李 幸 譚利華

湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心，湖南 長(zhǎng)沙 410000

一、案例

（一）案例1

簡(jiǎn)要案情：王某，女，46 歲，2021 年2 月4日被人打傷右胸部，現(xiàn)委托單位要求對(duì)王某進(jìn)行損傷程度鑒定。

病史摘要：2021 年2 月4 日，王某因外傷后右胸疼痛6 小時(shí)余入院。入院體查：胸廓無(wú)畸形，胸廓擠壓征陽(yáng)性，以右側(cè)為甚，未見(jiàn)明顯骨擦感及皮下氣腫，右肺呼吸音減弱，左肺呼吸音清，未聞及明顯啰音。輔助檢查：2021 年2 月4 日本院胸部CT 示右側(cè)第4 肋骨骨折。給予消腫止痛、化痰等對(duì)癥支持治療。2021 年2 月25 日出院，出院診斷：右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折。

法醫(yī)學(xué)閱片：2021 年2 月4 日肋骨CT 示右側(cè)5 ～7 肋骨骨折，可疑右側(cè)第8 肋骨骨折。2021年4 月7 日肋骨CT、5 月19 日肋骨CT 示右側(cè)第5 ～8 肋骨骨折，有骨痂形成，骨痂量基本一致。2021 年5 月17 日SPECT：影像診斷：右5 ～8 肋代謝活躍點(diǎn)，考慮骨折可能。

鑒定意見(jiàn)：王某右側(cè)第5 ～8 肋骨骨折，評(píng)定為輕傷二級(jí)。

（二）案例2

簡(jiǎn)要案情：黃某，男，63 歲，2022 年2 月19日被人推倒在地上并用腳踩傷胸部，現(xiàn)委托單位要求對(duì)黃某進(jìn)行損傷程度鑒定。

病史摘要：2022 年2 月19 日，黃某及家屬訴于4+小時(shí)前被他人毆打致胸腰部疼痛，呈持續(xù)性疼痛，休息后無(wú)緩解，活動(dòng)后疼痛明顯加重，活動(dòng)稍受限。入院后予以胸帶固定，治療上予以止痛、促進(jìn)骨質(zhì)愈合等對(duì)癥支持治療，2022 年3 月1 日出院，出院診斷：1．右側(cè)第2 前肋，左側(cè)第5、6 前肋骨折肋骨骨折；2．右側(cè)第3、4 前肋肋骨骨折……

鑒定時(shí)體格檢查：自行步入診室，神清語(yǔ)利，精神尚可。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，未見(jiàn)畸形，雙側(cè)前肋壓痛（+）。

法醫(yī)學(xué)閱片：2022 年2 月19 日肋骨CT 示右側(cè)第2 前肋骨折，可疑右側(cè)第3、4 前肋骨折。2022 年2 月28 日肋骨CT 示右側(cè)第2，左側(cè)第5、6 前肋骨折，可疑右側(cè)第3、4 前肋骨折。2022 年3月11 日肋骨CT 及鑒定時(shí)復(fù)查肋骨CT 示右側(cè)第2 ～4 前肋，第10、11 后肋，左側(cè)第3 ～6 前肋骨折后改變，有骨痂形成，骨痂量基本一致。鑒定時(shí)SPECT 示右2 ～4 前肋，右10、11 后肋，左3 ～6前肋代謝活躍點(diǎn)，結(jié)合病史，考慮骨折可能。

鑒定意見(jiàn)：黃某右側(cè)第2 ～4 前肋，第10、11 后肋，左側(cè)第3 ～6 前肋骨折評(píng)定為輕傷一級(jí)。

（三）案例3

簡(jiǎn)要案情：賀某，女，66 歲，2021 年3 月24日被人推倒在地上后坐到身上并用拳頭打傷，現(xiàn)委托單位要求對(duì)賀某進(jìn)行損傷程度鑒定。

