姚 磊 剪宏偉 王 華 周 婷

1．安徽中和司法鑒定中心，安徽 合肥 230000；2．北京民生物證科學司法鑒定所，北京 100079；3．新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830054；4．鄂爾多斯市安通司法鑒定中心，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017002

非肢體癱運動障礙是指錐體系、錐體外系損傷導致肢體出現(xiàn)運動障礙，涵蓋了除肌力下降所致癱瘓之外的各種肢體運動障礙，此表述首現(xiàn)于《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（GB/T 16180-1996）中，至今仍在沿用。非肢體癱運動障礙的重度、中度、輕度障礙，在《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014）（以下簡稱《工傷》）中分別對應一級傷殘（5．1．2．3）、三級傷殘（5．3．2．6）、六 級傷殘（5．6．2．10），在《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）中分別對應二級傷殘（5．2．1．5）、五級傷殘（5．5．1．7）、八級傷殘（5．8．1．6）。主要臨床表現(xiàn)包括：肌張力增高、深感覺障礙、共濟失調(diào)、不自主運動或震顫［1］。筆者通過在鑒定工作中的學習和總結(jié)，分享以下鑒定要點和原則：

一、各非肢體癱運動障礙的臨床表現(xiàn)和鑒定要點

（一）肌張力增高

肌張力是骨骼肌在受到外力牽拉時產(chǎn)生的一種由反射中樞控制的收縮反應，其實質(zhì)是一種牽張反射［2-3］。法醫(yī)臨床檢查時，主要是根據(jù)觸摸被檢者在靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度，以及伸屈被檢者肢體大關節(jié)，從而感知其肌肉對被動伸屈活動的阻力，由檢查者作出的判斷。肌張力檢查結(jié)果分為：肌張力增高、肌張力減低、肌張力正常。

肌張力增高是指觸摸的肌肉具有堅實感，或伸屈被檢者肢體關節(jié)時可感受到阻力增加。錐體系損害時，被檢者表現(xiàn)為痙攣狀態(tài)，即被動活動其肢體關節(jié)時，開始感受到阻力大，終末時阻力突然減弱，如同開合彈簧折刀的感覺，臨床上稱為“折刀現(xiàn)象”。錐體外系損害時，被檢者表現(xiàn)為強直狀態(tài)，即被動活動其肢體關節(jié)，感受的阻力是均勻一致的，臨床上又稱為鉛管樣強直?，F(xiàn)行《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/T0111-2021）（以下簡稱《臨床檢驗》）中有具體肌張力增高的不同情形分級。

在法醫(yī)臨床檢驗時，應當囑被鑒定人放松，在消除被鑒定人緊張狀態(tài)后進行檢查。活動肢體大關節(jié)時，動作應當輕柔、規(guī)范，不可暴力或突然施加外力，特別是有肢體手術史者，更應當加以注意。

（二）深感覺障礙

深感覺障礙是指傳導深感覺的神經(jīng)纖維或大腦感覺中樞損害，出現(xiàn)肌肉及關節(jié)的位置覺、運動覺、振動覺減退或喪失，常見于脊髓后索損害，《臨床檢驗》中有具體檢驗方法。

此類檢查在臨床醫(yī)療上患者一般較為配合醫(yī)生，但在法醫(yī)臨床檢驗中被檢者可能存在偽裝，且偽裝較為容易，實際工作可通過多次反復檢查，以求去偽存真。

（三）共濟失調(diào)

人體在完成任一動作時均依賴于某組肌群的協(xié)調(diào)一致運動，稱為共濟運動。當這種運動幅度及協(xié)調(diào)能力發(fā)生紊亂，稱之為共濟失調(diào)又稱共濟運動失調(diào)。大腦、小腦、前庭系統(tǒng)、脊髓后索等損害都可能發(fā)生共濟失調(diào)。《臨床檢驗》中指出，當出現(xiàn)指鼻試驗、跟—膝—脛試驗、快速輪替動作、閉目難立征檢查異常時，可按照《人體前庭、平衡功能檢查評定規(guī)范》（SF/Z JD0103009-2018，以下簡稱《前庭評定》）進行相關檢查。

前庭位于骨迷路的中部，近似橢圓形腔隙，前部連通耳蝸，后部連通半規(guī)管。前庭的內(nèi)側(cè)壁上有自前上向后下的前庭嵴，前庭嵴的后上方有橢圓囊隱窩，容納橢圓囊；前庭嵴的前下方有球囊隱窩，容納球囊。當位于橢圓囊或球囊囊斑上的耳石脫落時，可引發(fā)人體眩暈感，稱為耳石癥。正常情況下，左右兩個前庭系統(tǒng)相互平衡，使身體與空間位置保持平衡狀態(tài)，如果前庭系統(tǒng)功能紊亂，導致病變側(cè)的伸肌功能不足，臨床表現(xiàn)為：步態(tài)不穩(wěn)，精細動作障礙。前庭功能檢查包括：自發(fā)性眼震檢查、凝視試驗、掃視試驗、平穩(wěn)跟蹤試驗、位置性眼震、變位試驗、視動眼震、雙耳變濕試驗等。平衡功能檢查包括：站立平衡、行走平衡、負重平衡、自動態(tài)平衡、他動態(tài)平衡等。

