吳辰蘇 田環(huán)環(huán) 王 薇

（1.北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；2.北京市和平里醫(yī)院，北京 100013）

腰椎間盤突出癥是一類臨床常見的腰椎退行性病變，以L4/5和L5/S1椎間盤突出最為常見，約占腰椎間盤突出癥總發(fā)病的90%［1］。隨著年齡增長(zhǎng)，髓核在外力和內(nèi)因的作用下脫水、破碎導(dǎo)致突出并壓迫神經(jīng)，故患者可見腰腿疼痛的臨床癥狀［2］。除手術(shù)方法外，目前對(duì)腰椎間盤突出癥的治療以保守療法為主，因?yàn)槭中g(shù)治療一方面是風(fēng)險(xiǎn)較大，另一方面則是費(fèi)用較高，在患者中的接受度相對(duì)較低。療效顯著、安全的中醫(yī)療法在腰椎間盤突出癥的臨床治療中有著較廣泛的應(yīng)用［3-4］。由于腰椎間盤突出癥發(fā)病部位在于腰腎，故本次研究選取了腰夾脊穴淺刺治療，觀察了其臨床療效以及對(duì)于患者疼痛介質(zhì)、血清炎癥因子的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》［5］腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］腰椎間盤突出癥“血瘀證”辨證標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70 歲；生命體征平穩(wěn)，可配合行各項(xiàng)臨床檢查；知情同意參與本次研究并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：因髓核游離或馬尾神經(jīng)壓迫等指征需行手術(shù)治療者；其他原因引起的腰腿痛者，例如腰椎骨折、腰椎滑脫、椎管內(nèi)腫瘤、腰椎結(jié)核等；合并心血管疾病、腦血管疾病、自身免疫性疾病、肝腎功能障礙等疾病不適宜參與本次研究觀察者；妊娠期或哺乳期婦女；精神障礙者；有針刺治療禁忌證者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：臨床試驗(yàn)途中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，不宜繼續(xù)受試退出研究者；治療依從性差，未按研究方案用藥或未按時(shí)復(fù)診、檢查者；臨床試驗(yàn)途中使用了其他可能影響研究結(jié)果的藥物進(jìn)行治療者；因個(gè)人原因自行退出研究者。

1.2 臨床資料 本次前瞻性研究的受試對(duì)象為筆者所在醫(yī)院2020 年12 月至2022 年12 月就診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40 例。對(duì)照組男性22 例，女性18 例；年齡48～68 歲，平均（58.78±10.25）歲；病程2～4 年，平均（3.46±1.15）年；病變節(jié)段L4/529 例，病變節(jié)段L5/S111 例。研究組男性25 例，女性15 例；年齡49～70 歲，平均（59.53±10.48）歲；病程2～4 年，平均（3.60±1.21）年；病變節(jié)段L4/527 例，病變節(jié)段L5/S113例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審查通過本次研究。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用腰背肌鍛煉康復(fù)治療。囑患者取仰臥體位，雙腿屈膝，雙肘屈曲，調(diào)整身體的重心至背部，以背部、肘尖和足部作為支撐點(diǎn)，慢慢抬高腰臀部，堅(jiān)持5～10 s 后還原。調(diào)整呼吸，重復(fù)15 次為一組鍛煉。取俯臥體位，將上肢伸展至雙側(cè)，緩慢上抬頭部、胸部和下肢離開床面，腹部貼于床面，堅(jiān)持5～10 s 后還原。調(diào)整呼吸，重復(fù)15 次為一組鍛煉。每日進(jìn)行2 次康復(fù)訓(xùn)練，每次重復(fù)4～5 組訓(xùn)練。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行淺刺夾脊穴進(jìn)行治療。取穴：病變區(qū)域夾脊穴及大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳穴、秩邊穴、委中穴。針具：東邦牌針灸針，規(guī)格0.35 mm×40 mm。操作方法：對(duì)針具及以上穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，取患者臥位，病變區(qū)域夾脊穴直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度約0.8～1.2寸，大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳穴、秩邊穴、委中穴直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度約1.5～2.0 寸。進(jìn)針后采用平補(bǔ)平瀉手法，直至患者產(chǎn)生酸麻微脹的感覺，給予留針。使用華佗牌電針治療儀，接入電針。選擇疏密波，頻率為1 Hz，電流強(qiáng)度以耐受為度。留針30 min 后退針，治療結(jié)束。每日1 次，連續(xù)治療5 d 后間隔2 d。連續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）比較兩組患者研究前后疼痛水平和下肢障礙程度。疼痛水平采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評(píng)估，下肢障礙程度采用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)肌力分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（MRC）進(jìn)行評(píng)估。2）比較兩組患者研究前后血清疼痛介質(zhì)表達(dá)水平，包括前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）以及一氧化氮（NO），檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購(gòu)自上海化邦生物科技有限公司。3）比較兩組患者治療前后血清炎癥因子表達(dá)水平，包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］腰椎間盤突出癥療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。未愈：癥狀和體征無改善。治療總有效率=（治愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，若符合正態(tài)分布則采用配對(duì)t檢驗(yàn)檢測(cè)組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)，采用成組t檢驗(yàn)檢測(cè)組間數(shù)據(jù)，不符合正態(tài)分布則采用U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，并采用χ2檢驗(yàn)；分級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后疼痛水平和下肢肌力比較 見表2。治療結(jié)束后，兩組患者VAS 評(píng)分相較于治療前明顯降低（P＜0.05），且研究組VAS 評(píng)分相較于對(duì)照組更低（P＜0.05），治療結(jié)束后對(duì)照組和研究組改良MRC 評(píng)分相較于治療前明顯升高（P＜0.05），且研究組改良MRC 評(píng)分相較于對(duì)照組更高（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS和下肢肌力評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS和下肢肌力評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