病史摘要：2021 年3 月14 日，賀某因被人打傷致胸部疼痛、胸悶11 小時(shí)入院，體查：呼吸稍促，右胸部多處壓痛，以右第2 ～9 肋處壓痛為甚，可捫及骨擦感，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診清音，右側(cè)呼吸音稍弱，左側(cè)呼吸音可。2021 年4 月6 日SPECT 全身骨顯像：右側(cè)第4、5、6、7、9 前肋，右側(cè)第9 后肋多發(fā)點(diǎn)狀放射性增濃影，結(jié)合臨床考慮多處肋骨骨折。

法醫(yī)學(xué)閱片：2021 年3 月24 日肋骨CT 示右側(cè)第5 前肋不全骨折，右側(cè)少量胸腔積液。2021 年3 月29 日肋骨CT 示右側(cè)第7 肋骨骨折，右側(cè)第5肋不全骨折，可疑第1 肋骨不全骨折。2021 年4 月25 日、6 月30 日肋骨CT 示右側(cè)第4 ～7 前肋、第9 后肋陳舊性骨折，有骨痂形成，骨痂量基本一致。4 月25 日CT 片右側(cè)第9 前肋未顯示典型的陳舊性骨折，6 月30 日片右側(cè)第9 前肋局部骨密度不增高，不符合典型的陳舊性骨折。2021 年7 月14 日鑒定時(shí)SPECT：右側(cè)第4 ～7 前肋、右側(cè)第9 后肋多發(fā)代謝活躍點(diǎn)，考慮骨折可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。

鑒定意見(jiàn)：賀某右側(cè)第4 ～7 前肋骨折、右側(cè)第9 后肋骨折，評(píng)定為輕傷二級(jí)。

（四）案例4

簡(jiǎn)要案情：蘇某，男，77 歲，2021 年4 月4日被人打傷，現(xiàn)委托單位要求對(duì)蘇某進(jìn)行損傷程度重新鑒定。

病史摘要：2021 年4 月7 日，蘇某因三天前被人毆打致雙側(cè)胸部疼痛入院。?？茩z查：雙側(cè)胸部壓痛，胸廓擠壓征（+），入院后予以胸帶固定、化痰、止痛等治療，2021 年4 月14 日出院，出院診斷：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)少量胸腔積液、肺部感染、肝囊腫。2021 年4 月19 日蘇某因外傷致雙側(cè)胸部疼痛半月入B 醫(yī)院，入院后完善相關(guān)檢查，予止痛、化痰對(duì)癥處理，2021年5 月10 日出院，出院診斷：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折（10 ～12 肋）、左側(cè)第5 肋骨骨折。

法醫(yī)學(xué)閱片：2021 年4 月5 日胸部CT、4 月22 日肋骨CT 示左側(cè)第5，右側(cè)第11 肋骨骨折，無(wú)骨痂形成；右側(cè)第10 肋陳舊性骨折，有骨痂形成；駝背畸形。2021 年12 月8 日肋骨CT 示左側(cè)第5，右側(cè)第11 肋骨陳舊性骨折，少量骨痂形成。2021 年12 月7 日鑒定時(shí)SPECT：左側(cè)第5 前肋及右側(cè)第11 后肋局部骨代謝稍活躍，考慮陳舊性骨折可能，右側(cè)第10 肋未見(jiàn)代謝活躍點(diǎn)。

