蒙永暉,馬平,莫貴康,黃國財

(賀州廣濟醫(yī)院骨科,廣西 賀州 542899)

股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)是發(fā)生于股骨頭下至股骨頸基底部間的骨折,患者常因骨折后血供破壞嚴重和局部剪力增大導(dǎo)致骨折固定效果差,出現(xiàn)骨折不愈合和股骨頭壞死[1-2]。目前70歲以下的老年FNF患者臨床治療方案主要以閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)為主,可在復(fù)位后植入空心釘進行骨折內(nèi)固定[3-4]。劉少華等[5]研究發(fā)現(xiàn),2枚空心釘應(yīng)在股骨頭、頸內(nèi)呈上下平行關(guān)系,通過連接壓力、張力骨小梁形成內(nèi)張力帶固定,達到最長有效固定的目的。何曉君等[6]則認為,2枚空心螺釘內(nèi)固定與3枚空心螺釘內(nèi)固定對Pauwels角為30 °和50 °的FNF患者力學穩(wěn)定性幾乎相同,但3枚空心螺釘內(nèi)固定對Pauwels角為70 °的FNF患者力學穩(wěn)定性更好。目前國內(nèi)外對FNF閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療研究的重點在于空心釘?shù)囊?guī)格和直徑上[7],少見不同數(shù)量對FNF患者骨折力學穩(wěn)定性影響的報道。本研究重點探討不同空心釘數(shù)量對FNF患者骨折力學穩(wěn)定性及功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2022年12月賀州廣濟醫(yī)院收治的110例FNF患者為研究對象。納入標準:(1)年齡18～70歲;(2)符合FNF診斷標準[8],經(jīng)影像學檢查證實;(3)均為首次發(fā)病且單側(cè)骨折;(4)Pauwels角30 °;(5)骨折后7 d內(nèi)完成閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定手術(shù);(6)臨床資料完整。排除標準:(1)合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全及其它免疫性相關(guān)性疾病;(2)存在手術(shù)禁忌癥;(3)合并凝血功能障礙;(4)合并其他部位骨折;(5)合并惡性腫瘤或心理、精神疾病。根據(jù)閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)中植入空心釘數(shù)量分為A組(n=47)和B組(n=63)。A組植入2枚空心釘;B組植入3枚空心釘。兩組FNF患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組FNF患者一般資料比較

1.2 方法

兩組FNF患者均接受閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定術(shù)治療,術(shù)前均常規(guī)患肢皮牽引,在骨科牽引床取仰臥位,使用C臂正側(cè)位透視觀察患者骨折情況,在X線透視下調(diào)整骨折閉合復(fù)位滿意后,常規(guī)消毒鋪巾,進行經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)。A組FNF患者植入2枚空心釘,操作方法:使用骨科牽引床持續(xù)牽引患肢,輕度內(nèi)收內(nèi)旋行骨折端閉合復(fù)位,C臂正側(cè)位透視顯示骨折端復(fù)位成功。消毒鋪巾后,順股骨頭縱軸方向經(jīng)皮緊貼股骨頸前壁插入1枚克氏針至股骨頭表面,經(jīng)皮從股骨近端外側(cè)壁正中經(jīng)股骨矩上緣向股骨頭內(nèi)置入第1枚空心釘導(dǎo)針,在導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入另2枚導(dǎo)針,測深后擰入7.3 mm空心釘妥善固定。B組FNF患者植入3枚空心釘,操作方法:在骨科牽引床上牽引,內(nèi)收、內(nèi)旋患肢進行內(nèi)折端閉合復(fù)位,C臂正側(cè)位透視顯示骨折端復(fù)位成功。在股骨轉(zhuǎn)子下4 cm處選定進針點,沿股骨頸的軸線并貼近股骨距鉆入第1枚空心螺釘導(dǎo)針,正側(cè)位透視滿意后,于其上方1.2 cm處貼近前方并與其平行鉆入第2枚、第3枚空心螺釘導(dǎo)針,3枚導(dǎo)針呈倒“品”字型分布。測量其長度后置入7.3 mm松質(zhì)骨加壓螺釘至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下0.5 cm,拔除導(dǎo)針,再次透視確定骨折對位、對線良好,內(nèi)固定螺釘位置滿意。兩組術(shù)后24 h內(nèi)均使用二代頭孢類抗菌素預(yù)防感染,術(shù)后第1天給予低分子肝素鈉至出院,以預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。見圖1。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料收集 根據(jù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),收集患者臨床診療相關(guān)資料,包括手術(shù)一般情況、骨折恢復(fù)情況,其中手術(shù)一般情況指標包括手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線透視次數(shù)、住院時間、負重時間;骨折恢復(fù)情況指標包括股骨頭頸部直徑、骨折愈合時間。

1.3.2 骨折力學穩(wěn)定性及生活質(zhì)量評估 采用自制的骨折力學穩(wěn)定性評分表[9]對患者術(shù)前和術(shù)后12個月的骨折力學穩(wěn)定性進行評估,內(nèi)容包括靜力學、動力學和穩(wěn)定性等方面,滿分100分,評分越高表示患者骨折力學穩(wěn)定性越好。采用簡明健康調(diào)查(the MOS item short from health survey,SF-36)量表[10]評估患者術(shù)前和術(shù)后12個月生活質(zhì)量變化情況,滿分100分,評分越高,表示患者生活質(zhì)量和生存能力越好。