常見的前庭功能障礙原因［4］包括：前庭通路損傷（40．7%）、迷路震蕩（29．2%）、迷路窗破裂（20%）、膜迷路積水（8%）、第八腦神經(jīng)損傷（2%）。鑒定實踐中，頭部外傷可出現(xiàn)不同程度的前庭功能障礙，大部分腦外傷后遺有前庭功能障礙的可以通過前庭康復訓練（包括：前庭適應、前庭習服、前庭代償和替代等）進行改善。傷殘鑒定時，應當謹慎選擇鑒定時機，宜在被鑒定人治療終結(jié)或病情穩(wěn)定后進行，本著“寧晚不早”的原則，避免因鑒定時機選擇不當導致誤鑒。

《前庭評定》中規(guī)定，平衡功能檢查一般使用計算機動態(tài)姿勢圖（CDP）進行，但目前國內(nèi)醫(yī)療機構對平衡功能的評定大多采用量表，如眩暈障礙量表（DHI）、腦震蕩后癥狀量表（PCSS）、眩暈視覺模擬量表（VVAS）等，有條件的會使用靜態(tài)平衡儀進行評定。在鑒定工作中，可先通過審查被鑒定人病歷資料，結(jié)合對被鑒定人法醫(yī)臨床學檢查情況，綜合分析判斷其平衡功能情況，遇有較為疑難、復雜的，需行CDP 檢查進一步確認。

除前庭功能障礙導致的共濟失調(diào)，還存在運動皮層及基底神經(jīng)節(jié)、小腦等皮層下運動結(jié)構的異常導致的共濟失調(diào)。

小腦浦肯野細胞可被下橄欖核發(fā)出的爬行纖維和顆粒細胞發(fā)出的平行纖維共同激活，構成小腦皮層負責感覺—運動整合的神經(jīng)元環(huán)路，是小腦皮層神經(jīng)元環(huán)路中唯一傳出神經(jīng)元。當小腦浦肯野細胞神經(jīng)元活動異常，可誘發(fā)小腦共濟失調(diào)，是導致小腦共濟失調(diào)的關鍵。此外，小腦核團神經(jīng)元、脊髓和前庭核等腦干中的一些核團也參與運動信號和感覺信號的傳遞，損傷后可導致小腦共濟失調(diào)。小腦的小膠質(zhì)細胞由于具有獨特的高度警覺免疫表型，可導致小腦對神經(jīng)炎癥易感，招募免疫細胞浸潤，導致小腦共濟失調(diào)。

小腦共濟失調(diào)主要分為先天遺傳性小腦共濟失調(diào)和后天獲得性小腦共濟失調(diào)兩大類［5］。前者是因遺傳因素導致，常見的有：1．常染色體顯性遺傳導致的脊髓小腦共濟失調(diào)（SCA）、發(fā)作性共濟失調(diào)（EA）；2．線粒體蛋白基因突變導致的Friedrich 共濟失調(diào)（FA）、毛細血管擴張性共濟失調(diào)（AT）；3．基因轉(zhuǎn)錄異常導致的脆性X綜合征（FXS）、X 連鎖腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（X-ALD）。后者是因小腦慢性疾病、腫瘤、外傷、感染、酒精或藥物中毒等導致。

共濟失調(diào)除表現(xiàn)為肢體活動不協(xié)調(diào)外，還會出現(xiàn)認知障礙、吞咽障礙、構音障礙、嗅覺障礙、聽力障礙、視力障礙等。

法醫(yī)鑒定工作中除外傷導致的小腦共濟失調(diào)外，還有新生兒出生前后由于窒息、創(chuàng)傷等造成小腦損傷導致的共濟失調(diào)型腦癱，在嬰幼兒發(fā)育初期，其臨床癥狀并不明顯，隨年齡增長小腦共濟失調(diào)的臨床癥狀逐漸加重［6］。法醫(yī)鑒定活動中，此情況一般常見于醫(yī)療損害鑒定，但考慮小腦共濟失調(diào)有先天遺傳因素，故鑒定時應要求委托方提供被鑒定人幼兒的基因檢測資料，以排除先天遺傳性小腦共濟失調(diào)。由于患者患有先天基因疾病的基因檢測結(jié)果，包括其生物識別信息、健康信息等，受到《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）第一千零三十四條的保護，因此在開展此類鑒定時，應在受理審查時及時與委托方溝通，告知被檢者的監(jiān)護人或法定代理人，鑒定書中可能引用相關檢測結(jié)果信息，征得其書面同意后方可進行鑒定，避免引發(fā)侵犯被鑒定人個體基因信息的糾紛。

（四）不自主運動

人體在意識清楚的情況下，作出無法由其自主控制的無目的、不自主病態(tài)動作稱為不自主運動，主要與錐體外系功能障礙有關，大腦皮層、腦干、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)等損害后都可出現(xiàn)不自主運動，主要臨床表現(xiàn)為：手足徐動癥、不自主震顫、舞蹈樣運動等。法醫(yī)臨床檢驗時需加以甄別，避免當事人偽裝，必要時可攝像存檔。