鑒定意見(jiàn)：蘇某左側(cè)第5、右側(cè)第11 肋骨骨折，評(píng)定為輕傷二級(jí)。

二、討論

肋骨骨折是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定有關(guān)的胸部骨折中最常見(jiàn)的損傷。相關(guān)研究顯示，肋骨骨折的類型、程度除與暴力的性質(zhì)、大小、作用方式有關(guān)外，還與肋骨本身的解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)［1］。在臨床實(shí)踐中，對(duì)無(wú)明顯錯(cuò)位的肋骨細(xì)微骨折或線性骨折，由于骨折的程度較輕，加之骨折周圍的出血、水腫以及受影像學(xué)檢查部位、檢查方法等因素的影響，在影像學(xué)圖像上，肋骨骨折在受傷當(dāng)時(shí)檢查可不出現(xiàn)明確骨折征象，而是在其后隨著胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)骨折線逐漸清晰、后期骨痂生長(zhǎng)，通過(guò)進(jìn)一步影像學(xué)檢查，才能發(fā)現(xiàn)并確診肋骨骨折根數(shù)。SPECT 通過(guò)注射99Tcm 標(biāo)記的磷酸鹽與骨的無(wú)機(jī)鹽成分——羥基磷灰石結(jié)石晶體發(fā)生化學(xué)吸附，離子交換以及與骨組織中的有機(jī)成分結(jié)合進(jìn)入骨組織。當(dāng)骨代謝旺盛，血流量增加、成骨活躍時(shí)，局部的放射性藥物聚集增加，因此骨顯像可全程監(jiān)測(cè)骨折的修復(fù)過(guò)程［2］?？梢越Y(jié)合CT 及SPECT 檢查，診斷肋骨骨折數(shù)量、用于區(qū)分肋骨的新鮮與陳舊骨折。

（一）案例1、2 分析

在案例1、2 中，傷者傷后復(fù)查肋骨CT 結(jié)果與鑒定時(shí)復(fù)查SPECT 結(jié)果一致，結(jié)合受傷當(dāng)時(shí)病歷資料及鑒定時(shí)復(fù)查CT，四個(gè)案例均認(rèn)為SPECT所示肋骨代謝活躍點(diǎn)為肋骨骨折，佐證了CT 的結(jié)果，為法醫(yī)臨床鑒定提供了新的鑒定材料，提升了司法鑒定的公信力。案例1 王某右側(cè)第5 ～8肋骨骨折（均為單處）根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（5．6．4．b）評(píng)定為輕傷二級(jí)。案例2 黃某右側(cè)第2 ～4 前肋，第10、11 后肋，左側(cè)第3 ～6前肋骨折（均為單處）根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5．6．3．c）評(píng)定為輕傷一級(jí)。

（二）案例3 分析

在案例3 中，賀某2021 年3 月24 日受傷，2021 年4 月6 日SPECT 全身骨顯像：右側(cè)第4、5、6、7、9 前肋，右側(cè)第9 后肋多發(fā)點(diǎn)狀放射性增濃影。2021 年4 月25 日肋骨CT 示右側(cè)第4 ～7前肋、第9 后肋陳舊性骨折，有骨痂形成，骨痂量基本一致，右側(cè)第9 前肋未顯示典型的陳舊性骨折，2021 年7 月14 日鑒定時(shí)SPECT：右側(cè)第4 ～7前肋、右側(cè)第9 后肋多發(fā)代謝活躍點(diǎn)。結(jié)合2021年4 月6 日及鑒定時(shí)復(fù)查SPECT 考慮賀某右側(cè)第4 ～7 前肋骨折、右側(cè)第9 后肋骨折為新鮮骨折，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（5．6．4．b）評(píng)定為輕傷二級(jí)。當(dāng)骨代謝旺盛，血流量增加、成骨活躍時(shí)，局部的放射性藥物聚集增加，故理論上相較X 線、CT，SPECT 可在更早期發(fā)現(xiàn)肋骨骨折。本例中，傷后13 天SPECT 即顯示后續(xù)CT檢查所示全部骨折，明顯早于洪宗啟等研究的肋骨骨折短期最佳復(fù)查時(shí)間為傷后21 ～40 天［3］。值得注意的是SPECT 過(guò)于敏感，如本例中右側(cè)第9 前肋早期SPECT 顯示點(diǎn)狀放射性增濃影，但多次CT 檢查均未顯示明確骨痂形成，且復(fù)查SPECT 未見(jiàn)代謝活躍點(diǎn)，故考慮右側(cè)第9 前肋為骨挫傷。

