高茜,李靖

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤科;2.川北醫(yī)學院護理學院,四川 南充 637000)

頭頸腫瘤(head and neck cancer,HNC)是口腔、咽、喉、鼻腔和鼻旁竇及腺體等部位腫瘤的統(tǒng)稱,放射治療是頭頸部惡性腫瘤最主要的治療手段之一[1]。吞咽困難可出現(xiàn)在放療和康復的各個階段,是與頭頸部腫瘤根治性放療相關的急性和晚期副反應之一[2]。其發(fā)生機制復雜,是放射性粘膜炎、口腔干燥癥、喉頭水腫、張口困難等多種放療副反應交叉作用的結果。放療會影響受照部位的生理功能,導致吞咽與呼吸功能不協(xié)調、喉部閉合延遲、舌頭力量喪失及吞咽時食物滯留口腔和咽部時間延長[3]。進食是一個綜合性過程,食物本身的性質對吞咽行為也會產(chǎn)生較大的影響,現(xiàn)有的相關文獻[4]對食物的濃度、硬度等指標的監(jiān)測較少,早期個體化營養(yǎng)干預可能有助于優(yōu)化治療計劃,本研究擬在患者放療和康復各個階段通過容積-粘度吞咽測試(Volume-Viscosity Swallowing Test,V-VST)為患者匹配最適應其吞咽功能的飲食并為患者提供全程飲食指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年11月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的的81例頭頸部腫瘤患者作為研究對象。納入標準:(1)病理診斷確診為頭頸部惡性腫瘤;(2)計劃行放射治療;(3)本人及主要照顧人知情同意;排除標準:(1)有精神疾病、意識障礙或認知功能障礙;(2)不能經(jīng)口進食或有嚴重胃腸道疾病者。按照干預方式不同將患者分為觀察組(n=43)和對照組(n=38)。其中,觀察組鼻咽癌26例,顱內腫瘤1例,口咽癌3例,淋巴癌5例,其他腫瘤8例;對照組鼻咽癌23例,口咽癌4例,喉癌2例,淋巴癌4例,其他腫瘤5例。兩組患者放療均采用三維適形調強技術,平均劑量63.2 Gy。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會批準(2022ER042-1)。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

兩組患者在診斷明確后即開始由經(jīng)過同質化培訓的研究組成員對其進行吞咽功能預康復訓練。對照組予頭頸腫瘤患者常規(guī)飲食指導,觀察組在常規(guī)飲食指導的基礎上,在4個時間點(放療第1天、第14天、放療結束當天、放療后1個月)分別對患者進行V-VST[5],即對患者在進食不同粘稠度、容積和溫度的食物時進行吞咽安全性和吞咽有效性評估(由于本研究患者會經(jīng)歷急性放射性黏膜炎周期,故本研究加入了溫度指標)。安全性評價指標包括:咳嗽、血氧飽和度、聲音變化;有效性評價指標包括唇閉合、口腔殘留、咽腔殘留、分次吞咽。每次測試后,根據(jù)V-VST測試結果,為患者推薦適宜患者當前吞咽功能的最佳飲食方案,具體制備方法為:(1)飲食粘稠度調節(jié),將患者一餐食物加工為可食用的熟食后,指導家屬使用輔食機將其制成勻漿;需營養(yǎng)支持的患者,可經(jīng)營養(yǎng)科會診后按醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)混懸液。以上勻漿或懸液,根據(jù)患者動態(tài)V-VST測試的評估結果,加入飲用水或增稠劑調配為適應患者安全進食和舒適進食的粘稠度,包括低稠度飲食(水狀流食)、中稠度飲食(糖漿稠度液)、高稠度飲食(布丁狀半固體食物)。(2)飲食溫度調節(jié),通過輔食機調節(jié)食物溫度為根據(jù)V-VST測試結果推薦的舒適進食溫度,其中,溫食(30～40 ℃)、涼食(15～29 ℃)、冷食(5～14 ℃)。(3)單次攝入量配置,在滿足安全性測試的前提下,在5、10、20 mL三種選項中優(yōu)先選擇最大有效容積作為患者的單次進食量,即“一口量”。指導患者坐位或半臥位進食,飯后2 h內避免平臥。

1.3 觀察指標

1.3.1 安全進食 放療結束1個月后,連續(xù)3 d觀察并記錄患者進食過程中不安全事件(包括嗆、噎、返流、氣促)發(fā)生率,不安全事件發(fā)生率=發(fā)生不安全事件例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 營養(yǎng)水平 放療第1天,放療結束當天和放療后3個月填寫患者主觀整體營養(yǎng)狀況評量表(scored patient-generated subjective global assessment PG-SGA),量表包括患者自評和醫(yī)務人員評估兩部分,患者自評表,包含近期體質量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動和功能4個維度;醫(yī)務人員評估表包括疾病年齡評分、代謝應激狀態(tài)評分、體格檢查評分3個維度,總分0～35分,總分<3分為營養(yǎng)正常,總分3～8分為中度或可疑營養(yǎng)不良,總分≥9分為嚴重營養(yǎng)不良[6]。同時測量并記錄患者體質量指數(shù)(BMI)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)含量。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者進食安全情況比較