1.3.3 關(guān)節(jié)功能評估 采用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表[11]對患者術(shù)前和術(shù)后1、6及12個月的髖關(guān)節(jié)功能進行評估,滿分100分,其中90分以上表示患者關(guān)節(jié)功能良好,70分以下表示患者關(guān)節(jié)功能較差。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組FNF患者術(shù)后感染、骨折不愈合、肢體縮短和股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折不愈合檢查及判斷標準:術(shù)后8～12個月,隨訪檢查可見骨折部位仍存在壓痛,X線見骨折線仍然清晰,未見連續(xù)性骨痂通過骨折線。肢體縮短檢查及判斷標準:術(shù)后8～12個月,X線片拍攝患側(cè)及健側(cè)股骨全長,雙側(cè)股骨長度的差值即為下肢縮短的長度,以下肢縮短超過2 cm判斷為存在肢體縮短。股骨頭壞死檢查及判斷標準:術(shù)后8～12個月,X線或CT檢查可見股骨頭囊性變、塌陷及變形,甚至出現(xiàn)脫位現(xiàn)象,即可判斷為出現(xiàn)股骨頭壞死。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組FNF患者手術(shù)一般情況比較

B組FNF患者手術(shù)時間長于A組,術(shù)中出血量、X線透視次數(shù)多于A組(P<0.05);兩組患者手術(shù)切口、住院時間、負重時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組FNF患者手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組FNF患者骨折恢復(fù)情況比較

兩組FNF患者股骨頭頸部直徑比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);B組骨折愈合時間短于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組FNF患者骨折恢復(fù)情況比較

2.3 兩組FNF患者SF-36評分和力學穩(wěn)定性評分比較

術(shù)前,兩組FNF患者SF-36評分和力學穩(wěn)定性評分比較,均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后12個月,兩組FNF患者SF-36評分、力學穩(wěn)定性評分均高于術(shù)前(P<0.05),且B組高于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組FNF患者SF-36評分和力學穩(wěn)定性評分比較分)

2.4 兩組FNF患者Harris評分比較

術(shù)前,兩組FNF患者Harris評分比較,無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后1、6及12月,兩組FNF患者Harris評分均高于術(shù)前(P<0.05),且B組均高于A組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組FNF患者Harris評分比較

2.5 兩組FNF患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組FNF患者骨折不愈合、肢體縮短和股骨頭壞死等并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.037,P=0.847)。見表6。

表6 兩組FNF患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

FNF是由各種原因引起的股骨頸斷裂,是臨床常見的髖部骨折類型,具有患者年齡大、骨折部位剪力大、易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死和坍塌等特征[12-14]。FNF治療方案以閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)最為常見,可有效改善骨折力學穩(wěn)定性,預(yù)防骨折移位造成的二次傷害,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[15-16]。趙振華等[17]研究發(fā)現(xiàn),在空心釘內(nèi)固定術(shù)中貼近股骨頸后側(cè)和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)植入2枚空心釘,即可充分發(fā)揮骨皮質(zhì)的支撐效應(yīng),獲得滿意的治療效果。但羅盧華等[18]研究則認為,3枚平行螺釘可呈三維立體固定,更符合生物力學原理。本研究結(jié)果顯示,B組FNF患者手術(shù)時間長于A組,術(shù)中出血量、X線透視次數(shù)多于A組,與石興雷等[19]研究結(jié)果類似。說明在閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)中植入3枚空心釘,與植入2枚空心釘組比較,手術(shù)時間較長、出血量較多,增加了術(shù)中X線透視的次數(shù),但對手術(shù)切口和術(shù)后恢復(fù)的影響較小?？招尼斅菁y深、螺距大,具有較好的抗旋轉(zhuǎn)能力,應(yīng)用于FNF內(nèi)固定術(shù)中可將股骨頭應(yīng)力分解為動態(tài)壓縮力,預(yù)防骨折端分離[20-21]。骨折端植入空心釘形成的動態(tài)壓縮力可刺激骨折端成骨作用,促進骨折快速愈合,保證骨折力學穩(wěn)定性[22-24]。本研究中,在兩組股骨頭頸部直徑無差異的基礎(chǔ)上,B組骨折愈合時間短于A組,說明在閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)中植入3枚空心釘可有效提高FNF患者骨折力學穩(wěn)定性。分析其原因,可能在于3枚空心釘可通過平行空心釘?shù)娜欠€(wěn)定結(jié)構(gòu),對抗應(yīng)力及應(yīng)張力位置,發(fā)揮其抵抗骨折端剪切應(yīng)力的固定作用,提高股骨頸穩(wěn)定性,提高骨折愈合率。本研究結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無差異,說明閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)中植入3枚空心釘可在確保提供骨折愈合率的前提下,不增加并發(fā)癥的發(fā)生率,安全性較好。

本研究結(jié)果顯示,B組SF-36評分、力學穩(wěn)定性評分高于A組,說明植入3枚空心釘可改善FNF患者骨折力學穩(wěn)定性,提高其日常生活能力和生存質(zhì)量。分析其原因,可能是植入3枚空心釘呈三角形排列,可在骨折端組成立體框架結(jié)構(gòu),增強股骨頸斷端的抗剪力、抗彎曲力和抗扭轉(zhuǎn)力,達到改善骨折力學穩(wěn)定性的作用。本研究中,術(shù)后B組FNF患者手術(shù)后Harris評分均高于A組,說明閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定術(shù)中植入3枚空心釘可促進FNF患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善遠期預(yù)后。這一結(jié)論與Sun等[25]的研究結(jié)果類似,證實了閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定術(shù)中植入3枚空心釘可更好的維持FNF患者股骨頸力學穩(wěn)定性,改善關(guān)節(jié)功能。

綜上,閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定術(shù)中植入3枚空心釘是治療FNF患者的有效方法,可縮短骨折愈合時間,提高骨折愈合率,有效改善骨折力學穩(wěn)定性,促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù),安全性好。