改良MRC評(píng)分7.11±2.03 11.37±0.64*△6.98±1.94 10.87±0.56*組 別研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分7.13±0.85 1.33±0.35*△7.05±0.83 1.89±0.42*

2.3 兩組治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較 見表3。治療結(jié)束后，兩組患者血清PGE2、5-HT 以及NO 含量相較于治療前均明顯降低（P＜0.05），且研究組血清PGE2、5-HT 以及NO 含量相較于對(duì)照組更低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較（±s）

組 別研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PGE2（ng/mL）449.86±91.15 248.32±41.82*△442.63±85.74 331.29±45.56*5-HT（ng/mL）748.75±98.43 487.60±65.93*△756.16±94.44 624.88±74.21*NO（μmol/L）28.59±3.81 13.94±2.26*△28.48±3.73 20.36±2.87*

2.4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表4。治療結(jié)束后，兩組患者血清IL-6、IL-17、IL-1β 以及TNF-α 含量相較于治療前均明顯降低（P＜0.05），且研究組血清IL-6、IL-17、IL-1β 以及TNF-α 含量相較于對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（ng/L，±s）

組 別研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6 132.84±25.60 78.53±14.34*△135.21±24.88 112.32±16.51*IL-17 637.66±137.35 326.93±78.79*△631.58±145.24 441.21±75.63*IL-1β 0.60±0.14 0.31±0.08*△0.58±0.12 0.37±0.10*TNF-α 725.96±188.07 389.03±95.35*△741.53±172.38 603.42±114.28*

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痹”等范疇。《諸病源候論》中論述到腰背痛者十候，病機(jī)在于正虛邪實(shí)，正虛一般指腎虛，邪實(shí)則指的是風(fēng)寒濕三邪以及外傷導(dǎo)致的氣滯血瘀等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，年齡增大、慢性勞損導(dǎo)致患者正氣不足、臟腑虛弱，無以抵御風(fēng)寒濕等外邪侵襲經(jīng)絡(luò)、阻滯氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)痹阻導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，寒性收引，濕邪黏滯，腰腿失于濡養(yǎng)，故見疼痛、酸麻之癥［7-9］。腰椎間盤突出癥的主要癥狀為腰部疼痛以及可能伴有的下肢放射性疼痛，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛，不榮則痛”［10-11］，因此針對(duì)疼痛病因病機(jī)以及疾病病位在于腰腎的特點(diǎn)，本次研究在治療中選擇腰夾脊穴以及鄰近穴位，結(jié)合督脈以及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的功效，發(fā)揮調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)筋脈的治療目的。