觀察組患者不安全事件發(fā)生率為11.62% ,低于對照組患者的 44.74%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不安全事件發(fā)生率比較[n(%)]

不安全事件發(fā)生例數(shù)為觀察期間發(fā)生不安全事件的患者數(shù),若同一患者發(fā)生1個以上不安全事件,記1例。

2.2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況對比

放療開始時兩組患者的BMI、PG-SGA、Alb、Hb比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。放療結束時和放療后3個月,觀察組患者BMI、PG-SGA、Alb、Hb均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況對比

3 討論

對頭頸部放療患者營養(yǎng)狀況的管理是提升患者治療耐受性、預后、生活質量和生存率的重要基石之一[7],但臨床工作中,對營養(yǎng)的干預和管理相對滯后,常在患者出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良、體重減輕等改變時才會實施[8]。本研究在整個放療期間全程關注患者的營養(yǎng)狀況并進行個體化的動態(tài)干預,對患者進食安全和營養(yǎng)水平的改善優(yōu)于傳統(tǒng)營養(yǎng)管理。

不適合患者功能需求的飲食粘稠度、容積量、進食時間、食品性狀等的選擇可能會加重出現(xiàn)進食哽噎、刺激性嗆咳和誤吸等進食中不良事件的發(fā)生率和嚴重程度[9],本研究中,觀察組患者不安全事件發(fā)生率為 11.62% ,低于對照組患者的 44.74%,顯示具備適宜患者個體需要的容積-粘稠度的飲食對患者進食安全具有改善作用。同時,以基于V-VST測試的個體化飲食方案為主要措施的早期營養(yǎng)干預可能會為患者的安全進食習慣養(yǎng)成提供機會[10],通過早期飲食測試和營養(yǎng)干預,患者更易養(yǎng)成經(jīng)口進食的習慣,并適應和熟悉安全進食的感受和過程,能夠主動和及時發(fā)現(xiàn)進食過程中如飲食水分含量過高、柔軟度不夠、單次量過大等不安全因素,降低進食中出現(xiàn)不安全事件的風險。

傳統(tǒng)的營養(yǎng)指導中對于食物的性質及量的界定較模糊且缺乏個體化[11],對于食物類別的選擇依據(jù)、食物形態(tài)的標準、單口進食量的量化常?；卺t(yī)護人員的主觀感覺,常導致患者及家屬無法準確理解和配合?；赩-VST測試的個體化飲食方案是在為患者進行動態(tài)V-VST測試的基礎上而得出的適合患者特定時相、特定吞咽功能狀態(tài)的粘稠度和單次吞咽量的進食標準。其優(yōu)點是能夠使飲食的含水量、粘稠程度、適口性等參數(shù)最大程度匹配患者當前吞咽功能,使患者便于吞咽,盡可能保留經(jīng)口進食[12]。

放射治療不同時期引起吞咽困難的發(fā)病機制不同[13],最初的急性炎癥期主要是疼痛和水腫導致進食困難;隨后可能是軟組織纖維化,導致神經(jīng)功能改變和肌肉損傷從而出現(xiàn)口干、疼痛和咽部閉塞;后期隨著照射區(qū)結締組織和皮膚出現(xiàn)彌漫性纖維化,缺氧和慢性氧化應激甚至可以在治療結束后很長時間內使組織損傷持續(xù)存在而導致慢性期吞咽困難的出現(xiàn)。不同階段患者的V-VST測試結果也存在差異,既往研究[14-15]在容積-粘度測試和飲食方案制定上缺乏個體化和動態(tài)跟蹤,可能導致飲食對患者的適應程度滯后于患者吞咽困難的發(fā)展過程,本研究選擇放療第1天、放療第14天、放療結束當天、放療后1月這4個時間點進行V-VST測試,基本涵蓋了頭頸放療患者吞咽功能變化的各個時相,動態(tài)調整進食計劃,確?；颊呓?jīng)口進食質量,提高患者對經(jīng)口進食重要性的認識和認同,觀察組患者的BMI、PG-SGA、Alb、Hb等營養(yǎng)指標在放療結束時和放療后3個月均優(yōu)于對照組,取得了較好的臨床效果。

綜上,基于V-VST測試的個體化飲食方案能夠預防和改善頭頸部放療患者的營養(yǎng)狀況,降低進食不安全事件發(fā)生率,提升患者治療期間和治療結束后近期生活質量,對遠期預后和生存期優(yōu)勢的影響呈現(xiàn)樂觀預期,值得推廣。