33%,高于對照組的75.00%,見表5。

表5 兩組患兒家屬滿意度比較

3 討 論

抑郁癥是心境障礙的一種常見形式,患者通常表現(xiàn)為心境低落、悶悶不樂甚至悲痛欲絕,嚴重者可出現(xiàn)妄想、幻覺等精神病性癥狀[18-19]。20世紀70年代以前研究學者們普遍認為兒童不可能出現(xiàn)抑郁障礙,70年代以后研究發(fā)現(xiàn)兒童青少年有類似于成人的抑郁癥狀[20]。且有研究表明[21],大多數(shù)抑郁患者的首次發(fā)作是在青少年時期。沈彥[22]等人對重慶市425名7～16歲兒童青少年的焦慮抑郁發(fā)生情況進行調(diào)查,結(jié)果顯示,9.9%的兒童青少年存在抑郁情緒,且男性中5.6%兒童青少年存在抑郁情緒,高于女性的2.6%。徐改玲[23]研究組對河南省某中心小學進行兒童焦慮障礙、抑郁障礙發(fā)生狀況調(diào)查及隨訪研究,結(jié)果顯示,兒童的焦慮、抑郁障礙癥狀呈多趨向自然緩解,但癥狀嚴重程度較高者不易緩解,提示應在早期對抑郁兒童進行干預。劉小燕[24]、Katz[25]等人研究表明,抑郁障礙患兒因外界環(huán)境變化和內(nèi)在心理調(diào)適能力不足,容易出現(xiàn)心境低落、學習困難等表現(xiàn),嚴重時甚至產(chǎn)生自殺想法和行動,對家庭和社會造成巨大的負面影響,而社交退縮是兒童心理行為發(fā)展的危險因素。鄭沁怡[26]等人研究表明,社交自我知覺較低的個體容易對自己的社交能力和社交狀況產(chǎn)生消極評價,覺得自己無法融入集體,無法找到值得信任的朋友并感覺自己被他人忽視,從而導致抑郁情緒問題的出現(xiàn)。穆立娟[27]等人研究發(fā)現(xiàn),社交情緒異常兒童中患孤獨癥譜系障礙的風險較高。因此,加強抑郁癥兒童的人際交往能力,改善其社交情緒可能會對抑郁情緒起到明顯的改善作用。

本研究對抑郁癥患兒施于人際關(guān)系發(fā)展干預,結(jié)果顯示,干預后研究組的DSRSC、SCARED評分低于對照組,提示人際關(guān)系發(fā)展干預能夠有效改善抑郁癥患兒的情緒狀態(tài)。分析原因,人際關(guān)系發(fā)展干預通過游戲的方式進行,可以讓兒童充分體驗快樂的情緒,通過家長引導式參與,使兒童能夠在各式各樣的情境中感受快樂,獲取成功,并激發(fā)兒童的社交動機,從而形成新的正確的社交行為,消除其異常行為及情緒,從而對情緒狀態(tài)起到正向積極地調(diào)節(jié)作用。研究結(jié)果顯示,干預后研究組的家庭、學習和學校、生活技能、自我觀念、社會活動、冒險活動評分均低于對照組,說明人際關(guān)系發(fā)展干預能夠改善兒童的社會功能。抑郁癥兒童通常表現(xiàn)出一些異常行為,這些異常行為是影響其正常人際交往的主要原因,會使兒童無法正確表達其需求和內(nèi)心體驗,從而導致社會交往障礙[28]。人際關(guān)系發(fā)展干預根據(jù)兒童的不同行為特征確定具體改善的行為目標,以其能夠完成的行為開始,逐漸引導其參與到情景活動中,調(diào)動兒童的積極性,然后展開強化訓練,從而幫助兒童形成正確的社會交往行為,改善其社會能力。研究結(jié)果顯示,干預后研究組的親子互動質(zhì)量顯著高于對照組,說明人際關(guān)系發(fā)展干預能夠加強親子互動,可能因為該療法要求家屬全程參與,家屬的參及并引導能夠增進彼此的互動,加強親子互動;且該療法從醫(yī)院訓練逐漸轉(zhuǎn)移至家庭,能夠為親子間互動提供更多的機會,有助于提升親子互動質(zhì)量。結(jié)果進一步顯示,干預后研究組的生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組,提示人際關(guān)系發(fā)展干預能夠提高兒童的生活質(zhì)量?？赡芤驗樵摨煼ǜ纳屏藘和那榫w狀態(tài)及社會功能,提高了親子互動質(zhì)量,能夠緩解兒童的抑郁嚴重程度,從而提高其生活質(zhì)量[29]。本研究結(jié)果進一步顯示,研究組患兒的家屬滿意度高于對照組,可能與該療法能夠促進兒童朝著更加積極的方向發(fā)展,且家屬的參與使其能夠感受到自身反應性對兒童社交情感功能的積極促進作用,從而提升其滿意度。

綜上所述,人際關(guān)系發(fā)展干預對抑郁癥兒童的干預效果顯著,能夠改善其情緒狀態(tài)及社會功能缺陷,提高親子互動質(zhì)量及勝過質(zhì)量,且家屬滿意度較高。