（五）體像障礙

體像障礙指人體對自體結(jié)構的認識發(fā)生障礙，是一種復雜的失認癥，一般是由頂葉功能損害所致，多發(fā)生在右側(cè)（非優(yōu)勢側(cè)）頂葉，臨床表現(xiàn)為：自體部位失認、幻肢癥與運動性幻覺、半側(cè)身體忽視癥、半側(cè)身體失認癥等。曾有報導［7］，1 例患者因脊髓損傷（ASIA 分級為C 級）導致體像障礙，臨床表現(xiàn)為：雙下肢無力、麻木，不能站行和行走，雙下肢的前方存在“第三條腿在踢人”的主訴。此患者經(jīng)治療后回訪，仍存在肌張力增高、有陣發(fā)性感腰部抵壓感、肛門有異物堵塞感，右側(cè)足趾在鞋內(nèi)“亂動”和漂浮感。在《分級》及相關適用指南中并未提及此損傷，但筆者認為，此患者脊髓損傷史明確，其傷后半年回訪臨床表現(xiàn)主要存在肌張力增高、右側(cè)足趾“亂動”和漂浮感，雖然其可自主站立行走，且大小便可以自理，但對其日常生活、工作、學習仍有一定的不利影響，符合《分級》中5．8．1．6、B．8．c 中規(guī)定的情形，可以考慮鑒定為九級傷殘。由于此損害較為罕見，筆者在鑒定工作中也從未遇到，以此案例供廣大法醫(yī)鑒定同仁探討。

二、鑒定原則

（一）關注既往病史

運動障礙性疾病包括：帕金森病、舞蹈病、肝豆狀核變性、核上性麻痹、手足徐動癥、少動性錐體外系?。ㄈ绻瘴值? 施帕茨病、契- 東綜合征等）、多動性錐體外系疾病（如梅杰綜合征、特征性震顫等）、變形性肌張力障礙等。其中大多數(shù)都有基因異?；蜻z傳病病史，在幼兒時即有明顯臨床表現(xiàn)。而如肝豆狀核變性、肝性腦病等運動障礙，則有明顯的肝功能異常。帕金森病、梅杰綜合征、特發(fā)性震顫等，則具有較大的年齡相關性。遲發(fā)性運動障礙（又稱遲發(fā)性多動癥）、急性肌張力障礙等則與服用抗精神病藥物有關。因此，在受理相關鑒定案件時，為防止當事人片面追求利益最大化，可能隱瞞相關重要病史的情況，鑒定人可以先通過審閱病歷記錄中的既往病史、個人史、家族史等排除存在上述疾病的可能，存在疑問的，可以通過委托方進行相關調(diào)查，避免遺漏重要信息。

（二）倚重影像學檢查

審閱傷后系列影像學資料，是確證是否存在錐體系、錐體外系損傷的關鍵。大腦、小腦、脊髓損傷可通過CT、MRI 檢查，明確具體損傷位置，以分析判斷被鑒定人臨床表現(xiàn)與損傷部位是否存在關聯(lián)。同時通過審閱不同時期的影像學檢查結(jié)果，也可分析判斷被鑒定人損傷的恢復情況，進而分析判斷臨床表現(xiàn)與損害程度是否相符。

（三）多種檢查相互印證

非肢體癱運動障礙的法醫(yī)學較為疑難復雜，除需要鑒別傷病關系外，還需要判定損害程度，同時還要甄別被鑒定人是否存在偽裝或夸大病情的可能性。除前述提及的CT、MR 等影像學檢查，以及CDP、DHI、PCSS、VVAS 等檢查，神經(jīng)肌電圖檢查是必不可少的檢查項目，可排除或認定相關神經(jīng)系統(tǒng)損害或疾病。

（四）實事求是及綜合判斷

無論何種損傷導致的何種非肢體癱運動障礙，無論依據(jù)《分級》還是《工傷》進行傷殘等級鑒定，最終都要落實到障礙程度的判定，而判定障礙程度主要是依據(jù)對被鑒定人進食、翻身、大小便、穿衣、洗漱、自主行動（共6 項）是否需要他人接觸身體幫助或護理作出的評定結(jié)果，因此，在評定時應該秉持客觀、公正、實事求是的原則。依據(jù)既往鑒定經(jīng)驗，前述6 項判斷指標與《人身損害護理依賴程度評定》（GB/T31147-2014）中軀體傷殘日常生活活動能力項目評定基本對應，故筆者認為，重度非肢體癱運動障礙應達到完全護理依賴，中度應達到大部護理依賴，輕度可不存在護理依賴，用此方法可綜合判斷非肢體癱運動障礙的程度。

三、結(jié)語

非肢體癱運動障礙的法醫(yī)鑒定較為疑難、復雜，鑒定工作中需結(jié)合鑒定機構和鑒定人自身鑒定條件和能力水平，綜合判斷是否能夠完成委托鑒定要求，確實難以全面、準確完成鑒定工作的，可建議委托方委托至有相應資質(zhì)條件的鑒定機構進行，避免造成誤鑒。