（三）案例4 分析

在案例4 中，蘇某（77 歲）2021 年4 月4 日受傷，2021 年4 月5 日胸部CT 示左側(cè)第5，右側(cè)第11 肋骨骨折，無(wú)骨痂形成；右側(cè)第10 肋陳舊性骨折，有骨痂形成。因老年人骨折愈合時(shí)間更長(zhǎng)，受傷8 個(gè)月后進(jìn)行SPECT 檢查左側(cè)第5 前肋，右側(cè)第11 后肋仍可見(jiàn)代謝活躍點(diǎn)，其右側(cè)第10 肋未見(jiàn)代謝活躍點(diǎn)，結(jié)合傷后第二天CT 檢查，考慮左側(cè)第5 前肋及右側(cè)第11 后肋為新鮮骨折，右側(cè)第10 肋為陳舊性骨折，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（5．6．4．b）評(píng)定為輕傷二級(jí)。

三、小結(jié)與展望

骨損傷在法醫(yī)臨床損傷程度鑒定中占比較大，而區(qū)分新鮮陳舊傷一直是鑒定中的難點(diǎn)及重點(diǎn)，尤其對(duì)于肋骨骨折，其骨折的數(shù)量直接決定傷殘等級(jí)或者損傷程度，甚至是影響定罪量刑。骨折愈合過(guò)程可以分為血腫期、肉芽期、骨化期和重塑期共四個(gè)期［4］。前兩期主要通過(guò)釋放多種炎性因子促使血腫形成并機(jī)化，此階段的骨折斷端主要由成纖維結(jié)締組織連在一起，其骨鹽含量非常低，而能夠經(jīng)目測(cè)分辨的骨鹽含量需達(dá)到25%以上，否則骨痂愈合情況經(jīng)X 線不能顯示［5］。MRI對(duì)于血腫期、肉芽期的骨折有一定的幫助，檢查有一定的價(jià)值，但存在時(shí)限影響，CT 對(duì)于骨化期的骨折有較高的診斷率，過(guò)早或過(guò)久的骨折往往顯示欠佳。但SPECT 靈敏度較高，則既可顯示受傷早期（如案例5 受傷不足20 天），又可顯示晚期（如案例6 受傷超過(guò)8 個(gè)月）的肋骨骨折，提高了診斷肋骨骨折的時(shí)間跨度及診斷率。新鮮骨折在SPECT 上顯示為代謝活躍點(diǎn)，SPECT 與CT、MRI 可互相補(bǔ)充、互相印證，用于區(qū)分新鮮與陳舊骨折。

在筆者所處的鑒定機(jī)構(gòu)關(guān)于肋骨骨折的重新鑒定案件中，重新鑒定理由常為傷后血腫期、肉芽期CT 檢查與骨化期復(fù)查CT 檢查結(jié)果存在差異，加害方/肇事方質(zhì)疑肋骨骨折的形成時(shí)間。因骨化期復(fù)查CT 常為出院后，存在不確定性，是否二次骨折的取證難度大，虢洪松［6］等發(fā)現(xiàn)SPECT與MSCT 在傷后第1 ～3 周內(nèi)檢查確診量的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），故可考慮在受傷早期（傷后1 ～3 周），行SPECT 檢查以明確肋骨骨折數(shù)量。此時(shí)患者大多仍處于住院期間，利于辦案機(jī)關(guān)調(diào)查其是否存在短期內(nèi)二次骨折，著力于案件爭(zhēng)議點(diǎn)，為鑒定提供重要證據(jù)。

但目前SPECT 骨顯像在司法鑒定中的應(yīng)用仍存在以下不足：第一，部分鑒定人或者臨床醫(yī)生對(duì)于早期SPECT 的重視不夠，早期SPECT 應(yīng)用率不高；第二，SPECT 過(guò)于敏感，如骨挫傷、骨質(zhì)疏松等情形也可顯示放射濃聚影；第三，有創(chuàng)檢查患者接受率不高，部分患者質(zhì)疑鑒定時(shí)復(fù)查SPECT 的必要性。

綜上所述，如果能加強(qiáng)患者及鑒定人對(duì)于SPECT 的重視，在受傷早期即行SPECT 檢查，將SPECT 檢查與CT 檢查相結(jié)合，將顯著提高肋骨骨折的早期診斷率，使出具的鑒定意見(jiàn)更讓人信服，提高司法鑒定的質(zhì)量，降低肋骨骨折因多次CT 檢查結(jié)果不一致而提出重新鑒定的概率。