夾脊穴的論述最早來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指的是脊柱兩旁的穴位?！端貑枴た姶陶摗分杏涊d“邪客于足太陽(yáng)絡(luò)，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之項(xiàng)始數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛，刺之旁痏，立已”，指出了針刺夾脊穴對(duì)于脊椎背痛之癥的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺夾脊穴治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理主要與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，夾脊穴與督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)聯(lián)系密切，夾脊穴位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，針刺夾脊穴可調(diào)節(jié)兩經(jīng)經(jīng)氣，依靠其共同通路，使氣血流通、陰陽(yáng)調(diào)和，貫通多經(jīng)氣血，是氣至病所、散結(jié)消腫，從而緩解疼痛［12-14］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于夾脊穴的治療機(jī)理的研究［15］認(rèn)為，夾脊穴與神經(jīng)根距離最近，針刺夾脊穴可直接刺激相應(yīng)腰椎節(jié)段的腰脊神經(jīng)以及周圍血管，促進(jìn)炎性滲出物吸收，從而改善局部微循環(huán)，另一方面針刺夾脊穴可促進(jìn)局部肌纖維推動(dòng)髓核回納，從而改善神經(jīng)被壓迫狀態(tài)，進(jìn)而緩解腰椎間盤突出癥的臨床療效［16］。而本次研究中采取淺刺夾脊穴治療的原因是，腰椎間盤突出癥患者急性期內(nèi)疼痛感較重，局部淺刺夾脊穴相對(duì)來說針感較輕，在不加重患者疼痛的前提下有助于促進(jìn)肌肉松弛，有利于膨出的髓核回納［17］；此外，淺刺可提高患者痛閾，進(jìn)一步緩解患者疼痛感。

本次研究結(jié)果表明，研究組治療總有效率相較于對(duì)照組顯著更高，說明淺刺夾脊穴治療急性腰椎間盤突出癥的臨床療效較好。治療結(jié)束后研究組VAS 評(píng)分相較于對(duì)照組更低，研究組改良MRC 評(píng)分相較于對(duì)照組更高，說明淺刺夾脊穴治療急性腰椎間盤突出癥有助于減輕患者腰腿疼痛并改善下肢肌力。神經(jīng)根受到壓迫后水腫狀態(tài)可導(dǎo)致腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)痛感，而疼痛程度與疼痛介質(zhì)表達(dá)水平有關(guān)。PGE2 由環(huán)氧合酶2 在酶作用下催化花生四烯酸后產(chǎn)生，可通過大腦皮層傳遞痛感進(jìn)入中樞，產(chǎn)生痛感［18］；5-HT 可通過作用于外周傷害性感受器將痛覺信號(hào)傳入神經(jīng)中樞［19］；NO 是一類通過中樞和外周調(diào)節(jié)痛覺的致痛因子，治療結(jié)束后研究組血清PGE2、5-HT 以及NO 含量相較于對(duì)照組更低，說明淺刺夾脊穴可通過減少疼痛介質(zhì)的表達(dá)從而緩解疼痛。此外，血清炎癥因子作用下的炎癥反應(yīng)也是腰椎間盤突出癥患者疼痛的途徑之一。IL-17 作為T 淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)因子，可通過刺激前炎性細(xì)胞因子釋放進(jìn)一步放大炎癥級(jí)聯(lián)效應(yīng)，并促進(jìn)IL-6 的表達(dá)，而IL-6 可通過調(diào)節(jié)組織膠原以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白多糖代謝以加速腰椎間盤的退化進(jìn)程。IL-1β 則可加重毛細(xì)血管通透性，進(jìn)一步加重炎癥因子的浸潤(rùn)［20-21］。治療結(jié)束后研究組血清IL-6、IL-17、IL-1β 以及TNF-α 含量相較于對(duì)照組更低，說明淺刺夾脊穴有助于緩解局部炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子的表達(dá)。

綜上所述，淺刺夾脊穴治療急性腰椎間盤突出癥的臨床療效較好，有助于減輕患者疼痛，改善下肢肌力，其機(jī)制可能與降低血清疼痛介質(zhì)以及炎癥因子的表達(dá)有關(guān)。